Komnata třetí – INZULÍN

Téměř stoletý inzulín je u pacientů s poruchou metabolismu cukru stále nejúčinnějším prostředkem k dosažení krátkodobé i dlouhodobé kontroly diabetu. I když jeho aplikace rozhodně není pro Vás, pacienty s cukrovkou, nijak zvlášť příjemným zážitkem, jak mi jistě dáte za pravdu, nedá se v 21. století mluvit ani o žádném utrpení. Přínos léčby inzulínem pro zdraví pacientů naopak vysoce převažuje všechny případné překážky.

Inzulín je hormon (bílkovina), který se vytváří v beta-buňkách tzv. Langerhansových ostrůvků slinivky břišní - pankreatu. Hlavní funkcí inzulínu v lidském těle je snižování hladiny glukózy v krvi (glykemie). Inzulín má funkci jakéhosi "klíče", který glukóze umožňuje vstoupit do buněk. Úplné nebo částečné chybění inzulínu je hlavní příčinou vzniku diabetu. Jeho podávání se využívá k léčbě obou základních typů cukrovky (diabetu 1. typu i 2. typu). Vzhledem k tomu, že se inzulín při podání ústy (perorálně) v zažívacím ústrojí rozkládá, nelze jej užívat ve formě tablet, ale pouze injekčně (pomocí inzulínového pera nebo inzulínové pumpy).

STRUČNÁ HISTORIE INZULÍNU

            Objevitelem inzulínu jen kanadský lékař Frederick Banting. Svoje výzkumy zahájil v roce 1921 s pomocí svého asistenta, studenta medicíny Charlese Besta. Z hovězího pankreatu se jim podařilo extrahovat účinný inzulín, který zpočátku označovali pojmem isletin – podle Langerhansových ostrůvků pankreatu, kde se vytváří (z angl. isle – ostrov). Tento extrakt úspěšně otestovali na psech, kterým byl předtím uměle vyvolán diabetes. K týmu se později přidal biochemik J. B. Collip, který se zasloužil zejména o purifikaci (očištění) inzulínu, takže jej bylo možno podávat i lidem.

Prvním úspěšně léčeným pacientem byl počátkem roku 1922 tehdy čtrnáctiletý Leonard Thompson. V témže roce nabídla společnost Eli Lilly v Indianě pokračovat ve zvyšování čistoty extraktu a zahájení jeho výroby. Posléze dostal inzulín k použití věhlasný bostonský diabetolog E. P. Joslin a začala tak vítězná cesta inzulínu světem. U nás se začal vyrábět poměrně brzy, již v roce 1926. Přesnou strukturu inzulínu objasnil v roce 1955 britský molekulární biolog Frederick Sanger, který zjistil, že inzulín je bílkovinový hormon, který tvoří řetězec A složený z 21 aminokyselin a řetězec B složený z 30 aminokyselin. Do osmdesátých let 20. století byly všechny typy inzulínu připravovány izolací z hovězích nebo vepřových slinivek. Dnes se již inzulín vyrábí metodami genového inženýrství. Při tomto postupu je genetická informace pro tvorbu lidského inzulínu vložena do buněk jednoduchých mikroorganismů (například kvasinek), které následně vytvářejí inzulín zcela identický s lidským inzulínem. Tyto inzulíny se nazývají rekombinantní - biosyntetické, nebo též poněkud nepřesně „humánní - lidské“.  Od 90. let se kromě humánního inzulínu používají tzv. analoga inzulínu, což jsou krátkodobé nebo dlouhodobé inzulíny upravené tak, aby byly jejich vlastnosti pro člověka s diabetem výhodnější (např. rovnoměrnější, rychlejší či naopak pomalejší vstřebávání).

KDO POTŘEBUJE INZULÍN?

Diabetes 1. typu

U diabetu 1. typu je léčba inzulínem nutná vždy, neboť slinivka pacienta neprodukuje žádný inzulín. V tomto případě je inzulín život zachraňujícím lékem.

Diabetes 2. typu

U diabetu 2. typu je pokles schopnosti slinivky tvořit inzulín mnohem pomalejší, než v případě diabetu 1. typu. Nesmíme ovšem zapomínat na to, že diabetes 2. typu je progresivním, postupně se zhoršujícím onemocněním. Zpočátku sice ke kontrole glykémie postačuje dieta, změny životního a tablety (perorální antidiabetika), pokud se ale nedaří dosáhnout dobré kompenzace diabetu, je nezbytné i u pacientů s diabetem 2. typu zahájit léčbu inzulínem. Může se tak stát v různém časovém horizontu - u někoho rychleji, u někoho pomaleji - rychlost zhoršování funkce slinivky nelze předem odhadnout. V mnoha případech je tedy i u diabetu 2. typu léčba inzulínem jediným účinným prostředkem k dosažení žádoucí kompenzace a k oddálení komplikací.

Přehled situací kdy je potřebná léčba inzulínem

- diabetes mellitus 1. typu
- neuspokojivá kompenzace diabetu 2. typu při léčbě perorálními antidiabetiky (PAD)
- alergie na PAD
- akutní stres (operace, úraz, infekce)
- těhotenství pacientky s diabetem
- výrazné obtíže související s dekompenzací cukrovky (hubnutí, dehydratace)

Nejčastější OBAVY PACIENTů z léčby inzulínem

Aplikace inzulínu je bolestivá
Aplikace inzulínu se dnes prakticky výhradně provádí pomocí aplikátorů inzulínu – inzulínových per. Ty jsou opatřeny jehličkami, které jsou krátké (obvykle jen 5-8 mm), tenké a jejich povrch zajišťuje jemný a prakticky bezbolestný vpich.

Budu zapomínat na píchání 
V případě, že Vám lékař doporučil aplikaci dlouhodobého inzulínu před spaním, spojte si užití inzulínu  např. s čištěním zubů – položte si inzulínové pero vedle zubního kartáčku). Ultrakrátce působící analoga inzulínu umožňují aplikaci bezprostředně před jídlem.

Léčba inzulínem znamená mé selhání
Většina osob s diabetem 2. typu, přestože dodržují režimová opatření, dospěje během svého života k momentu, kdy bude potřebovat léčbu inzulínem. To však neznamená, že k tomu nutně došlo vaší vinou, nebo vašim osobním selháním.

Mám obavy z nežádoucích účinků inzulínu
Udržování hladin vašeho krevního cukru co nejblíže normálním hodnotám může podstatně snížit riziko vzniku a zhoršování diabetických komplikací. Pokud se inzulín užívá v souladu s lékařským doporučením, jedná se o zcela bezpečný a maximálně efektivní způsob léčby diabetu. 

Po inzulínu se přibírá
Je pravdou, že u řady pacientů dochází po zahájení léčby inzulínem k nárůstu hmotnosti, zejména v důsledku snížení krevního cukru a vymizení vylučování glukózy do moči. Pokud vás tento problém znepokojuje, promluvte o něm se svým lékařem, případně si domluvte schůzku s dietním poradcem a určitě naleznete způsob jak jej vyřešit.

Inzulín je příliš drahý
Ano, léčba inzulínem není levná a v mnoha krajinách je stále pro řadu pacientů, kteří by inzulín potřebovali, nedostupná. V České republice je ale léčba inzulínem z velké části nebo úplně hrazena z prostředků zdravotního pojištění a je tudíž k dispozici pro všechny, kdo ji potřebují.

Nebudu vědět kdy a kolik inzulínu si mám aplikovat
Ujistěte se, že Vám lékař dal srozumitelné písemné instrukce o tom, kdy jak a kolik inzulínu si máte doma aplikovat. V případě, že si nejste 100% jistí o správném postupu při aplikaci inzulínu, neváhejte kontaktovat svého lékaře. Ptejte se, dokud neporozumíte všemu ohledně aplikace inzulínu. Není ostudou nevědět ale nechtít vědět !!!

Nevěřím, že skutečně potřebuji léčbu inzulínem
Obvykle se stává, že pacient ve chvíli, kdy mu je nabídnuta léčba inzulínem hledá jiné alternativy a pochybuje o skutečné nutnosti tohoto způsobu terapie. Promluvte si znovu se svým lékařem o tom, proč je pro vás inzulín potřebný a co máte očekávat od zahájení jeho užívání.

Budu se muset vzdát svých aktivit a zájmů
V naprosté většině případů může pacient pokračovat ve všech aktivitách, které provozoval před zahájením léčby inzulínem. Bude ovšem nezbytné častější monitorování hladiny krevního cukru pomocí glukometru a větší důslednost při stravování. Promluvte se svým lékařem o možnostech, jak přizpůsobit váš léčebný režim s vašim zaměstnáním a aktivitami. 

Bude se cítit trapně, že si „píchám“
Nepříjemné pocity provázející píchání inzulínu již nejsou v době používání inzulínových per tak časté. Na rozdíl od nepraktických stříkaček a lahviček s inzulínem používaných v minulosti lze inzulínové pero nosit bez obav a diskrétně v kapse či kabelce a jeho použití na veřejnosti či v práci rozhodně nebudí rozruch či pohoršení. Aplikace inzulínu perem je snadná a nezabere obvykle více než 30 sekund.

BAZÁLNÍ DÁVKA 
Bazální dávka inzulínu slouží ke kontrole hladiny glykémie během noci a v období mezi jídly. Nejčastěji se bazální dávka aplikuje 1x denně večer nebo ráno, záleží od typu inzulínu. U diabetu 2. typu lze s výhodou kombinovat podání bazální dávky inzulínu s perorálními antidiabetiky. 

BOLUSOVÁ DÁVKA
Slouží ke kontrole vzestupu glykémie po požití potravy. Kombinace bolusové a bazální dávky se označuje jako intenzifikovaná inzulínová léčba (režim bazál-bolus). Bolusová dávka se při použití humánního inzulínu aplikuje 20-30 minut před jídlem, v případě analog těsně před jídlem.

HUMÁNNÍ INZULÍN
Humánní (lidský, HM) inzulín je zcela totožný s inzulínem produkovaným lidským pankreatem. V současné době se vyrábí biosynteticky pomocí přenosu genu pro inzulín do buňky baktérie Saccharomyces cerevisiae nebo Escherichia coli (tzv. technologie s použitím rekombinantní DNA).

NPH INZULÍN
NPH inzulín (Neutral Protamin Hagedorn) patří mezi humánní inzulíny s prodlouženou dobou účinku. Prodloužení jejich účinku je dosaženo kombinací neutrálního inzulínu se zásaditou bílkovinou protaminsulfátem a malým množstvím zinku. Používá se buď samostatně, nebo jako součást premixovaných inzulínů. Depotní NPH inzulíny jsou na rozdíl od čirých krátkodobých inzulínů zakalené (mléčné) a určené pouze pro podkožní (subkutánní) aplikaci. Nelze je aplikovat nitrožilně.

ANALOGA INZULÍNU
Analoga inzulínu jsou moderní inzulíny vyrobené úpravou a pozměněním molekuly humánního inzulínu za účelem zlepšení jejich vlastností. Dělí se na krátká (ultrakrátká) analoga, která se aplikují před jídlem a dlouhodobá analoga, která lze aplikovat jednou denně. Analoga se používají samostatně, v kombinaci, nebo jako směsi (premixované inzulíny).