Glykovaný hemoglobin – absolutní parametr pro lékaře i pacienta

Glykovaný hemoglobin je ta část hemoglobinu v erytrocytech, na níž je navázána glukóza (neenzymatickou glykosylací). Vyjadřoval se v % (% glykosylovaného hemoglobinu z celého hemoglobinu), nyní se v České republice používá vyjádření v mmol/mol. Glykovaného hemoglobinu vzniká tím více, čím je koncentrace glukózy vyšší, a tím více, čím déle tato vysoká koncentrace přetrvává.

Tento parametr vypovídá o průměrné glykémii (graf 1) v období zhruba jednoho až tří měsíců před dobou odběru (přesně je to integrál – tedy plocha pod křivkou glykémie). Nyní je podle standardů České diabetologické společnosti (www.diab.cz) stanovena hranice pro posouzení úspěšnosti léčby následovně: cílem terapie je hodnota HbA1c nižší než 45 mmol/mol (s některými výjimkami klinických situací komplikovaných pacientů).

Interpretace hodnoty HbA1c vyžaduje jistou zkušenost a znalosti. Pro správné vyhodnocení je potřeba vědět alespoň to, že vliv události, která zvýší HbA1c, je tím větší, čím kratší doba uplynula od odběru (graf 2). To také znamená, že aktuální efekt změny terapie posoudíme glykémií nalačno a postprandiálně, dlouhodobý efekt glykovaným hemoglobinem odebraným nejdříve za jeden až dva měsíce po změně léčby. V některých případech mohou být přechodné hyperglykémie kompenzovány častými hypoglykémiemi, aktuální hodnoty glykohemoglobinu mohou být relativně příznivé, avšak zmíněné hyperglykémie jsou příčinou rychlého rozvoje zejména mikrovaskulárních komplikací (situace typická pro některé pacienty s diabetem 1. typu).

HbA1c jako popud ke změně léčby. Protože základním cílem terapie diabetu je prevence komplikací a protože riziko komplikací se odvíjí od hodnoty glykovaného hemoglobinu, je jeho vyšší hodnota impulsem ke změně léčby. Dlužno podotknout, že analýzy zejména v USA, kde je péče o pacienty soustředěna do rukou praktických lékařů, ukazují, že od první hodnoty vyššího HbA1c k reakci v léčbě uplynou průměrně dva roky. To není ideální stav.
HbA1c jako ukazatel výsledku terapie. Glykémie vypovídá o jednom okamžiku, glykovaný hemoglobin o periodě až tří měsíců. Je proto jednoznačně (přes všechny výjimečné situace, kdy dojde ke zkreslení, jako např. hemoglobinopatie) adekvátnějším ukazatelem výsledku terapie. Nehledě k tomu, že v dřívějších dobách řada pacientů před odběrem glykémie zpřísnila režim, a tak vznikal falešný pocit uspokojení z dobré kompenzace.
HbA1c jako prognostický ukazatel. Naprostá většina klinických studií v diabetologii, které hodnotí rizika komplikací, vztahují toto riziko k hodnotě HbA1c. Jinými slovy, jestliže známe hodnotu glykovaného hemoglobinu pro jedince či definovanou populaci, je možné stanovit riziko vzniku komplikací.

HbA1c jako podklad farmakoekonomických výpočtů. Úvaha je krystalicky jednoduchá a přehledná – snížení HbA1c prokazatelně sníží riziko komplikací, jež jsou nejnákladnější položkou v ceně léčby diabetu. Snížení rizika je ekvivalentní snížení nákladů. Cena terapie se dá tedy také vyjádřit formou úspory v nákladech na terapii komplikací. Tento vztah byl opakovaně prokázán řadou farmakoekonomických studií Má však jeden háček. Náklady na terapii jsou potřebné hned, úspora se dostaví v budoucnosti, což je fakt, který někdy přesahuje obzor prosté lidské mysli.

Také v diabetologii se daří využívat výdobytků vědy, a díky technologickému pokroku je nyní možné stanovit HbA1c přímo v ambulanci. Je to velké zlepšení dosažitelnosti a kvality péče o pacienty s diabetem. Jak ukazuje přehled podílu pacientů (viz grafy data VZP), kteří mají nejméně jednou ročně vyšetřený glykovaný hemoglobin v ČR, situace se velmi rychle zlepšuje.

Platí jednoduchý vztah – bez stanovení HbA1c nelze kvalitně léčit diabetes. Interpretace výsledků vyžaduje přece jenom trochu teorie a zkušenosti. HbA1c je však parametr, který by měli znát nejen lékaři, ale i pacienti. Protože HbA1c definuje jejich osud.