Cíle léčby diabetu a význam kompenzace diabetu pro prevenci komplikací

Protože diabetes život zkracuje a zatěžuje komplikacemi, je logickým (obecným) cílem snížení morbidity a mortality pacientů s touto chorobou. Protože je hyperglykémie základním příznakem diabetu a je prokázána korelace mezi výškou glykémie a rizikem komplikací, je logickým a etickým počinem první volby snížení glykémie na normální hodnoty. Avšak protože je současná medicína vědou, vyžaduje důkaz smyslu takovéhoto cíle, jinými slovy, požaduje vědecký důkaz, který potvrdí, že snížení glykémie sníží riziko komplikací.

            Takovýto důkaz přinesly výsledky rozsáhlé klinické studie DCCT začátkem 90. let – osoby léčené intenzifikovaným inzulinovým režimem (inzulin bolus/bazál, selfmonitoring, edukace) jsouce diabetiky 1. typu dosáhly téměř o 2 % nižšího glykovaného hemoglobinu (v dobovém vyjádření jednotkami procent v systému  DCCT) ve srovnání s osobami léčenými tzv. konvenčním režimem. Výsledkem bylo významné snížení rizika mikrovaskulárních komplikací (závažné poškození zraku, ledvin, nervového systému). Totéž prokázala studie UKPDS pro pacienty s diabetem 2. typu v roce 1997. Koncem 90. let byla tedy situace jasná ve vztahu cílů léčby a snížení rizika mikrovaskulárních komplikací.

            Prodloužené sledování pacientů zařazených do studie DCCT prokázalo, že vliv lepší kompenzace na snížení rizika makrovaskulárních komplikací (infarktu, cévních mozkových příhod) se projeví až s odstupem času. Tito nemocní se dostali po ukončení aktivní fáze léčby na stejnou průměrnou úroveň kompenzace, přesto u těch, kdo byli lépe kompenzováni na začátku sledování, bylo prokázáno nižší riziko kardiovaskulárních komplikací, dokonce i nižší mortalita (obr. 1). Tak byl objeven fenomén „dědictví“ či „paměti“. Převedeno do laické mluvy: Pokud plánujete žít dlouho, je lepší od začátku mít dobrou glykémii. Budete žít déle a bez infarktu.

            U pacientů s diabetem 2. typu se vyvíjela situace lehce odlišně; tedy průběh byl lehce odlišný, výsledek stejný. Riziko infarktu u pacientů léčených intenzivně ve studii UKPDS ve srovnání s rizikem konvečně léčených bylo nižší, ale statisticky nevýznamně; p = 0,052. Zastánci významu intenzivní terapie s těsnou kompenzací snesli řadu ale, pro kterou byl tento rozdíl tak těsný, a že kdyby… tak by to „vyšlo“. Ti ostatní vždy oponovali – rozdíl je statisticky nevýznamný. Myslím, že v diskusi se zapomnělo obvykle jít k podstatě věci. Nebylo totiž obvykle odlišeno, co je v možnostech terapie (se stávajícími prostředky byl rozdíl v kompenzaci rozdíl pouze 0,9 % glykovaného hemoglobinu – méně než polovina v DCCT), od vztahu kompenzace a rizika makrovaskulárních komplikací. Stejně jako v prodloužení studie DCCT se i v následném sledování populace pacientů z UKPDS ukázalo, že přes sjednocení kompenzace v delším časovém horizontu ti, kteří měli od začátku nižší glykovaný hemoglobin, měli i nižší riziko infarktu a nižší riziko smrti. Tedy opět potvrzení fenoménu paměti (obr. 2). Podrobněji vysvětlení v příspěvku 3 – různé pohledy na výsledky linických studií.

            Současný stav poznání lze celkem velmi dobře interpretovat následovně. Toxický vliv hyperglykémie na cévní stěnu se rozvíjí postupně, potřebuje čas několika let k tomu, aby se rozvinuly typické komplikace. Platí i opačný vztah, při zlepšení kompenzace se pozitivní vliv na riziko komplikací projevuje s odstupem doby. Jinými slovy, základní podmínkou pro klinický přínos těsné kompenzace je, že očekávaná doba života pacienta se pohybuje v řádu let. Zřejmě existuje fenomén „glykemické paměti“, nebo také „dědictví“. Tento efekt znamená, že negativní vliv vysoké glykémie (nebo naopak pozitivní vliv těsné kompenzace resp. normální glykémie) se projevuje s jistým odstupem. Proto platí, že prospěch z intenzivní léčby diabetu mají zejména pacienti, u nichž diabetes neprobíhal velmi dlouho, nejvíce ti, co jsou intenzivně léčeni od začátku zjištění diagnózy.

            U nekomplikovaného pacienta s diabetem bez makrovaskulárních komplikací platí, že největšího efektu na snížení rizika ICHS (ischemické choroby srdeční) lze dosáhnout při trvalé těsné kompenzaci na úrovni glykovaného hemoglobinu pod  45 mmol/mol. Současně platí, že jestliže není tohoto cíle dosaženo, jakékoli zlepšení kompenzace sníží adekvátně riziko vzniku ICHS. Také platí, že efekt snížení glykémie je nezávislý na krevním tlaku a lipidech. U jedinců mladších, s kratší dobou trvání diabetu (do 10 až 15 let) normalizace glykémie dobře vedenou a bezpečnou léčbou sníží riziko specifických komplikací i kardiovaskulární riziko. Naopak, u osob s pokročilými změnami na věnčitých tepnách, s dlouhým trváním diabetu, může zvýšené riziko hypoglykémie vyplývající z intenzivní léčby vedené klasickými antidiabetiky vést ke zvýšenému riziku úmrtí. Proto, zejména u těchto osob, je nutno volit individuální cíle léčby a vybírat takovou terapii, která minimalizuje riziko hypoglykémie.

            Rád bych na závěr zdůraznil ještě jeden aspekt. Kdo chce rezignovat na těsnou kompenzaci jako cestu prevence makrovaskulárních komplikací (ICHS), říká současně, že rezignuje na prevenci takových komplikací, jako je slepota, hemodialýza, amputace. Protože to jsou také přímé důsledky hyperglykémie.