Specifické komplikace diabetu: význam správné léčby pro prevenci

Specifické komplikace postihují řečiště těch nejdrobnějších cév v lidském organismu, odtud označení mikroangiopatické, resp. mikrovaskulární. Nejčastěji se projevují v oblasti sítnice (diabetická retinopatie) a ledvin (diabetická nefropatie). Postižení periferní nervové soustavy je z hlediska etiologie složitější, není to pouze důsledek mikroangiopatie, nicméně platí, že bez hyperglykémie diabetická neuropatie nevznikne. Důsledkem specifických komplikací mohou být takové závažné stavy, jako je slepota, selhání ledvin, amputace dolních končetin.

Pro vznik mikrovaskulárních komplikací je nutná přítomnost hyperglykémie, rozvoj těchto komplikací je vázán vedle genetické predispozice a jiných faktorů nejen na kompenzaci diabetu - jako výsledek léčby, ale také na výšku krevního tlaku a na profil lipidů. V souvislosti s tímto konstatováním je jistě vhodné připomenout několik méně známých souvislostí.

            Hyperglykémie působí celotělově, ne lokálně. Proto je obvyklé, že pokud se u pacienta objeví první známky specifických komplikací, kupříkladu první stadium retinopatie, je současně postižena mikrocirkulace všech ostatních tkáních, takže podrobným vyšetřením můžeme prokázat známky i neuropatie a nefropatie. Proto by v takovéto situaci mělo být při prvním zjištění přítomných komplikací v jedné lokalizaci aktivně pátráno po ostatních. Stejně jako jsou postiženy kapiláry na sítnici, jsou postiženy i v dalších tkáních. Mikroskopické obrázky postiženého kapilárního řečiště myokardu při pokročilém diabetu jsou velmi blízké změnám cév sítnice.

            Pokud se změny mikrocirkulace stanou pokročilými, nedají se změny zcela napravit. Výsledkem intenzivní terapie může být stabilizace stavu (retinopatie), ale nejlepším výsledkem může být také pouze zpomalení rozvoje příznaků (například diabetická nefropatie pouze ve stadiu bílkovin v moči). Tato skutečnost zdůrazňuje, jak je zásadní význam prevence – a tou nejlepší je opět normoglykémie, tedy správně vyrovnaný diabetes.

            Pro vznik specifických komplikací je nutná jistá doba trvání hyperglykémií. Udává se, že u pacientů s diabetem 1. typu se objevují obvykle až po pěti letech trvání. Jinak je tomu u diabetu 2. typu. Práce z dob před 20 až 30 roky udávaly, že při diagnóze diabetu 2. typu jsou přítomny komplikace u více než 50 % osob. Nálezy odpovídaly pozdější době stanovení diagnózy, neboť od vzniku diabetu do jeho manifestace klinickými symptomy uběhne obvykle 8 až 10 let, tedy dosti času k vývoji komplikací. Tyto souvislosti jsou ale klíčové pro pochopení možných dopadů zlepšené zdravotnické péče. Pokud praktičtí lékaři budou pravidelně provádět preventivní prohlídky, mohou identifikovat naprostou většinu nemocných s diabetem 2. typu ihned na začátku onemocnění. Důsledky budou dva – okamžitý pokles prevalence specifických komplikací v celé populaci diabetiků a možnost důslednou léčbou oddálit vznik těchto komplikací (různý potenciál terapie podle doby trvání diabetu – čím dříve je započata intenzivní léčba, tím větší pravděpodobnost, že bude dosaženo normoglykémie). 

            Vznik specifických komplikací je, jak bylo řečeno, podmíněn vysokou hladinou krevního cukru, ale také dobou trvání. Pokud se daří prodlužovat život pacientů s diabetem tím, že se snižuje úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění (což je prokázáno pro Českou republiku), zvyšuje se pravděpodobnost, že pokud nebudou dobře kompenzováni, budou žít tak dlouho, až se objeví vážné komplikace specifické. Tato skutečnost opět potvrzuje nutnost snahy o dosažení těsné kompenzace vhodnou léčbou od začátku onemocnění.

            Vnímavost ke specifickým komplikacím je individuální. Riziko jejich vzniku při stejné glykémii je u různých osob různé. Zatím je však nedovedeme přesně identifikovat, proto je jistě bezpečnější aplikovat princip prevence na celou populaci pacientů s diabetem bez výjimky. Riziko je definováno v první řadě absolutní výškou glykovaného hemoglobinu, ale přibývá důkazů, že je podmíněno také velmi významně kolísáním glykémie, což vede k nutnosti zabývat se opět i glykemickými profily, případně využívat možností kontinuálního monitorování glykémie.

            Kdybychom uměli u každého pacienta dosáhnout cílů terapie, asi by se nevyskytovaly závažné dopady specifických komplikací diabetu. To bohužel nedovedeme. Ale bezpečně víme, že existuje tzv. fenomén paměti nebo také dědictví hyperglykémie. Organismus si pamatuje, zdali byl na začátku své nemoci léčen dobře (s odstupem doby je výrazně nižší riziko komplikací), nebo špatně (s odstupem doby je riziko komplikací vysoké). Zjednodušeně se dá říci, že nejen pacient, ale i jeho organismus si pamatuje, jak byl léčen.