Stanovení diagnózy diabetes mellitus

Pro přesné pochopení dalšího textu je třeba připomenout, že hyperglykémie může být asymptomatická (pacient nemá akutní klinické příznaky) a symptomatická (pacient má akutní příznaky dekompenzovaného diabetu – polyurii, polydipsii a úbytek na váze). Léčba symptomatického stavu je logický počin, vyžadovaný a očekávaný pacientem. Jinak je tomu však u asymptomatické glykémie. Důsledkem i mírné hyperglykémie jsou však pozdní komplikace, proto je považována za patologii. Vzniká však situace složitá pro pochopení pacienta – nemá žádné příznaky a lékař doporučuje léčbu „nějakého čísla“

            Dosti dlouho trvalo, než se celkem jednoznačně prokázalo, že ideální pro prevenci komplikací je normoglykémie. Věda má nyní důkazy, že léčba směřující k „normalizaci“ glykémie je tou nejlepší prevencí pozdních komplikací diabetu. S mírnou nadsázkou mohu říci, že zdravý organizmus „ví“, jaká glykémie mu nejvíce prospívá.

            Při snaze přesně definovat diagnózu diabetu se ukázalo, že orální glukózový toleranční test jako základní vyšetření pro exaktní stanovení diagnózy diabetu selhává, neboť má vysokou intraindividuální variabilitu. Z hlediska stanovení základních typů diabetu pro běžnou praxi je i jeho výpověď omezená – dále se pokusím vysvětlit proč.

            Obecně platí, že pacient symptomatický, to jest ten, jenž má typické příznaky dekompenzovaného diabetu (viz výše), a který má současně hyperglykémii, má s vysokou jistotou také diabetes. V takovémto případě nedělá stanovení diagnózy obvykle větší problém, stačí změření náhodné glykémie během dne. Zvýšená glykémie pak diagnózu jenom potvrdí. Do této situace se dostane pacient s diabetem 1. typu poměrně rychle (náhodný záchyt tohoto typu diabetu bez aktuálně přítomných klinických příznaků je vzácný a skutečně náhodný, ponechme stranou typ LADA). Pacient s diabetem 2. typu se však do této situace dostává relativně pomalu, podle starších prací to trvá obvykle 8 až 10 let, než se vyvinou typické klinické příznaky. Pak nemocný obvykle vyhledá lékaře a ten jej obvykle také léčí. Takže tu máme dvě diagnózy, a přitom dvě celkem odlišné klinické situace.

            Stanovení horní hranice normy má svůj vývoj, zpřísnilo se během posledních desetiletí a obecně je odvozeno od hodnoty glykémie, při jejímž překročení se začíná objevovat riziko specifických komplikací jako přímého důsledku hyperglykémie (s trochou zjednodušení platí, i když ne zcela přesně, že kdo má normální glykémii, nemohou se u něj vyvinout specifické komplikace – retinopatie, nefropatie). Mezi horní hranicí normy (nyní glykémie 5,6 mmol/l nalačno) a dolní hranicí diagnostického rozmezí pro diabetes (nyní glykémie 7,0 mmol/l) je pásmo jakéhosi přechodu (porušená glukózová tolerance, hraniční glykémie nalačno). Avšak pohled, kdy stav normální, porušenou glukózovou toleranci a diabetes vnímáme jako odlišné diskontinuální stavy, je schematický. V případě diabetu 2. typu se jedná totiž o arbitrárně definované periody ve vývoji diabetu – jinými slovy, z hlediska jednotlivého pacienta je celkem jedno, jestli má glykémii 6,9 mmol/l (arbitrárně hraniční glykémie nalačno) nebo 7,1 mmol/l (arbitrárně diabetes). A to proto, že již v této oblasti je jeho riziko komplikací zvýšeno.

            Individuální riziko přesně definovat nemůžeme a nedovedeme, je podmíněno nejen absolutní výškou glykémie, ale také „vnímavostí“ k toxickému efektu glukózy. Proto diagnózu vlastně potřebujeme jako ospravedlnění léčby nebo také, nazíráno z opačné strany, jako popud k léčbě. V podstatě nám tedy u asymptomatického pacienta říká diagnóza diabetu – pozor, teď není pacient ohrožen akutními komplikacemi diabetu, ale prudce mu vzrostlo riziko pozdních kardiovaskulárních (nespecifických) komplikací a objevilo se nově riziko specifických mikrovaskulárních komplikací.

            Významným důsledkem odkrytí vztahů mezi fázemi vývoje prediabetu a diabetu je rozpoznání rizika kardiovaskulárních komplikací. Toto riziko se objevuje již dlouho předtím, než má pacient hodnotu glykémie nalačno 7,0 mmol/l a vyšší. Celá situace je o to složitější, že postprandiální glykémie je z hlediska rizikovosti profilu pacienta validnějším ukazatelem pro možný rozvoj komplikací diabetu, přičemž její dynamika v čase je odlišná od vývoje glykémie nalačno.

            Přesná kritéria potřebujeme z celé řady důvodů od posudkových až po statistické, taky se potřebujeme nějak domluvit, a tudíž potřebujeme přesné definice toho, o čem hovoříme. Nicméně z hlediska individuálního přístupu k pacientovi s diabetem je zřejmé, že léčba je nutná v případě tak vysoké glykémie, že ji provázejí klinické příznaky. Léčba asymptomatické glykémie vyšší, než je norma, je prevencí komplikací. Takže by měla být navržena zejména ve vztahu k individuálnímu riziku vzniku těchto komplikací u jednoho každého pacienta.

            Léčíme-li asymptomatický stav, potřebujeme v první řadě kvantifikovat riziko komplikací, k čemuž lépe slouží glykovaný hemoglobin než glykémie. Proto byla vedena v nedávné minulosti diskuse o možnosti stanovit diagnózu diabetu ne na základě glykémie, ale na základě glykovaného hemoglobinu. Ve vyjádření Americké diabetologické společnosti z ledna roku 2011 je právě diagnóza diabetes mellitus opřená o stanovení glykovaného hemoglobinu postavena do prakticky rovnocenného postavení s klasickým způsobem založeným na hodnotách glykémie.

            Zjednodušeně také můžeme říci, že diagnóza diabetes mellitus odvozená od glykémie je popisem metabolického stavu organismu, diagnóza diabetes mellitus odvozená od stanovení glykovaného hemoglobinu je definicí rizika pozdních komplikací.

            Jsme takoví, že chceme jednoduchá řešení, přesná kritéria a potřebujeme mít přehled. Pohříchu, příroda a okolní svět spíše nabízejí statistické závislosti a pravděpodobnosti. Tento rozpor může být zdrojem i některých nedorozumění ve stanovení diagnózy diabetu. V textu jsem se pokusil některé souvislosti vysvětlit.