Diabetes mellitus a ICHS

Je řada faktorů, které u pacientů s diabetem zodpovídají za časný rozvoj aterosklerózy. Z hlavních je to hyperglykémie, dyslipidémie/hyperlipidémie, oxidační stres a protrombotický stav. Pozitivní přínos hypolipidemické léčby pro snížení rizika ICHS u pacientů s diabetem byl prokázán relativně časně. Důkazy přinesly zejména studie 4S, CARE a HPS (obr. 1). V současnosti je považováno za velmi účelné zařadit do terapie u většiny pacientů s diabetem 2. typu statiny, nicméně ani tato účinná terapie nedovede snížit kardiovaskulární riziko na úroveň nediabetické populace, i když je v současnosti podstatně menší než před lety. Kromě statinů samotných je velmi přínosná léčba kombinací s ezetimibem (studie IMPROVE IT), nově se slibné zdají být léky ze skupiny inhibitorů PSCK9.

            Hyperglykémie poškozuje arteriální stěnu relativně pomalu. Dlouhou dobu se považuje za prokázané, že s výškou glykémie (glykovaného hemoglobinu) roste riziko ICHS. Teprve v poslední době však bylo potvrzeno (UKPDS, EDIC, metaanalýzy; snížení rizika infarktu myokardu o 15 až 33 %), že platí i opačný vztah – snížení hyperglykémie snižuje riziko ICHS. Vliv těsné kompenzace na snížení kardiovaskulárního rizika je totiž prokazatelný až po snížení glykémie trvajícím nejméně 4 až 5 let, ale pak přetrvává delší dobu (efekt „dědictví“ nebo „paměti“).

            Riziko ICHS je zejména u diabetu 2. typu „multifaktoriální“, proto k téměř dokonalému zamezení vzniku cévních komplikací diabetu je třeba dosáhnout kromě ovlivnění ostatních rizikových faktorů také normoglykémie. To je v reálné praxi obtížné, neboť čím více se glykémie blíží normální hodnotě, tím více se do popředí dostávají nežádoucí účinky léčby, a to zejména riziko hypoglykémie. Vyhnout se mu lze pouze racionálním vedením terapie (pozvolná kompenzace podle glykémie nalačno a postprandiálně, ne pouze podle glykovaného hemoglobinu), využitím terapie snižující riziko vzniku hypoglykémie (metformin, glitazony, inkretinová léčba, bazální inzulin, resp, inzulinová analoga, gliclazid MR, glifloziny). Při neodborně vedené léčbě, která nerespektuje základní principy terapie diabetu 2. typu, může nastat situace, kdy přínos těsné kompenzace pro snížení rizika vzniku kardiovaskulárních příhod je vyvážen nepříznivým dopadem zvýšené incidence hypoglykémií s následným zvýšením rizika úmrtí.

            Z klinického hlediska a z hlediska maximální efektivity terapie je důležitý výsledek studie VADT. Ta prokázala přínos těsné kompenzace pro pacienty s krátkou dobou trvání diabetu a s minimálním vstupním poškozením koronárních tepen (podle kalciového skóre). Z výsledků vyplývá nutnost (pokud nejsou kontraindikace) snažit se o co nejtěsnější kompenzaci již od prvopočátku diabetu 2. typu – tedy od stanovení diagnózy, pokud je očekávaná doba života pacienta počítána na roky.

            V současnosti je tedy zřejmé, že u většiny pacientů je pro prevenci ICHS vhodným cílem léčby diabetu dosažení normálních hodnot glykémie. Je také jisté, že u pacientů s diabetem 2. typu nestačí pouze léčba cílená na hyperglykémii, ale že stejnou důležitost má intervence dyslipidémie (statiny, ezetimib), hypertenze a antiagregační léčba. Riziko makrovaskulárních i mikrovaskulárních komplikací snižují intervence všech tří základních patologií nezávisle na sobě, což znamená, že terapie musí nutně být komplexní. Ale také se jednoznačně prokázalo, že terapie diabetu 2. typu není vyřešena pouze podáním statinů a antihypertenziv. V delším časovém horizontu má bezpečné snížení hyperglykémie na normální hodnoty prokazatelně stejný význam jako ovlivnění hypertenze a léčba statiny.

            Léčba hyperglykémie byla, je a vždy bude základním bodem v terapii diabetu 2. typu. Právě v této oblasti je dosažení cíle nejtěžší. Prakticky ve všech klinických studiích (s jedinou výjimkou studie ADVANCE, pro niž byla charakteristická právě možnost individualizace terapie), které hodnotí různé terapeutické modality intervence hyperglykémie, dosáhne cílových hodnot méně než polovina účastníků. Je proto třeba hledat, identifikovat a překonat překážky bránící dosažení cílů léčby. Je třeba hledat nové způsoby léčby, jež zlepší kompenzaci diabetu u většiny pacientů. Je také nutno zlepšit systém edukace tak, aby přibylo motivovaných a spolupracujících pacientů, protože nemocný se na výsledku léčby podílí rozhodujícím způsobem. V České republice se daří ovlivnit úmrtnost nemocných s diabetem natolik úspěšně, že v některých skupinách je shodná s osobami shodného věku bez diabetu. To je nebývalý úspěch české diabetologie (obr. 2 a 3).

            Možností kombinace jednotlivých způsobů terapie je celkem mnoho, nelze v žádném případě testovat všechny zvlášť. Proto pro terapii diabetu platí, že základní směry a koncepce jsou postaveny na důkazech, výběr léčby však na individuálním stanovení profilu pacienta a přidružených okolnostech. Kritériem správnosti navržené léčby je výsledek – dosažení těsné kompenzace diabetu bez nežádoucích účinků a při minimálním riziku hypoglykémie.