Hypertenze a diabetes

Z hlediska časného záchytu diabetu 2. typu má význam skutečnost, že až v 80 % případů předchází jeho manifestaci tzv. esenciální hypertenze, což by mělo vést zejména praktické lékaře k tomu, aby u hypertoniků pravidelně kontrolovali glykémii.

            Hypertenze je prokazatelně u pacientů s diabetem spojena s časným rozvojem makrovaskulárních, aterosklerotických komplikací, zvýšenou incidencí srdečního selhání a rozvojem a progresí mikroangiopatických komplikací (zejména diabetické neuropatie a diabetické retinopatie). Relativní mortalita na kardiovaskulární nemoci je u diabetiků s nedůsledně korigovanou hypertenzí 4 - až 6krát vyšší než u diabetiků bez hypertenze. Nefarmakologická terapie hypertenze je obecně málo účinná (v reálném světě), proto se soustřeďuje pozornost zejména na farmakologickou intervenci.

            Studie UKPDS (1997, účastnilo se 1 906 diabetiků 2. typu, kteří měli zároveň hypertenzi) přinesla zásadní zjištění významné pro strategii léčby hypertenze u diabetiků 2. typu. Důsledná léčba hypertenze snížila významně mortalitu (rozdíl v mortalitě mezi intenzivněji léčenou skupinou a skupinou s méně intenzivně korigovanou hypertenzí se blížil 15 %), také však významně snížila riziko cévní mozkové příhody, mikrovaskulárních komplikací (nově také retinopatie!). Pro další výzkum a klinickou praxi byla významná i další zjištění – byla prokázána přímá korelace mezi systolickým tlakem krevním a rizikem komplikací na jedné straně a nebyla prokázána prahová hodnota krevního tlaku pro snížení tohoto rizika na straně druhé. Studie UKPDS tedy jako první pro populaci diabetiků naznačila, že ideální cílovou hodnotou krevního tlaku při léčbě hypertenze u diabetu 2. typu je normotenze.

            Studie Hypertension Optimal Treatment (HOT), publikovaná v r. 1998 (účastnilo se jí 1 501 pacientů s diabetes mellitus), prokázala snížení incidence kardiovaskulární mortality a morbidity téměř o 50 % u těch pacientů, kteří dosáhli významnějšího snížení diastolického krevního tlaku, oproti pacientům kontrolní skupiny.

            Studie Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) v r. 2000 (1996 pacientů s diabetes mellitus 2. typu – substudie Micro-HOPE) prokázala, že podání inhibitorů ACE (10 mg ramiprilu) provázené relativně nevelkým snížení krevního tlaku (o 2,4 mm Hg systolického a 1,0 mm Hg diastolického tlaku) u pacientů s diabetes mellitus 2. typu vede k významné redukci srdečně-cévních příhod, přičemž prospěch byl patrný i u pacientů bez hypertenze.

            Vliv perindoprilu na snížení kardiovaskulární mortality byl prokázán zejména studií EUROPA. Subanalýza této studie pro pacienty s diabetes mellitus byla zveřejněna pod názvem PERSUADE. Podání 8 mg perindoprilu snížilo relativní riziko kombinovaného konečného ukazatele o 19 %, fatálního a nefatálního infarktu myokardu o 23 % a relativní riziko srdečního selhání o 46 procent.

            Studie LIFE srovnávala vliv losartanu a atenololu na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu u nemocných s diabetem a hypertenzí. Do studie bylo zařazeno 1 195 pacientů s diabetem, hypertenzí a hypertrofií levé komory srdeční, průměrný krevní tlak 177/96 mm Hg, průměrná doba sledování 4,7 roku. Studie LIFE prokázala, že losartan snižuje účinněji kardiovaskulární morbiditu a mortalitu stejně jako mortalitu všeobecnou u nemocných s hypertenzí, diabetem a hypertrofií levé srdeční komory ve srovnání s atenololem.

            Uvedené nejdůležitější a nejčastěji citované studie celkem zřetelně potvrdily, že léčba hypertenze u pacientů s diabetem smysl má. Můžeme považovat za prokázané, že důsledná kontrola krevního tlaku sníží zejména riziko vzniku cévní mozkové příhody, srdečního selhání a nefropatie, celkově pak mortalitu pacientů s diabetes mellitus a hypertenzí. U diabetu je prokazatelný další efekt intervence hypertenze, a to specifický – snížení rizika vzniku a progrese diabetické retinopatie. Zůstává však otázka, zda je lhostejné, čím léčíme u pacientů s diabetem hypertenzi a jaký vliv má terapie na riziko manifestace diabetu. Zejména je však zásadní otázkou, jaká je správná cílová hodnota pro léčbu hypertenze. V současnosti se ustálil názor, že cíle léčby by měly být stanoveny obecně v hodnotách pod 130/80 mmHg, a individuálně s přihlédnutím k toleranci léčby, přítomným komplikacím a jiným okolnostem.