6.1.2.5 Glifloziny

Glifloziny jsou selektivní inhibitory transportéru pro sodík a glukózu 2 (sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2). Blokují reabsorpci glukózy v ledvinách a navozují glykosurii. U zdravého člověka ledviny denně profiltrují a reabsorbují asi 180 g glukózy. Přibližně 90 % reabsorpce probíhá v proximálním tubulu pomocí SGLT2 a zbylých 10 % glukózy se reabsorbuje v distálním tubulu pomocí SGLT1 (SGLT1 se navíc uplatňuje při vstřebávání glukózy ve střevě). Oba zmíněné transportéry pracují na principu kotransportu sodíku a glukózy z moči do buňky, na který navazuje glukózový transportér typu GLUT2 (glucose transporter 2), který zabezpečuje návrat glukózy do krevního oběhu. Sodík, který se dostal do buněk společně s glukózou, je aktivně směňován za draslík pomocí Na⁺/K⁺ ATPázy. Pokud glykémie stoupne nad tzv. glykemický práh a množství glukózy v glomerulárním filtrátu překročí maximální tubulární reabsorpční kapacitu (TmG), objevuje se glykosurie. Diabetici mají jako známku maladaptace na trvalou hyperglykémii paradoxně vyšší glykemický práh (tj. glykosurie se začíná objevovat až při vyšší glykémii), zvýšenou expresi SGLT2 a vyšší maximální kapacitu pro reabsorpci glukózy v ledvinách. Glykosurie u nich obecně nepředstavuje zvýšené riziko. Pro bezpečnost dlouhodobé glykosurie svědčí skutečnost, že existuje geneticky podmíněné onemocnění, tzv. familiární renální glykosurie, které není spojeno s rizikem rozvoje chronické nedostatečnosti ledvin ani chronické infekce močových cest.

Glifloziny (dapagliflozin, canagliflozin, empagliflozin a ertugliflozin) selektivně blokují SGLT2, snižují glykemický práh a reabsorpční kapacitu pro glukózu. Navozují tak glykosurii a vedou k velmi významnému poklesu glykémie postprandiální i nalačno a k poklesu glykovaného hemoglobinu asi o 15-25 mmol/mol. Účinek gliflozinů není závislý na inzulinu, jejich výhodou je nízké riziko výskytu hypoglykémie (srovnatelné s placebem). Příznivý je také úbytek tělesné hmotnosti a snížení krevního tlaku, které souvisí s glykosurickým a diuretickým efektem těchto léčiv.

Podávání gliflozinů je spojeno s rizikem polyurie a poruch elektrolytové rovnováhy. Nemocným s vyšším rizikem dehydratace (např. léčeným kličkovými diuretiky) nebo s komorbiditami, které mohou být zhoršeny případnou volumovou deplecí, je třeba tato léčiva podávat s náležitou opatrností a zároveň je adekvátně poučit o potřebě dodržování vhodného pitného režimu. Vzhledem k navozené glykosurii je podávání gliflozinů spojeno s vyšším rizikem vzniku infekcí močových cest (zejména u žen) a vulvovaginálních mykóz. Pokud se v průběhu terapie glifloziny objeví komplikovaná infekce močových cest (pyelonefritida, urosepse) je třeba zvážit přerušení podávání gliflozinů až do úpravy stavu.

Glifloziny zvyšují sekreci glukagonu a brání reabsorpci hydrogenuhličitanu v ledvinách, čímž mohou zvýšit riziko rozvoje diabetické ketoacidózy. Terapie dapagliflozinem a canagliflozinem je spojena s vyšším výskytem zlomenin a s rizikem zhoršení funkce ledvin (zejména při současném podávání NSA, diuretik, inhibitorů ACE či antagonistů angiotenzinu II). V některých studiích bylo zaznamenáno vyšší riziko nízkých amputací, které má pravděpodobně souvislost s dehydratací, a proto je vhodné postupovat opatrně u osob s ischemickou chorobou dolních končetin. Zcela ojediněle byl při podávání gliflozinů zaznamenán výskyt nekrotizující fasciitidy perinea (tzv. Fourniérova gangréna).

Hypoglykemický efekt gliflozinů se snižuje při poklesu funkce ledvin, avšak s ohledem na jejich nefroprotektivní účinky popsané níže se hranice, kdy je lze užívat, posouvá ke stále nižším hodnotám CL_cr.

Stejně jako u všech novějších molekul je i u gliflozinů předmětem diskusí bezpečnost jejich dlouhodobého podávání. Dosud ukončené intervenční mortalitní studie s empagliflozinem (EMPA-REG Outcome, EMPEROR-Reduced), canagliflozinem (CANVAS, CANVAS-R, CREDENCE), dapagliflozinem (DECLARE-TIMI 58, DAPA-HF) a ertugliflozinem (VERTIS CV) přinesly výjimečně příznivé výsledky z hlediska jejich kardioprotektivních a nefroprotektivních účinků, které nejsou závislé na hladině HbA_1c.

Glifloziny v nich mírně snižují riziko kardiovaskulárních příhod hodnocených jako kombinovaný kardiovaskulární výsledek (MACE, Major Adverse Cardiovascular Event), který zahrnuje úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatální infarkt myokardu a mozkovou příhodu (MACE 3), příp. další kardiovaskulární ukazatele, jako jsou revaskularizační výkony. Významné snížení MACE 3 bylo doloženo pro empagliflozin a canagliflozin. Empagliflozin redukuje MACE 3 o 14 % a snižuje celkovou mortalitu, vliv na výskyt nefatálních příhod však není významný. Canagliflozin obdobně snižuje MACE 3 o 14 %, tento pokles však není zprostředkován redukcí výskytu nefatálních příhod, zároveň zůstává bez vlivu na celkovou mortalitu. Vliv dapagliflozinu ani ertugliflozinu na MACE nebyl významný.

Všechny glifloziny snižují o více než 30 % riziko srdeční nedostatečnosti s redukovanou ejekční frakcí (HFrEF) nezávisle na výši rizika souvisejícího s aterosklerózou (ASCVD - Atherosclerosis Related Cardiovascular Disease) a nezávisle na přítomnosti srdeční nedostatečnosti v anamnéze, tzn. že jsou účinné i u nemocných v primární prevenci. Významné je zjištění, že glifloziny snižují riziko srdeční nedostatečnosti s HFrEF i u osob bez diabetu a nezávisle na hladině glykovaného hemoglobinu (DAPA-HF a EMPEROR-Reduced). Publikovány již byly i povzbudivé výsledky studií s dapagliflozinem (DELIVER) a empagliflozinem (EMPEROR-Preserved) prokazující účinek těchto léčiv také u pacientů se srdeční nedostatečností se zachovalou ejekční frakcí.

Empagliflozin, canagliflozin a dapagliflozin mají navíc významné renoprotektivní účinky. Redukují rychlost progrese albuminurie (o 25-30 %) a riziko zhoršení funkce ledvin (o více než 40 %). Funkce ledviny se obvykle hodnotí jako složený parametr zahrnující definovaný pokles glomerulární filtrace, potřebu dialýzy či transplantace ledviny a úmrtí z renálních příčin. Vliv ertugliflozinu (VERTIS CV) na renální parametry měl podobný trend, avšak nebyl statisticky významný.

Pro celou skupinu gliflozinů je důležité, že efekt na snížení rizika srdeční nedostatečnosti a nefroprotektivní účinky byly potvrzeny ve studii CREDENCE s canagliflozinem u skupiny diabetiků s onemocněním ledvin ve stadiu CKD3/A3 (tj. s glomerulární filtrací 60-30 ml/min a proteinurií). Nefroprotektivní efekt je zachován i u nediabetických osob léčených dapagliflozinem (DAPA-CKD) či empagliflozinem (EMPA-REG Outcome).

V současné době lze uzavřít, že kardioprotektivní (snížení rizika srdeční nedostatečnosti s redukovanou ejekční frakcí) a renoprotektivní efekty gliflozinů jsou nezávislé na hladině glykovaného hemoglobinu a stupni renální nedostatečnosti a že se uplatňují i u nediabetických osob. Z těchto důvodů se postupně snižuje hranice glomerulární filtrace, kdy je možné glifloziny podávat, a jejich indikace se rozšiřují na nediabetické onemocnění ledvin a léčbu srdeční nedostatečnosti u osob bez diabetu.

Indikací gliflozinů je diabetes mellitus 2. typu, chronická srdeční nedostatečnost s redukovanou ejekční frakcí a chronické onemocnění ledvin.

U diabetu 2. typu se specifickými komorbiditami jsou glifloziny lékem volby a jejich podávání je indikováno nezávisle na hladině glykovaného hemoglobinu. Prakticky to znamená, že gliflozin s prokázaným účinkem na danou komorbiditu se nasazuje zároveň s metforminem (pokud není kontraindikován), tj. léčba se zahajuje přímo dvojkombinací.

a) U osob s vysokým kardiovaskulárním rizikem souvisejícím s aterosklerózou (ASCVD - Atherosclerosis Related Cardiovascular Disease) je indikován empagliflozin nebo canagliflozin. Do ASCVD skupiny se řadí nemocní s již přítomným a klinicky manifestním kardiovaskulárním onemocněním nebo s jeho vysokým rizikem. To je definováno buď věkem nad 55 let a přítomností hypertrofie levé komory srdeční, nebo přítomností stenózy koronárních tepen, karotid a velkých tepen dolních končetin nad 50 % průsvitu.

b) U osob s rizikem srdeční nedostatečnosti, zejména s redukovanou ejekční frakcí (EF < 45 %), může být použit kterýkoli z gliflozinů (empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin či ertugliflozin).

c) U osob s diabetickým onemocněním ledvin je indikován empagliflozin, canagliflozin či dapagliflozin. Diabetické onemocnění ledvin je definováno poklesem renální funkce (CL_cr < 60 ml/min) nebo albuminurií > 30 mg/24 hodin či poměrem albumin/kreatinin (ACR) > 3 mg/mmol. Podmínky pro zahájení léčby se postupně uvolňují. Konkrétní údaje jsem uvedeny u jednotlivých gliflozinů.

Při terapii diabetu 2. typu bez výše uvedených komorbidit se glifloziny používají jako léky druhé volby a přidávají se do kombinace nejčastěji s metforminem v situacích, kdy se předchozí léčbou nepodařilo dosáhnout cílových hodnot glykémií, a kompenzace diabetu tudíž zůstala neuspokojivá. Vzhledem k příznivému vlivu na tělesnou hmotnost jsou lékem volby do kombinace u obézních diabetiků. Mohou tvořit dvojkombinace i trojkombinace prakticky se všemi ostatními antidiabetiky (metforminem, glitazony, gliptiny, analogy GLP-1, deriváty sulfonylurey či s inzulinem). Použít je lze i v monoterapii, obvykle při kontraindikaci metforminu.

Další indikací gliflozinů, konkrétně dapagliflozinu a empagliflozinu, je srdeční nedostatečnost s redukovanou ejekční frakcí u nediabetických osob. Na základě doporučení EBM (Evidence Based Medicine) lze oba zmíněné glifloziny v této indikaci považovat za léčiva první volby. Pro svou finanční nákladnost jsou v podmínkách ČR z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny u pacientů s ejekční frakcí ≤ 40 %, u nichž navzdory optimální léčbě, tj. užívání kombinace inhibitoru ACE (resp. antagonisty angiotenzinu II), ß-blokátoru a antagonisty mineralokortikoidních receptorů, přetrvává symptomatologie srdeční nedostatečnosti třídy II až III dle NYHA.

Konečně zatím poslední indikací gliflozinů je chronické onemocnění ledvin u osob bez diabetu (dapagliflozin).

Praktické poznámky k léčbě glifloziny:

- Kontrolovat, že nemocný je klinicky stabilní a dobře hydratovaný.

- Zvážit snížení dávky diuretik/antihypertenziv a přizpůsobit dávky inzulinu.

- Upozornit pacienta na potřebu dodržovat pitný režim, na přítomnost glukózy v moči a na polyurii.

- Zdůraznit důležitost osobní hygieny (mykotické infekce).

- Při každé návštěvě kontrolovat známky ischémie dolních končetin a při pozitivitě podávání gliflozinů ukončit.

- Přerušit podávání gliflozinů, pokud nemocný není schopen přijímat potravu a pít (např. při akutním infekčním onemocnění).

- Přerušit podávání gliflozinů 48 hodin před operačním výkonem, RTG, CT a MR vyšetřením s kontrastem.

dapagliflozinum

A10BK01                                   
   Charakteristika: PAD ze skupiny gliflozinů; snižuje glykémii postprandiální i nalačno; u pacientů se srdeční nedostatečností snižuje intravaskulární objem, a to cestou osmotické diurézy a natriurézy, čímž snižuje jak srdeční preload (předtížení), tak srdeční afterload (dotížení), a zlepšuje tak funkci levé komory; po perorálním podání se vstřebává přibližně 80 % dávky; biotransformuje se v játrech transferázou UGT na neúčinné glukuronidy; vylučuje se ve formě glukuronidů převážně močí (75 %), částečně též žlučí (21 %); účinek dosahuje maxima za 2-3 hodiny po podání a přetrvává 24 hodin.
   Indikace: Diabetes mellitus 2. typu; používá se v kombinaci s metforminem, pioglitazonem, gliptiny, analogy GLP-1, deriváty sulfonylurey či s inzulinem, resp. v monoterapii (při kontraindikaci nebo intoleranci metforminu). Chronická srdeční nedostatečnost s redukovanou ejekční frakcí (v kombinaci s dalšími léčivy). Chronické onemocnění ledvin (v kombinaci s dalšími léčivy).
   Kontraindikace: přecitlivělost na dapagliflozin, těžká porucha funkce ledvin (CL_cr pod 25 ml/min před zahájením terapie), podání dětem mladším 10 let, gravidita, laktace; opatrnosti je třeba u volumové deplece či stavů zvyšujících riziko jejího vzniku (např. gastrointestinální onemocnění), u stavů, které mohou být zhoršeny volumovou deplecí, resp. jí vyvolanou hypotenzí (např. stavy po cévní mozkové příhodě), u stavů spojených se zvýšeným rizikem rozvoje diabetické ketoacidózy (nízká rezerva funkce B-buněk, malnutrice, závažná dehydratace, akutní onemocnění, chirurgický zákrok, nadměrná konzumace alkoholu) a u těžké poruchy funkce jater.
   Nežádoucí účinky: méně často vulvovaginální kandidóza, balanitida, infekce močových cest, dysurie, polyurie, dyslipidémie, zvýšení hematokritu, alergické kožní reakce; vzácně zácpa, pocit žízně, sucho v ústech, volumová deplece, dehydratace, hypotenze, ortostatická hypotenze, závratě, nykturie, zvýšení plazmatické hladiny kreatininu a kyseliny močové; velmi vzácně Fourniérova gangréna, angioedém, diabetická ketoacidóza; dapagliflozin nevede k hypoglykémii, zvyšuje však riziko jejího vzniku, pokud je podáván v kombinaci s deriváty sulfonylurey nebo inzulinem.
   Lékové interakce: zvyšuje účinek a výskyt NÚ (poruchy elektrolytové rovnováhy, dehydratace, hypotenze) furosemidu, hydrochlorothiazidu a patrně i dalších diuretik.
   Dávkování: diabetes 2. typu: dospělí a děti starší 10 let 10 mg 1x denně; srdeční nedostatečnost nebo onemocnění ledvin: dospělí 10 mg 1x denně; při těžké poruše funkce jater je třeba terapii zahájit dávkou 5 mg 1x denně, v případě dobré tolerance ji lze zvýšit na 10 mg 1x denně; užívá se nezávisle na jídle.
   Upozornění: V průběhu terapie je třeba pravidelně monitorovat funkci ledvin, a to i přesto, že v léčbě lze pokračovat bez omezení až do dialýzy či transplantace. Léčba dapagliflozinem má být přerušena u pacientů hospitalizovaných z důvodu rozsáhlého chirurgického výkonu nebo závažného akutního onemocnění. U těchto pacientů je doporučeno monitorovat množství ketonů (přednostně v krvi).
   Rp Forxiga por tbl flm (AstraZeneca, S)
5 mg nebo 10 mg v 1 tabletě

KOMBINOVANÉ PŘÍPRAVKY
   Rp Qtern por tbl flm (AstraZeneca, S)
viz kapitolu 6.1.2.3 (saxagliptinum)
   Rp Xigduo por tbl flm (AstraZeneca, S)
viz kapitolu 6.1.2.1 (metformini hydrochloridum)

canagliflozinum

A10BK02                                   
   Charakteristika: PAD ze skupiny gliflozinů; snižuje glykémii postprandiální i nalačno; po perorálním podání se vstřebává přibližně 65 % dávky; biotransformuje se v játrech transferázou UGT na neúčinné glukuronidy; vylučuje se ve formě glukuronidů žlučí (55 %) i močí (34 %); účinek dosahuje maxima za 1-2 hodiny po podání a přetrvává 24 hodin.
   Indikace: diabetes mellitus 2. typu; používá se v kombinaci s metforminem, pioglitazonem, gliptiny, analogy GLP-1, deriváty sulfonylurey či s inzulinem, resp. v monoterapii (při kontraindikaci nebo intoleranci metforminu).
   Kontraindikace: přecitlivělost na canagliflozin, těžká porucha funkce ledvin (CL_cr pod 30 ml/min před zahájením terapie) nebo jater, podání pacientům mladším 18 let, gravidita, laktace; opatrnosti je třeba u volumové deplece či stavů zvyšujících riziko jejího vzniku (např. gastrointestinální onemocnění), u stavů, které mohou být zhoršeny volumovou deplecí, resp. jí vyvolanou hypotenzí (např. stavy po cévní mozkové příhodě), nebo u stavů spojených se zvýšeným rizikem rozvoje diabetické ketoacidózy (nízká rezerva funkce B-buněk, malnutrice, závažná dehydratace, akutní onemocnění, chirurgický zákrok, nadměrná konzumace alkoholu).
   Nežádoucí účinky: vulvovaginální kandidóza; méně často nauzea, zácpa, pocit žízně, balanitida, infekce močových cest, polyurie, dyslipidémie, zvýšení hematokritu; vzácně volumová deplece, dehydratace, hypotenze, ortostatická hypotenze, závratě, nykturie, amputace v oblasti dolní končetiny (zejména prstu nebo části chodidla), zvýšení plazmatické hladiny kreatininu a kyseliny močové, fotosenzitivita, alergické kožní reakce; velmi vzácně diabetická ketoacidóza, Fourniérova gangréna, angioedém; canagliflozin nevede k hypoglykémii, zvyšuje však riziko jejího vzniku, pokud je podáván v kombinaci s deriváty sulfonylurey nebo inzulinem.
   Lékové interakce: zvyšuje účinek a výskyt NÚ (poruchy elektrolytové rovnováhy, dehydratace, hypotenze) furosemidu, hydrochlorothiazidu a patrně i dalších diuretik.
   Dávkování: zpočátku 100 mg 1x denně, v případě potřeby a dobré tolerance lze dávku zvýšit na 300 mg 1x denně; optimálně se užívá před prvním denním jídlem.
   Upozornění: V průběhu terapie je třeba pravidelně monitorovat funkci ledvin. Zvýšení dávky canagliflozinu na 300 mg 1x denně je možné pouze u pacientů, jejichž CL_cr setrvává na hodnotě vyšší než 60 ml/min. Pokud v průběhu terapie klesne CL_cr trvale pod 60 ml/min, lze užívat pouze dávku 100 mg 1x denně; v jejím podávání je možné pokračovat až do dialýzy či transplantace. Léčba canagliflozinem má být přerušena u pacientů hospitalizovaných z důvodu rozsáhlého chirurgického výkonu nebo závažného akutního onemocnění. U těchto pacientů je doporučeno monitorovat množství ketonů (přednostně v krvi).
   Rp Invokana por tbl flm (Janssen-Cilag, B)
100 mg nebo 300 mg v 1 tabletě

KOMBINOVANÝ PŘÍPRAVEK
Rp Vokanamet por tbl flm (Janssen-Cilag, B)
viz kapitolu 6.1.2.1 (metformini hydrochloridum)

empagliflozinum

A10BK03                                   
   Charakteristika: PAD ze skupiny gliflozinů; snižuje glykémii postprandiální i nalačno; u pacientů se srdeční nedostatečností snižuje intravaskulární objem, a to cestou osmotické diurézy a natriurézy, čímž snižuje jak srdeční preload (předtížení), tak srdeční afterload (dotížení), a zlepšuje tak funkci levé komory; po perorálním podání se prakticky úplně vstřebává; biotransformuje se v játrech transferázou UGT na neúčinné glukuronidy; vylučuje se ve formě glukuronidů močí (54 %) i žlučí (41 %); účinek dosahuje maxima za 90 minut po podání a přetrvává 24 hodin.
   Indikace: Diabetes mellitus 2. typu; používá se v kombinaci s metforminem, pioglitazonem, gliptiny, analogy GLP-1, deriváty sulfonylurey či s inzulinem, resp. v monoterapii (při kontraindikaci nebo intoleranci metforminu). Chronická srdeční nedostatečnost s redukovanou ejekční frakcí (v kombinaci s dalšími léčivy).
   Kontraindikace: přecitlivělost na empagliflozin, těžká porucha funkce ledvin (při terapii diabetu 2. typu CL_cr pod 30 ml/min, při terapii srdeční nedostatečnosti CL_cr pod 20 ml/min), těžká porucha funkce jater, podání pacientům mladším 18 let nebo starším 85 let, gravidita, laktace; opatrnosti je třeba u volumové deplece či stavů zvyšujících riziko jejího vzniku (např. gastrointestinální onemocnění), u stavů, které mohou být zhoršeny volumovou deplecí, resp. jí vyvolanou hypotenzí (např. stavy po cévní mozkové příhodě), nebo u stavů spojených se zvýšeným rizikem rozvoje diabetické ketoacidózy (nízká rezerva funkce B-buněk, malnutrice, závažná dehydratace, akutní onemocnění, chirurgický zákrok, nadměrná konzumace alkoholu).
   Nežádoucí účinky: méně často nauzea, zácpa, pocit žízně, vulvovaginální kandidóza, balanitida, infekce močových cest, polyurie, dyslipidémie, alergické kožní reakce, svědění; vzácně volumová deplece, dehydratace, hypotenze, ortostatická hypotenze, závratě, dysurie, nykturie, zvýšení hematokritu, zvýšení plazmatické hladiny kreatininu a kyseliny močové; velmi vzácně diabetická ketoacidóza, Fourniérova gangréna, angioedém; empagliflozin nevede k hypoglykémii, zvyšuje však riziko jejího vzniku, pokud je podáván v kombinaci s deriváty sulfonylurey nebo inzulinem.
   Lékové interakce: zvyšuje účinek a výskyt NÚ (poruchy elektrolytové rovnováhy, dehydratace, hypotenze) furosemidu, hydrochlorothiazidu a patrně i dalších diuretik.
   Dávkování: diabetes 2. typu: zpočátku 10 mg 1x denně, v případě potřeby a dobré tolerance lze dávku zvýšit na 25 mg 1x denně; srdeční nedostatečnost: 10 mg 1x denně; užívá se nezávisle na jídle.
   Upozornění: V průběhu terapie je třeba pravidelně monitorovat funkci ledvin. Zvýšení dávky empagliflozinu na 25 mg 1x denně je možné pouze u pacientů s diabetem 2. typu, jejichž CL_cr setrvává na hodnotě vyšší než 60 ml/min. Pokud v průběhu terapie klesne CL_cr trvale pod 60 ml/min, lze užívat pouze dávku 10 mg 1x denně. Při trvalém poklesu CL_cr pod 30 ml/min (u diabetiků 2. typu bez srdeční nedostatečnosti), resp. pod 20 ml/min (u pacientů se srdeční nedostatečností včetně diabetiků 2. typu) je nutné terapii ukončit. Léčba empagliflozinem má být přerušena u pacientů hospitalizovaných z důvodu rozsáhlého chirurgického výkonu nebo závažného akutního onemocnění. U těchto pacientů je doporučeno monitorovat množství ketonů (přednostně v krvi).
   Rp Jardiance por tbl flm (Boehringer Ingelheim, D)
10 mg nebo 25 mg v 1 tabletě

KOMBINOVANÉ PŘÍPRAVKY
   Rp Glyxambi por tbl flm (Boehringer Ingelheim, D)
viz kapitolu 6.1.2.3 (linagliptinum)
   Rp Synjardy por tbl flm (Boehringer Ingelheim, D)
viz kapitolu 6.1.2.1 (metformini hydrochloridum)

ertugliflozinum

A10BK04                                  
   Charakteristika: PAD ze skupiny gliflozinů; snižuje glykémii postprandiální i nalačno; po perorálním podání se prakticky úplně vstřebává; biotransformuje se v játrech transferázou UGT na neúčinné glukuronidy; vylučuje se ve formě glukuronidů močí (50 %) i žlučí (41 %); účinek dosahuje maxima za 1-2 hodiny po podání a přetrvává déle než 24 hodin.
   Indikace: diabetes mellitus 2. typu; používá se v kombinaci s metforminem, pioglitazonem, gliptiny, analogy GLP-1, deriváty sulfonylurey či s inzulinem, resp. v monoterapii (při kontraindikaci nebo intoleranci metforminu).
   Kontraindikace: přecitlivělost na ertugliflozin, těžší porucha funkce ledvin (CL_cr pod 45 ml/min před zahájením terapie), těžká porucha funkce jater, podání pacientům mladším 18 let, gravidita, laktace; opatrnosti je třeba u volumové deplece či stavů zvyšujících riziko jejího vzniku (např. gastrointestinální onemocnění), u stavů, které mohou být zhoršeny volumovou deplecí, resp. jí vyvolanou hypotenzí (např. stavy po cévní mozkové příhodě), nebo u stavů spojených se zvýšeným rizikem rozvoje diabetické ketoacidózy (nízká rezerva funkce B-buněk, malnutrice, závažná dehydratace, akutní onemocnění, chirurgický zákrok, nadměrná konzumace alkoholu).
   Nežádoucí účinky: vulvovaginální kandidóza, infekce močových cest; méně často pocit žízně, balanitida, polyurie, nykturie, dyslipidémie, zvýšení hladiny hemoglobinu; vzácně volumová deplece, dehydratace, hypotenze, ortostatická hypotenze, závratě, dysurie, amputace v oblasti dolní končetiny (zejména prstu), zvýšení plazmatické hladiny kreatininu a kyseliny močové; velmi vzácně diabetická ketoacidóza, Fourniérova gangréna; ertugliflozin nevede k hypoglykémii, zvyšuje však riziko jejího vzniku, pokud je podáván v kombinaci s deriváty sulfonylurey nebo inzulinem.
   Lékové interakce: zvyšuje účinek a výskyt NÚ (poruchy elektrolytové rovnováhy, dehydratace, hypotenze) furosemidu, hydrochlorothiazidu a patrně i dalších diuretik.
   Dávkování: zpočátku 5 mg 1x denně, v případě potřeby a dobré tolerance lze dávku zvýšit na 15 mg 1x denně; užívá se nezávisle na jídle.
   Upozornění: V průběhu terapie je třeba pravidelně monitorovat funkci ledvin. Zvýšení dávky ertugliflozinu na 15 mg 1x denně je možné pouze u pacientů, jejichž CL_cr setrvává na hodnotě vyšší než 45 ml/min. Pokud v průběhu terapie klesne CL_cr trvale pod 45 ml/min, lze užívat pouze dávku 5 mg 1x denně. Při trvalém poklesu CL_cr pod 30 ml/min je nutné terapii ukončit. Léčba ertugliflozinem má být přerušena u pacientů hospitalizovaných z důvodu rozsáhlého chirurgického výkonu nebo závažného akutního onemocnění. U těchto pacientů je doporučeno monitorovat množství ketonů (přednostně v krvi).
   Rp Steglatro por tbl flm (MSD, NL)
5 mg nebo 15 mg v 1 tabletě

KOMBINOVANÉ PŘÍPRAVKY
   Rp Segluromet por tbl flm (MSD, NL)
viz kapitolu 6.1.2.1 (metformini hydrochloridum)
   Rp Steglujan por tbl flm (MSD, NL)
viz kapitolu 6.1.2.3 (sitagliptinum)

Zdroj:
Kolektiv autorů. Compendium - Léčiva používaná v podmínkách ČR. 5. vydání (první čtyři vydání vyšla pod názvem Remedia Compendium). Praha: Panax, 2018.
Aktualizace k 1.6.2022.