Proč mě lidi nemaj rádi?

Odpovídám na různé dotazy čtenářů našich webových stránek. Hodně se jich týká perorálních antidiabetik. Těch je nyní přehršle. Mají různé způsoby účinku a navzájem se trumfují ve snižování glykémie a glykovaného hemoglobinu, a dnes už také v tom, které víc snižuje riziko výskytu infarktu, srdečního selhání nebo mozkové mrtvice, tedy stavů, k jejichž rozvoji diabetes 2. typu nemalou měrou přispívá. Výrobci se vychloubají svými výdobytky, ukazují příznivé výsledky v dlouhodobých studiích a ze všeho nejraději to všechno porovnávají s „běžnými pracími prostředky”, tedy pardon, antidiabetiky, která známe už léta. Na ta už neplatí patentová ochrana, takže se nikdo neurazí, když se na ně trochu zanadává, v mezích politické korektnosti, pochopitelně.

Co určitě těm novým hrdinům nelze upřít, jsou stohy vědeckých papírů popsaných při jejich vývoji. O tom takový čtyřicátník, padesátník, byť ještě bodrý, nemá ani páru. V dobách jeho mládí se takové zvyky ještě nenosily, a tak se do podobných lejster, vršících se do úrovně mrakodrapu Burdž Chalífa, dostávají nanejvýš jako chudinkové, se kterými se novopečený hrdina porovnává. A to často navzdory tomu, že je na lopatky nepoložil.

Ale zpátky k těm dotazům. Nechci bránit pokroku. Také bývám oslněn novinkami, i když musím přiznat, že jsem zároveň i trochu zmaten, a asi nejsem sám. Ostatně, jeden můj zkušený přítel z farmaceutického průmyslu mi říkával: „Medicína hochu, to je věda. Aspoň z 25 %! To ostatní, však to poznáš sám, je prostě móda”.

Tak tedy: Hodně lidí si stěžuje, že si jsou sice vědomi nadváhy a cvičí, jak jen mohou, a občas i obejdou zahradu. Ale přece po nich nemůže nikdo chtít, aby do sebe cpali chemií! Ptají se, jaké byliny by ji mohly nahradit, protože tyhle léky poškozují slinivku, a jak se s nimi začne, už se všechno bude jenom zhoršovat. A pak jsou ještě jiní, ti by tu „chemii” ještě brali, ale vadí jim, že jim pan doktor předepsal takový levný zastaralý lék. Vždyť noviny jsou plné „zázračných” novinek, jež lousknutím prstů léčí hned několik obtíží najednou.

Na dopisy pak odpovídám, že když jim tedy nepostačuje ten (domnělý) pohyb a krutá dieta, přece jenom nějaká ta „chemie” může být dobrá. Dušuji se, že je dobře vyzkoušená a že se při jejím vývoji vědci každopádně inspirovali přírodními látkami. Když se v takovém čaji něco opravdu účinného našlo, vědci z toho měli radost a tu látku vyhledali, izolovali, vyzkoušeli a pak se snažili vyvinout její ještě účinnější a bezpečnější sestřičky.

Jenže nedávno jsem dostal takový trochu zvláštní dotaz. „Proč mě lidé nemaj rádi?”, ptal se jeden starší pán blížící se sedmdesátce. „Já vím, na rozdíl od svých mladších kolegů zázraky dělat neumím. Jsem velký a leckomu asi lezu (špatně) krkem a pak mu ještě ležím v žaludku. Uznávám, že nemám Facebook ani Twitter a neplatím si žádnou propagaci.  Nejenže na to nemám, ale to snad po těch letech stejně musí být každému jasné, že se mnou už žádnou díru do světa neudělá. Ale já se opravdu snažím a všechno dělám poctivě a moc za to nechci.” Abych byl stručný: ten pán se podepsal: „s úctou, Metformin”.

A opravdu, metforminu už táhne na 70. Do léčby byl zaveden v roce 1959 pod jménem Glucophage a pod tímto názvem se prodává dodnes. Podobné látky se zkoušely už mnohem dříve, třeba agmatin ze sledího mlíčí, nebo současnému metforminu blízký galegin obsažený v jestřabině lékařské (galega officinalis). Izolované látky významně snižovaly glykémii, ale pro svoje nežádoucí účinky byly brzy opuštěny. Postupně se testovaly různé chemicky příbuzné sloučeniny. Synthalin A se dokonce po přechodnou dobu užíval léčebně. Výzkum sice na chvíli přerušil objev inzulinu, ale ten se brzy ukázal jako užitečný zejména pro formy tzv. inzulin-senzitivního diabetu, který byl od inzulin-rezistentního diabetu (dnešní obdoba diabetu 2. typu) odlišen v roce 1936. Metformin se v 60. letech minulého století projevil jako účinný a bezpečný lék, ale reputaci mu pokazilo chemicky velmi podobné léčivo fenformin, po jehož užívání se mnohem častěji vyvinula tzv. laktátová acidóza – vzácná, ale velmi závažná komplikace. Z tohoto důvodu nebylo podávání těchto léků povoleno v USA, zatímco v Evropě se postupně prokázalo, že metformin je bezpečný, pokud se dodržují základní kontraindikace, které představují riziko pro vznik laktátové acidózy*. Od té doby se v Evropě metformin stal základním antidiabetikem v léčbě diabetu 2. typu. Prokazatelně snižoval glykémie, zlepšoval profil lipidového spektra, nevedl ke stimulaci nadváhy a měl velmi nízký výskyt vážnějších nežádoucích účinků. V USA byl „znovu objeven“ a následně povolen teprve v roce 1994.

V následujícím období se ukázalo, jak nebezpečná je dlouhodobě zvýšená glykémie a s ní často spojená inzulinová rezistence, zvýšená hladina krevních tuků a zvýšený krevní tlak. U diabetiků 2. typu se zjistilo, že všechny tyto poruchy zvyšují riziko rozvoje ischemické choroby srdeční a onemocnění mozkových tepen a částečně dokonce zvyšují výskyt nádorových onemocnění. Rozborem mnoha studií zahrnujících velké množství pacientů se postupně ukázalo, že užívání metforminu všechna tato rizika snižuje. Pacienti léčení metforminem mají méně časté projevy srdečních onemocnění, méně časté mozkové mrtvice, a dokonce menší výskyt poruch duševních funkcí. Ukázalo se, že metformin snižuje výskyt nádorů tlustého střeva, prsu a plic. Obecně pak kromě snižování glykémie jako by zpomaloval stárnutí. Jeho základním mechanismem působení je snížení nadměrného uvolňování glukózy z jater, které jinak provází inzulinovou rezistenci a diabetes 2. typu. Na buněčné úrovni je to zřejmě zprostředkováno mechanismy, které vedou za určitých okolností k nadměrnému množení a růstu buněk, což může být důvodem sníženého rizika nádorů.

Takže na jedné straně se pacienti bojí zastaralé „chemie“. Na straně druhé má ale ten starý metformin řadu pozitivních vlastností a doloženou dlouhodobou bezpečnost, i když skutečně občas špatně leze krkem a leží v žaludku, kam by se ostatně mnohem lépe hodila pečínka nebo dortík. „Tedy pane Metformine“, musel jsem napsat v odpovědi, „lidé by si vás měli vážit a mít vás rádi. Klobouk dolů.“  Ale móda je móda, i když to někdy přijde draho. 

Přehled přípravků obsahujících metformin najdete v článku Biguanidy

*Laktátová acidóza je stav, při kterém se v organismu nadměrně hromadí kyselina mléčná a způsobuje jeho překyselení. Vzniká při špatném zásobení tkání kyslíkem, kdy se glukóza nedostatečně metabolizuje a hromadí se meziprodukt kyselina mléčná. Laktátová acidóza může být vzácně vyvolána nadměrnými koncentracemi metforminu. K tomu dochází za výjimečných okolností, např. při pokročilé nedostatečnosti ledvin, těžké plicní či srdeční poruše či při selhávání jater. Pacienti s těmito poruchami metformin nemohou užívat.