Poučení z intenzívní péče

Rozhovor s Prof. MUDr. Zdeňkem Rušavým, PhD.

Kongres ambulantní diabetologie letos v Poděbradech otvírala slavnostní přednáška pana profesora Zdeňka Rušavého z Diabetologického centra 1. interní kliniky LF UK a FN v Plzni. Tématem bylo „Poučení z intenzívní péče“ a přednáška se postupně věnovala diagnostickým omylům, sepsi a diabetické ketoacidóze.

Pane profesore, většina diabetologů pracuje v ambulanci a kontakt s intenzivní péčí má hlavně formou propouštěcích zpráv pacientů, kteří měli nějaké závažné onemocnění. Které stavy mají podle Vás největší dopad na další strategii léčby diabetu?

Nepochybně jsou to prodělané těžké infekce, operace a ketoacidózy, které zhoršují inzulínovou rezistenci i několik týdnů po propuštění. Někdy musíme toto období překlenout inzulínem, který přidávám k zavedené léčbě. Ale pacienta musíme kontrolovat často, protože až rezistence odezní, může dojít k hypoglykémii. Podobný problém máme při intermitentní léčbě větší dávkou kortikoidů (hematologická onemocnění).

Náročné jsou stavy po kardiochirurgických operacích, kde se může krátce po operaci podílet nejen inzulínová rezistence, ale i demence.

Pozornost vyžadují i stavy po dlouhém těžkém stonání spojeném s katabolismem a anorexií. Abychom dosáhli anabolického stavu, uvolníme dietu a stav zvládneme hyperglykémii inzulínem, který má anabolické účinky.

Autoimunitní onemocnění s dlouhodobou léčbou kortikoidy většinou kompenzujeme inzulínem, ale někdy se podaří i léčba GLP-1 analogy. Záleží na hmotnosti pacienta, zda si může dovolit hubnout.

Je velice důležité sledovat hladinu kreatininu v séru, zvláště když vím o renální insuficienci. V průběhu léčby může dojít ke zhoršení a při léčbě sulfonylureou nebo inzulínem ke vzniku těžké hypoglykémie při sníženém odbouráván inzulínu.

Vidíte s nástupem moderních antidiabetik méně pacientů s těžkou hypoglykémií?

Mám pocit, že výskyt hypoglykémií s nutností hospitalizace je nižší. Příčin může být více. V první řadě je méně pacientů léčeno sulfonylureou a stále více osob je léčeno moderními analogy inzulínu s významně nižším výskytem hypoglykémií. Další příčinou může být vyšší informovanost lékařů o riziku hypoglykémie i o hlavních rizicích (staří pacienti a pacienti s renální insuficiencí). Moderní antidiabetika jsou stále více využívána. Nejčastěji gliptiny, vzhledem k nižší ceně, jednoduchosti aplikace a minimálním vedlejším účinkům. Ale stále máme velký prostor pro léčbu GLP-1 analogy a glifloziny. Jsou bezpečné stran hypoglykémie, nevedou ke zvýšení hmotnosti a mají přídatný účinek na snížení celkové i kardiovaskulární mortality u osob ve vysokém riziku. Glifloziny jsou po mnoha letech první léková skupina, která zpomaluje progresi renální insuficience.

Pokud jde naopak o ketoacidózy, zmínil jste v přednášce normoglykemické ketoacidózy při léčbě glifloziny. Glifloziny však demonstrovaly i řadu zdravotních benefitů. Vidíte tedy tyto léky spíš jako rizikové nebo spíš jako přínosné? A jak je to s glifloziny a diabetem 1. typu?

Glifloziny jsou vynikající léky. Při léčbě klesá glykémie bez rizika hypoglykémie, mírně klesá hmotnost, ale hlavně tyto léky snižují kardiovaskulární mortalitu a rychlost progrese renální insuficience. Jsou výhodné u  diabetiků se selháváním levé komory srdeční. Glifloziny by měl  používat zkušený diabetolog nebo internista a informovat pacienta o vedlejších účincích. Může dojít k dehydrataci pacienta, k symptomatickému poklesu krevního tlaku při zahájení léčby, ale i ke vzniku ketoacidózy s glykémií okolo 10 mmol/l. Při této komplikaci ketolátky měřené diagnostickým proužkem v moči jsou normální nebo nízké, a proto je nutné měřit beta-OH-butyrát v krvi speciálním glukometrem s analýzou ketolátek. Výskyt této velmi závažné komplikace se pohybuje okolo 5 -10 promile u osob s diabetem 2. typu, ale u osob s diabetem 1. typu je výskyt ketoacidózy 10 x vyšší. U těchto osob je monitorace ketolátek v krvi při vzniku symptomů nutná.

Vztah mezi ambulantním diabetologem a intenzívní péčí může být i obrácený – občas se do ambulance dostaví pacient s diabetem a kontrola skončí akutním odesláním k hospitalizaci z úplně jiného důvodu. Jak má ambulantní lékař zůstat „ve střehu“, aby nepropásl akutní stav?

Diabetologie je stále součástí interního lékařství, neléčíme pouze glykémii, LDL cholesterol, krevní tlak a hmotnost. Často léčíme polymorbidní, staré osoby s kardiovaskulárním a renálním onemocněním. Musíme se vždy pokusit zhodnotit celkový stav, abychom nepropásli počínající kardiální slabost, postupující renální insuficienci, celiakii, revmatoidní artritidu, megaloblastovou anemii, thyreopatie a celou řadu dalších interních nemocí. Měli bychom mít informace o kompletní medikamentózní léčbě, kterou pacient užívá i od jiných specialistů. Pokud léky neznáme, měli bychom si přečíst jejich SPC vzhledem k možným interakcím a interferencím s naší léčbou. Je také velmi důležité sledovat počet léků, které pacient užívá. Pokud je jich velký počet, klesá motivace pacienta a stoupá riziko interakcí. V tom případě volím léky maximálně důležité s ohledem na onemocnění pacienta.

Na počátku přednášky jste mluvil o tom, že v medicíně existuje „šestý smysl“. Někdo má možná šestý smysl jako zvláštní dar, ale takových lidí je málo a ještě méně jich vystuduje medicínu. Jak to máme udělat my obyčejní lidé, abychom v sobě šestý smysl našli nebo jej nezničili?

Domnívám se, že „šestý smysl“ získá praxí každý internista, který pracuje v celé šíři oboru. Jako příklad bych uvedl velmi moderní chorobu - sarkopénii (atrofii svaloviny + svalovou slabost). Již při příchodu do ordinace vidíme, jak pacient chodí, jak si sedá a vstává ze židle, jakou silou nám podá ruku a nemusíme mít výsledky bioimpedance, dynamometrie a dalších testů. V přednášce jsem zmiňoval „šestý smysl při podezření na sepsi“. Člověk má infekci, nižší krevní tlak, je dušný (tachypnoický), lehce zmatený nebo má náhlý vzestup kreatininu a pokles trombocytů. Pokud na sepsi lékař pomyslí, možná mu zachrání život

Nedávno jsem po telefonu konzultovala pacientku, která žije v Domově pro seniory. Důvodem konzultace byla glykémie kolem 18 mmol/l. Pacientce jsem upravila dávku inzulínu, ale naléhala jsem na sestru, aby paní prezentovala jejich lékaři a zajistila co nejdříve vyšetření moči. Následujícího dne byla pacientka odeslána k hospitalizaci pro uroinfekci a na nemocničním příjmu již měla poruchu vědomí. Vše dopadlo dobře, příhoda však svědčí o tom, že hranice mezi infekcí a sepsí může být velmi tenká. Kterých chyb bychom se měli nejvíce varovat, pokud mámě před sebou pacienta s rizikem sepse?

U starých osob bývá symptomatologie řady chorob minimální a často poněkud jiná než u mladších jedinců. Tento případ ukazuje, že máte ten „šestý smysl“. Pacientka měla urosepsi a její hlavní symptomatologie byl nezvyklý nárůst glykémie a zmatenost. Hlavním rizikem úmrtí podobných pacientů je nesprávná diagnóza (např. zhoršení demence), podcenění závažnosti infekce ( např. pacient klidně leží na lůžku, nepije, má středně zvýšenou teplotu a roste mu kreatinin). Pokud podcením infekci nebo nestanovým diagnózu, prodlouží se doba  přijetí do nemocnice, což má zásadní vliv na mortalitu.

Na závěr bych Vám ráda položila otázku týkající se diabetu 2. typu. V některých zemích se snižuje věk, kdy diabetes 2. typu manifestuje, mladší pacienti mají horší kompenzaci a někdy bývá tento diabetes označován za „agresívnější variantu“. Setkáváte se na JIP nebo v ambulanci s mladými pacienty, jejichž diabetes je i přes všechny možnosti léčby obtížně řešitelný?

Diabetiky 2. typu ve věku 15 – 18 let u nás prakticky nevidíme (jedná se o jednotlivce), ale v řadě zemí jejich výskyt významně stoupá (např. v Kanadě a Německu). Prognóza  pacientů je významně horší než u diabetiků 1. typu vzhledem k přítomnému metabolickému syndromu.

Pane profesore, děkuji, že jste si našel čas na rozhovor pro portál cukrovka.cz a přeji Vám hodně elánu do Vaší práce klinické i pedagogické.

                                                                       Rozhovor vedla MUDr. Barbora Doležalová