Manifestní diabetická nefropatie

Diabetická nefropatie je ve své čisté podobě dobře zdokumentovanou komplikací zejména u pacientů s diabetem 1. typu. Hlavním etiologickým činitelem je hyperglykémie, hlavním akcelerujícím faktorem je hypertenze. Pro kliniku mají význam dvě stadia – incipientní a manifestní diabetická nefropatie. Ve fázi incipientní nefropatie je pozitivní mikroalbuminurie (30 až 300 mg/24 hodin), glomerulární filtrace se pohybuje v normálním rozmezí. Zásadní význam má skutečnost, že pokud je toto stadium zachyceno, dá se intervencí u většiny nemocných zastavit vývoj, a zabránit tak přechodu do dalšího stadia. Ve fázi manifestní diabetické nefropatie je již přítomná proteinurie, je zjistitelná při běžném biochemickém vyšetření moči. Je korelátem závažného poškození glomerulů, spolu se zvyšující se proteinurií klesá progresivně glomerulární filtrace. U neintervenovaného pacienta se objeví renální insuficience již za 5 až 8 let po manifestaci proteinurie. Nejintenzivnější terapie, v níž je nejdůležitějším prvkem snižování krevního tlaku na hodnoty nižší než 125/75 mm Hg, dokáže zpomalit rychlost úbytku glomerulární filtrace na polovinu, takže se renální insuficience vyvine asi za 15 let. Ve fázi proteinurické ale těsná kompenzace diabetu velký přínos již nemá.

Zejména v poslední době se diskutuje několik klinicky významných otázek souvisejících s diabetickou nefropatií (zejména u pacientů s diabetem 2. typu). Ještě nedávno se udávalo, že progrese nefropatie u pacientů s diabetem 2. typu je pomalejší, neboť se relativně méně pacientů dostává do stadia renálního selhání. Nyní je zřejmé, že rychlost progrese diabetické nefropatie je prakticky stejná jako u diabetu 1. typu. U diabetiků 2. typu vyšších věkových skupin je úzká souvislost s rizikem kardiovaskulárních chorob a komplikací, pro přítomnou aterosklerózu se často kombinuje v etiologii diabetické nefropatie s tzv. vaskulární nefropatií. Z tohoto pohledu bychom tedy měli nahlížet na manifestní diabetickou nefropatii (proteinurii) u pacientů s diabetem 2. typu pod úplně jiným úhlem (je kritickým signálem kardiovaskulárního rizika) než na tentýž problém u diabetiků 1. typu (je signálem zejména rizika selhání ledvin).

            U osob vyšších věkových skupin je přítomna proteinurie ve vysokém procentu případů, aniž by všichni nutně museli být diabetiky. Průměrná prevalence proteinurie je v běžné populaci (někdy zahrnována společně s mikroalbuminurií) v populaci nad 50 let okolo 5 až 10%.  Osoba s diabetem a proteinurií tedy nemusí mít jednoznačně také diabetickou nefropatii, může jít dokonce i o náhodnou koincidenci dvou onemocnění.

Pacientů, kteří mají nález bílkoviny v moči, a přitom nemají diabetickou nefropatii, tedy není zanedbatelné množství. Údaje o tom, kolik je vlastně pacientů s diabetem a proteinurií a současně bez diabetické nefropatie, se velice liší, např. podle toho, zda autoři studií pocházejí z pracoviště zaměřeného více diabetologicky nebo více nefrologicky (udávaná prevalence jiných nemocí jako příčiny proteinurie u diabetiků, než je diabetická nefropatie, kolísá v rozmezí nevídaném, od 1 do 60 %).

Z dostupných údajů lze však odhadnout, že u 2 až 3 % pacientů s diabetem, kteří mají proteinurii, je přítomna glomerulonefritida a přibližně u 11 % pacientů, kteří mají diabetes s proteinurií, bude příčinou tohoto nálezu chronická intersticiální nefritida. Znamená to, že každý desátý či devátý pacient s diabetem, u něhož je tzv. diagnostikována diabetická nefropatie, protože má proteinurii, ve skutečnosti diabetickou nefropatií nemusí trpět, příčinou proteinurie může být jiné onemocnění ledvin. Současně, při takto vysoké prevalenci, nutně musí mít část pacientů s proteinurií a diabetem koincidující diabetickou nefropatii a jiné onemocnění. V takovémto případě je velmi obtížné rozhodnout o nemoci, jejíž role je významnější z hlediska postižení ledvinných funkcí.

Diferenciálně diagnosticky připadají v úvahu jako příčiny proteinurie u pacientů s diabetem vedle základní nemoci zejména vaskulární nefropatie, glomerulonefritida, chronická intersticiální nefritida. Pro rozlišení etiologie proteinurie u pacienta s diabetem na klinické úrovni může pomoci v rozlišení řada anamnestických a klinických údajů.

Společně s manifestní diabetickou nefropatií jsou přítomny obvykle i další komplikace diabetu, ať již specifické, či nespecifické, pravidelně bývá přítomno zvýšení krevního tlaku. Diabetická nefropatie se rozvíjí do stadia proteinurického po řadu let, proto je proteinurie známkou již pokročilého poškození ledvin, tzn. naprostá většina těchto pacientů má i retinopatii, neuropatii i jiné mikrovaskulární a samozřejmě také makrovaskulární komplikace. Pokud je pacient bez známek ostatních komplikací, ale má proteinurii a diabetes, měl by být vyšetřen nejen diabetologem, ale také nefrologem.

Proti přítomnosti diabetické nefropatie jako etiologického činitele zjištěné proteinurie svědčí následující zjištění a příznaky:

- k deterioraci funkce ledvin dochází velmi rychle (již v okamžiku, kdy nejsou přítomny mikrovaskulární komplikace),

- je významný nález v močovém sedimentu,

- poškození funkce ledvin, resp. proteinurie se objevují časně (během prvních let) po diagnóze (týká se to zejména diabetu 1. typu, neboť u diabetika 2. typu může nemoc trvat v době diagnózy již více než 5 až 8 let),

- snížení GF se objeví bez předchozí fáze albuminurie, popř. proteinurie.