Jak to vidím já… Praktické zkušenosti s novým inzulínem Lyumjev

Inzulín stále má a bude mít nezastupitelnou roli v léčbě určitých typů diabetu mellitu či alespoň v léčbě některých fází průběhu nemoci. Prakticky již od objevu inzulínu řešíme problém, jak nejlépe napodobit sekreci a účinek hormonu jako je tomu u zdravého člověka. Pacienti s cukrovkou mohou jen závidět rychlosti i efektivitě sekrece zdravého pankreatu do portálního řečiště. Nejčastěji s pacienty řešíme nedostatečně rychlé vstřebávání, a tím pádem i relativně pomalý nástup účinku inzulínu. V době ohromného rozvoje glukózových senzorů se tento problém ještě umocnil, protože ošetřující diabetolog, ale i pacient, vidí vzestup glykémie při nedostatečném odstupu aplikace inzulínu od začátku jídla. V určitých případech nás také může trápit relativně delší doba účinku již aplikovaného inzulínu, než bychom potřebovali. 

Z těchto důvodů se vývoj prandiálních inzulínů ubírá směrem ke zrychlení začátku účinku co nejdříve od aplikace. Velkým pozitivním skokem byl přechod od humánních inzulínů k rychlým inzulínovým analogům. Na druhou stranu jejich rychlost je stále nedostatečná. V poslední době jde vývoj kupředu v podobě ultrarychlých inzulínových analog. Jedním z nejnovějších zástupců na trhu je ultrarychlý inzulín lispro s komerčním názvem Lyumjev. 

Podle dostupných studií má ultrarychlý inzulín lispro nejrychlejší nástup účinku. Je možno jej použít u diabetiků 1. i 2. typu. Kromě předplněného pera KwikPen s dvojitou koncentrací inzulínu 200 IU/ml jsou k dispozici i 10ml lahvičky ve standardní koncentraci 100 IU/ml. Podle dostupných dat se dá bez potíží použít v inzulínových pumpách. V následujících řádcích se pokusím popsat své praktické zkušenosti s použitím nového inzulínu.

Jako první adepty na ultrarychlé lispro jsem vybral pacienty, kterým subjektivně vadí čekat mezi aplikací inzulínu a začátkem jídla a dále pacienty, kteří objektivně mají vyšší postprandiální glykémie v prvních dvou hodinách po jídle dle CGM, FGM, zaslepených senzorů, eventuálně častějšího postprandiálního měření glykémií na glukometru. Postupně, jak jsem si nový inzulín „osahal“, jsem ho vyzkoušel na širokém portfoliu pacientů s DM 1. i 2. typu, hubených i obézních, léčených pomocí inzulínových per i pomocí inzulínových pump, praktikujících flexibilní režim i u spíše konzervativních „robotických“ pacientů. 

Před nasazením nového inzulínu s pacienty diskutuji o možných nežádoucích účincích. Vždy jim vysvětlím zejména možné nežádoucí účinky v místě aplikace inzulínu jako jsou svědění, štípání, mírná bolestivost, mírné zarudnutí, které se mohou objevit. Tyto lokální reakce jsou dle mé zkušenosti trochu častější u ultrarychlých inzulínů než u předchozích generací přípravků, ale prakticky u všech pacientů během relativně krátké doby vymizí nebo se alespoň velmi výrazně zmírní. Eventuální plošné exantémy či anafylaktické reakce apod. jsou velmi raritní a já sám jsem je u svých pacientů nezaznamenal. 

Co se týče samotné dávky ultrarychlého lispra, tak jsem ji nechával stejnou v případě inzulínových per. Stejné jsem ponechal dávky bazální i bolusové v případě použití v inzulínových pumpách. U velké skupiny pacientů, ale rozhodně ne u všech, bylo v průběhu několika dnů potřeba mírně snížit dávky inzulínu před jídlem, a to přibližně o 10 %. Při nastavování doby účinku inzulínu např. v bolusovém kalkulátoru se mi osvědčilo nastavovat 2 - 3 hodiny. Čím byl pacient flexibilnější, měl častější korekce glykémie pomocí inzulínu a nižší dávky v jednotlivých podáních, tím spíše jsem volil hodnotu blíže ke 2 hodinám. Pokud se jednalo o pacienta konzervativnějšího, upravujícího spíše dávky jídla a množství sacharidů než dávkování inzulínu a podávajícího spíše vyšší jednotlivé dávky inzulínu, tak jsem raději volil dobu působení inzulínu 3 hodiny. V případě nových inzulínových pump s automatickou hybridní uzavřenou smyčkou a podobných systémů jsem vstupně vždy volil délku působení inzulínu 2 hodiny.

Co se týče času aplikace inzulínu ve vztahu k jídlu, tak i v případě ultrarychlého inzulínu lispro platí pravidlo nutnosti aplikace před jídlem. Při „dobré“ glykémii a aplikaci inzulínu až během jídla nebo po jídle dochází ke zbytečným postprandiálním vzestupům glykémie a takovéto podávání ponecháváme pouze na specifické situace jako konzumace plánované porce jídla (např. oběd apod.) při hypoglykémii či hrozící hypoglykémii nebo při velkém přejedení hypoglykémie.

Na závěr bych chtěl shrnout výsledky léčby pomocí ultrarychlého inzulínu lispro. V tuto chvíli se podle vlastních zkušeností zdá, že je tento inzulín opravdu nejrychleji působícím inzulínem na našem trhu. Je možno ho použít u širokého portfolia pacientů s diabetem léčených inzulínovými pery i pumpou. V případě inzulínových pump jsem nezaznamenal zvýšené riziko srážení, a tím pádem ucpávání setů. Z jeho použití nejvíce profitují pacienti s flexibilním režimem, pacienti, kteří často korigují svoje glykémie, často aplikují inzulín, nevadí jim aplikovat inzulín před každým jídlem. Je možno jej ale použít i u diabetiků 2. typu, pokud je u nich prandiální inzulín indikován a nevystačíme si např. s kombinací GLP-1 analoga a bazálního inzulínu. Dále je vhodný pro pacienty, kteří svačí pouze z důvodu hrozících hypoglykémií, např. 3 hodiny od předchozího jídla a aplikace inzulínu. Zde využívám kratší doby působení inzulínu. Naopak z mého pohledu tento inzulín není vhodný u pacientů, kteří trvají na častějším a větším příjmu jídla a ke svačině mají relativně velké množství sacharidů a současně si nejsou ochotni aplikovat prandiální inzulín častěji než 3x denně. Dále jsem Lyumjev nenasadil u pacientů s výrazně opožděnou evakuací žaludku, např. u těžké autonomní neuropatie.     

Na úplný závěr si ještě dovolím předat poznámku, kterou vždy říkám svým pacientům: „Nový inzulín není samospásný, neudělá všechno za vás, ale je tu od toho, aby vám pomohl k lepším výsledkům, když se budeme alespoň trochu snažit.“ Obecně při nasazení a představení nového léčivého přípravku, technologie či postupu se snažím pacienty namotivovat a někteří se i díky tomu odtrhnou od určité třeba i špatně zaběhnuté rutiny a dostanou svěží vítr do plachet v „boji“ s diabetem.