Doporučené očkování pacientů s diabetes mellitus

Poslední sezonní chřipková epidemie proběhla v ČR od 4. do 9. kalendářního týdne r. 2019. Během těchto šesti epidemických týdnů vyhledalo praktického lékaře celkem 996 tisíc osob s akutní respirační infekcí a chřipkou. Viry chřipky se na etiologii respiračních infekcí podílely z 23,2 %. Celkový počet hlášených závažných případů chřipky vyžadujících hospitalizaci v režimu intenzivní péče činil 625 a 195 pacientů s potvrzenou chřipkou zemřelo.¹

Významnou roli při vzniku sekundární infekce po onemocnění virem chřipky či jiným virovým onemocněním dýchacích cest hraje Streptococcus pneumoniae. ²

Jedná se o podmíněný patogen, jehož infekcím předcházejí jiné infekce (virové) a další vlivy, které snižují lokální imunitu. Infekce způsobené S. pneumoniae jsou pneumokoková pneumonie (20 % všech pneumonií, komunitní pneumonie), hnisavá meningitida, infekce horních cest dýchacích (sinusitidy, otitis media).³

Až 35 % případů onemocnění chřipkou může být spojeno s následnou bakteriální infekcí, vyšším rizikem hospitalizace a také úmrtí. ^4,5

U chřipky roste riziko následného zánětu plic vyvolaného pneumokoky přibližně 100násobně. ⁶

Chřipka + nekompenzovaný diabetes = vražedná kombinace?

Osoby s diabetem mellitem 2. typu mají 1,21násobně vyšší pravděpodobnost jakékoli infekce než běžná populace⁷, a 1,4násobně vyšší riziko infekce dolních cest dýchacích.⁸ Průběh infekce obecně u nich bývá navíc spojen s 1,88násobně vyšším rizikem nutnosti hospitalizace (u diabetiků 1. typu až 3,71násobně).⁸

V souvislosti s pandemickou chřipkou H1N1 v r. 2009 byla v řadě studií identifikována souvislost mezi diabetem a závažnějším průběhem chřipky. Přesný mechanismu, proč tomu tak je, není znám, přibývá však důkazů o imunosupresivním působení hyperglykémie, resp. o vlivu glykemické variability na celkový průběh infekce.⁹

Hyperglykémie redukuje degranulaci neutrofilů, zhoršuje aktivaci komplementu i fagocytózu  – to vše může zhoršit průběh bakteriální infekce i virového onemocnění, jakým je chřipka. ⁹

Na riziku získání sekundární infekce se u diabetiků podílí i glykemické variabilita, která má přímý dopad na endoteliální dysfunkci – nezávisle ne výsledné koncentraci glykovaného hemoglobinu (HbA1c). ⁹

Je třeba mít na paměti, že většina fatálních případů při všech chřipkových pandemiích za posledních sto let (včetně pandemie H1N1 v r. 2009) byla důsledkem sekundárních bakteriálních infekcí „nasedajících“ na původní virové onemocnění. ⁹

Diabetes mellitus zvyšuje riziko invazivních pneumokokových onemocnění

Pacienti s diabetem 2, typu byli identifikováni i jako specifická riziková skupina se zvýšenou náchylností ke komunitním pneumokokovým infekcím, navíc s horším průběhem a horšími výsledky. Diabetes mellitus nejen že zvyšuje riziko nákazy pneumokokovou pneumonií, ale pacienti s diabetem mají i větší pravděpodobnost hospitalizace, pobyt v nemocnici bývá delší a riziko úmrtí v důsledku komplikací vyšší.¹⁰

V porovnání se zdravou populací mají diabetici 3,5násobně vyšší možnost propuknutí invazivního pneumokokového onemocnění a náklady spojené s léčbou jsou u nich 3násobně vyšší. ¹⁰

Diabetes mellitus se tak řadí mezi významné komorbidity, které jsou ve vyšším věku spojeny s vyšší mírou incidence pneumokokových infekcí (3–6násobně vyšší riziko) – spolu s chronickými plicními onemocněními (3–6násobně vyšší riziko), abúzem alkoholu (11násobně vyšší riziko) a solidními tumory, hematologickými malignitami či HIV/AIDS (23–48násobně vyšší riziko).

Přítomnost ≥ 1 z uvedených faktorů zvyšuje riziko invazivního pneumokokového onemocnění u dospělých jedinců 4–7násobně a ≥ 2 až 8–10násobně oproti jejich zdravým vrstevníkům.¹¹

Pro doplnění dodejme, že i sám biologický věk je jedním z rizikových faktorů. Riziko invazivního pneumokokového onemocnění u jedinců ≥ 50 let je 2,9násobně vyšší než u osob mladších 50 let. ¹¹

Doporučení pro očkování diabetiků

Vzhledem ke všem uvedeným skutečnostem doporučuje výbor ACIP

(Advisory Committee on Immunization Practices) při Centers for Disease Control and Prevention, aby byli všichni diabetici jako specifická skupina imunokompromitovaných pacientů každoročně očkováni proti chřipce (před začátkem sezony). ¹²

K očkování proti invazivním pneumokokovým onemocněním i proti komunitní pneumokokové pneumonii je doporučeno použít konjugovanou vakcínu PCV 13 (Prevenar 13). Aplikuje se jedna dávka intramuskulárně do deltové oblasti. Nutnost přeočkování nebyla dosud stanovena. V době, kdy byla dostupná 23valentní polysacharidová vakcína, bylo doporučeno aplikovat 1 dávku této vakcíny k rozšíření sérotypového pokrytí. Obvykle se aplikovala s odstupem 1 roku od předchozí aplikace vakcíny PCV13. ¹³

Podle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, je pro seniory 65+ vakcína proti chřipce i proti pneumokokovým onemocněním plně hrazena.¹⁴

Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek Prevenar 13

je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění pro osoby splňující podmínky dané zákonem č.48/1997 Sb v aktuálním znění. Před předepsáním se, prosím, seznamte s úplnou informací o přípravku na www.pfizer.cz/vpois,

Reference:

1. Martina Havlíčková, Zpráva za chřipkovou sezonu 2018/2019, SZU

2. Madhi SA, Klugman K,P, The Vaccine Trialist Group. A role for

Streptococcus pneumoniae in virus-associated pneumonia. Nature Medicine, Volume 10 | No. 8, August 2004, p. 811 - 813.

3. WikiSkripta

4.Klein EY, Monteforte B, Gupta A, et al. The frequency of influenza and bacterial coinfection: a systematic review and meta-analysis. Influenza Other Respir Viruses. 2016;10(5):394-403.

5. Morris DE, Cleary DW, Clarke SC. Secondary bacterial infections associated with influenza pandemics. Front Microbiol. 2017;8:1041.

6.Shrestha S.,Foxman B.,Daniel M.Weinberger,Steiner C., Viboud C.,Rohani P.; Identifying the Interaction Between Influenza and Pneumococcal Pneumonia Using Incidence Data; ScienceTranslationalMedicine.org, 26 June 2013, Vol 5 Issue 191, p. 1-9.

7. Abu-Ashour et al. Diabetes and the occurrence of infection in primary care: a matched cohort study, BMC Infectious Diseases (2018) 18:67

8. Iain M. Carey,  Risk of Infection in Type 1 and Type 2 Diabetes Compared With

the General Population: A Matched Cohort StudyDiabetes Care 2018;41:513–521

9.Hulme KD, Gallo LA and Short KR (2017) Influenza Virus and Glycemic Variability in Diabetes: A Killer Combination? Front. Microbiol. 8:861.

10. Flynn T, Understanding the Importance of Pneumococcal Disease Prevention in Patients With Diabetes, Pharma Times on-line 2018-07-23

11. Kyaw MH et al. Journal of Infectious Diseases 2005; 192:377–86

12. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices — United States, 2019–20 Influenza Season Recommendations and Reports / August 23, 2019 / 68(3);1–21

13. Chlíbek R. et al., Očkování dospělých, Mladá fronta 2018, 189-190.

14. Metodický postup k vykazování očkování od 1.5.2019.

Dostupné na:https://media.vzpstatic.cz/media/Default/dokumenty/190401_metodicky_postup_ockovani_2019.pdf,staženo 8.7.2019.

PRV-2019.02.009