Komnata pátá – ANTIDIABETIKA
Pracoviště: Diabetologická ordinace, Krnov
Vloženo: 12. 5. 2017
Metformin
Metformin je základním kamenem léčby diabetu 2. typu. Je to především lék snižující hladinu cukru v krvi, nicméně jeho příznivý dopad na lidský organizmus zde nekončí. Mezi jeho účinky patří především zvyšování citlivosti na inzulin, čímž „odlehčuje“ a šetří přepracovanou a málo výkonnou slinivku a prokazatelně tak zpomaluje zhoršování diabetu 2. typu. Metformin dále snižuje množství glukózy vytvářené v játrech během noci a pomáhá glukóze vstupovat do buněk svalů. Mírně snižuje chuť k jídlu (anorektický efekt) a jeho užívání nevede k nárůstu hmotnosti. Hypoglykémie (příliš nízké hladiny cukru v krvi) se při používání metforminu téměř nevyskytují. Když sečteme všechny výhody tohoto perorálního antidiabetika (příznivý kardiovaskulární efekt, neutrální vliv na hmotnost, cenu, ochranné působení proti vzniku zhoubných nemocí, které se zkoumá v posledních letech), je zřejmé, proč zůstává metformin nenahraditelným lékem pro většinu pacientů s diabetem 2. typu. Pokud k tomu není důvod, nevysazuje se proto metformin ani při nutnosti zahájit léčbu inzulinem.
klady: nízká cena, nezpůsobuje hypoglykémie, nemá vliv na nárůst hmotnosti
zápory: asi 5 % lidí jej netoleruje (průjem, zažívací potíže), nelze jej užívat při závažnějším poškození ledvin či při riziku hypoxie (špatného okysličení tkání např. závažné onemocnění plic a srdce)
Deriváty sulfonylurey a glinidy
Léky z této skupiny stimulují beta buňky slinivky břišní ke zvýšené produkci inzulinu (patří tedy mezi sekretagoga inzulinu s příznivým vlivem zejména na glykémii po jídle). Ve srovnání s ostatními skupinami perorálních diabetik mluví pro deriváty sulfonylurey zejména nízká cena a letité zkušenosti s jejich podáváním. Zejména glibenklamid, který je naštěstí v našich zemích již na ústupu, může často vyvolat zejména u starších pacientů těžké život ohrožující hypoglykemické stavy. Modernější zástupci této skupiny (glimepirid, gliklazid) jsou v tomto ohledu bezpečnější, výskyt hypoglykemických příhod je však i v jejich případě ve srovnání s metforminem či gliptiny několikanásobně vyšší. Krátce a intenzivně působící sekretagoga se označují jako glinidy (jejich představitelem na našem trhu je repaglinid).
klady: nízká cena
zápory: častější hypoglykémie, mírný nárůst hmotnosti během let
Glitazony
Glitazony jsou skupinou perorálních antidiabetik patřících podobně jako metformin mezi inzulinové senzitizéry (tzn. léky zvyšují citlivost na inzulin). U nás se v současnosti používá pouze pioglitazon. Účinek glitazonů je patrný zejména na snížení hodnot glykémie nalačno, v největší míře pak u osob s výraznou inzulinovou rezistencí (obvykle značně obézních). Podobně jako v případě metforminu, nepředstavuje podávání glitazonů zvýšené riziko vzniku hypoglykémie, pokud se neužívají v kombinaci se deriváty sulfonylurey či inzulinem. Při užívání společně s inzulinem podstatně snižují jeho celkovou denní dávku potřebnou k dosažení dobrých glykémií. Mezi nežádoucí účinky pioglitazonu patří zejména zvýšené riziko otoků a mírného nárůstu hmotnosti (v řádu několika kg) pramenící v zadržování (retenci) tekutin.
klady: spolehlivý a účinek, zejména u lidí s výraznou inzulinovou rezistencí, nedělá hypoglykémie
zápory: otoky, nelze užívat u osob se srdečním selháním nebo anginou pectoris, mírný nárůst hmotnosti
Inkretinová léčba
Léky založené na inkretinech, tedy agonisté glukagon-like peptidu 1 (GLP-1) a inhibitory enzymu dipeptidylpeptidázy IV (DPP4) gliptiny jsou v současnosti nejmodernější léčbou diabetu 2. typu. Inkretiny jsou látky hormonální povahy, které se vytvářejí ve stěně trávicího ústrojí po požití jídla. Mají regulační účinek na činnost slinivky břišní. Zesilují tvorbu a vylučování inzulinu a tím redukují následný vzestup hladiny krevního cukru. Kromě toho zpomalují vyprazdňování žaludku, ovlivňují zpracování glukózy v tkáních a centrum sytosti v mozku. Nejúčinnějším typem inkretinu je GLP-1 (glukagon-like peptid 1; peptid podobný glukagonu). Právě ten se u osob s diabetem 2. typu vylučuje ve sníženém množství, reakce slinivky na jeho působení je ovšem zachována. Důležitou skutečností je to, že efekt inkretinů na sekreci inzulinu je závislý na hladině krevního cukru. To znamená, že působí pouze při zvýšených hladinách krevního cukru, kdežto při normální nebo snížené glykémii již neúčinkují.
Působení GLP-1 v těle je velmi krátké (pouze několik minut), protože je okamžitě rozkládán enzymem DPP-4. Změnou molekuly GLP-1 však lze dosáhnout výrazného prodloužení jeho účinku. Tyto léky se označují jako agonisté GLP 1. V praxi se používá exenatid a liraglutid. Agonisté GLP-1 mají všechny účinky lidského GLP-1, ale vzhledem k výrazně vyšším (farmakologickým) hladinám tohoto hormonu po jejich podání, je jejich působení silnější. Významně snižují glykémii, vedou k redukci tělesné hmotnosti a dokonce i krevního tlaku. Aplikují se podkožně pomocí předplněných per, v jedné (liraglutid) nebo ve dvou denních dávkách (exenatid). Výhodné je i jejich podávání v kombinaci s inzulinem.
klady: redukce hmotnosti, nezpůsobují hypoglykémie
zápory: injekční podání, vyšší cena, přechodné zažívací potíže při zahájení léčby
Inhibitory DPP-4 (gliptiny). Tyto léky, mezi které patří sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin a linagliptin, blokují již zmiňovaný enzym DPP-4. Po jejich podání dochází u osob s diabetem 2. typu k nárůstu hladiny i účinku GLP-1. Léky z této skupiny rovněž spolehlivě snižují hladinu krevního cukru s minimálním rizikem hypoglykémií, jejich účinek je však ve srovnání s agonisty GLP-1 o něco mírnější. Gliptiny bývají podávány v tabletách, jednou nebo dvakrát denně a mohou se podobně jako agonisté GLP-1 kombinovat s ostatními perorálními antidiabetiky, případně s inzulinem.
klady: nezpůsobují hypoglykémie, nevedou k nárůstu hmotnosti
zápory: vyšší cena
*kombinace s metforminem
**v ČR se používá jen zřídka
Obrázek: přehled nejdůležitějších skupin antidiabetik
