polyvalentní alergie a Lantus

Odpověď

Vážená paní Zdeňko, přeji dobrý den,

děkuji Vám za důvěru, se kterou se na nás obracíte. Chápu Vaše obavy vzhledem k Vaší složité zdravotní situaci, a je naprosto v pořádku, že si přejete mít jasno ohledně nově nasazené léčby. Přípravek Forxiga (dapagliflozin) byl původně vyvinut pro léčbu diabetu 2. typu, ale v posledních letech se s úspěchem používá i u pacientů s chronickým srdečním selháním (včetně nedomykavosti srdečních chlopní) bez ohledu na to, zda trpí cukrovkou či nikoliv. Klinické studie potvrdily, že tento lék snižuje riziko hospitalizací a úmrtí u pacientů se srdečním selháním, a právě proto je v těchto indikacích doporučován. Je pravda, že dapagliflozin může zvýšit riziko močových a genitálních infekcí, zejména u žen. Pokud se s těmito infekcemi dlouhodobě léčíte, je pochopitelné, že nasazení takového léku u Vás vyvolává obavy.

Na druhou stranu – pokud Vaše ošetřující kardioložka i přes tyto skutečnosti doporučila Forxigu, jistě pečlivě zhodnotila, že přínos léčby pro Vaše srdce převažuje nad potenciálním rizikem vedlejších účinků. Možná také počítá s tím, že močové infekce budete dále preventivně ošetřovat (např. pomocí Uro-Vaxomu, který již užíváte). Dapagliflozin není kontraindikován u pacientek s onkologickou anamnézou, zejména pokud jste nyní v remisi. Lékařka jistě zvažovala i tento aspekt.

Pokud bych mohl vše shrnout, pak Vaše obavy nejsou zbytečné, ale jsou řešitelné. Pokud byste přesto měla velké pochybnosti, doporučuji:

• otevřeně znovu probrat situaci s kardioložkou, případně požádat o druhý názor (např. od klinického farmakologa nebo urologa);
• sledovat stav močových cest po nasazení léku a ihned informovat lékaře při jakýchkoli potížích;
• nevysazovat lék bez konzultace s lékařem – náhlé vysazení by mohlo zhoršit srdeční funkci.

Přeji Vám pevné zdraví a klid v rozhodování a krásné Velikonoce

Odpověď

Milá Blanko, pro léčbu diabetu 2. typu existuje řada léků, které se navíc dají různě kombinovat. Metformin patří mezi základní léky a zpravidla se s ním léčba zahajuje. Je dobře účinný a velmi bezpečný. Existuje mnoho výrobců a výsledné tablety mohou vypadat různě a vyvolávat různé pocity. Tablety jsou pro někoho příliš velké, ale existují i menší, jen se musejí potom vzít 2 najednou nebo několikrát denně.

Pro řadu léků ale existují určitá preskripční omezení, což znamená, že lékař je může předepsat jen při splnění určitých podmínek ze strany pacienta – např. nesnášenlivost jiných léků (např. metforminu), použití jejich již maximálních dávek, výše glykémie aj. Pokud by tyto podmínky nebyly splněny a lékařem zaznamenány, pacient by si musel lék hradit sám.

Vhodný lék volí lékař individuálně podle typu pacienta. Pro vás by tedy mohlo být vhodné zkusit nejprve jiný přípravek s metforminem, a to v nižší dávce, a k němu zvolit ještě další lék, který efekt metforminu podpoří. Nabídka je poměrně široká a vy byste to měla s vaším lékařem prodiskutovat.

Odpověď

Milá Věro, bohužel jste si po sobě asi nepřečetla, co jste napsala, a váš počítač to potom nějak sám opravil, takže výsledek není srozumitelný.

Usuzuji z vaší „šifry“, že vaše maminka si píchá rychle působící inzulín Novorapid 3x denně před jídly a k tomu ještě asi 1x denně nějaký dlouze působící inzulín, který neuvádíte.

Každopádně Novorapid je velmi kvalitní a spolehlivý inzulín, takže bych chybu hledal spíše jinde, např. ve volbě dávky, v množství sacharidů v dietě, nebo možná v chybění toho dlouze působícího inzulínu, což z vašeho dotazu není jasné.

Odpověď

Zasíláme Vám názor předního odborníka z oboru farmakologie PharmDr. Josefa Suchopára

Vážená paní Marie, přeji dobrý den,

léky, které užívá Vaše maminka vzájemně interagují. Množství lékových interakcí, které lze pozorovat nabádá k zamyšlení nad pečlivou úpravou podávaných léčiv tak, aby byla zajištěna správná účinnost těch nejdůležitějších léků. Předně musím upozornit, že Vaše maminka užívá léčivý přípravek EPILAN, který má vliv na řadu léků, neboť působí jako induktor (urychlovač) jejich metabolismu. To se týká především léčivých přípravků XARELTO, APO-ATORVASTATIN a SERTRALIN. Jejich účinnost je při současném podávání přípravku EPILAN snížena. Snížení účinku přípravku XARELTO přitom považuji za významné a důležité a měla by být vyhodnocení takové současné léčby věnována náležitá pozornost, protože v důsledku lékové interakce dochází k přibližně 60% snížení expozice účinné látky, což může být spojeno se snížením klinického účinku. To také bylo potvrzeno v klinických studiích.  Vedle toho je v medikaci množství méně závažných lékových interakcí. Celkový interakční index má hodnotu vyšší než 30, a proto bych doporučil konzultaci s klinickým farmaceutem, což by pak mělo vést ve spolupráci s lékařem k dosažení změn v užívaných lécích tak, aby jejich podávání dávalo smysl.

Vedle toho musím uvést, že některé léky, především APO-ATORVASTATIN mohou často vyvolávat hyperglykémii, což by mohlo vysvětlit výskyt hyperglykemických epizod, které u maminky pozorujete. VEROSPIRON a/nebo EPILAN pak mohou způsobit zmatenost, závratě a další nežádoucí účinky.

S přátelským pozdravem

Josef Suchopár

Současně Vám zasíláme názor našeho významného diabetologa profesora Františka Saudka

Milá Marie,

stejně jako klinický farmaceut doktor Suchopár zde nemohu dát přímé doporučení, jak by měla být vaše maminka léčena, protože nemohu znát celou její zdravotní a sociální situaci. Mohu pouze vyslovit svůj názor, který odpovídá mým zkušenostem spíše starého diabetologa a internisty, který má zkušenosti s péčí o závažně nemocné osoby a i osobní zkušenosti v péči o staré příbuzné.

Z vaší strany nejvíc oceňuji upřímnou snahu být vaší mamince podporou, což si myslím, že je pro ni to nejdůležitější. Zda se člověku podaří správně se trefit do individuálních zdravotních potřeb, zvláště když různí lékaři mohou mít odlišné názory,  to myslím že už není ve vaší kompetenci a neměla byste tu zodpovědnost brát přímo na sebe. Ale naprosto chápu, že se snažíte z navržených možností dělat to nejlepší a vaše maminka to určitě vnímá.

Většinou, když přesně nevím, co je nejvhodnější a zároveň různá opatření mohou mít také svoje nežádoucí stránky, tak se takovému opatření snažím vyhnout. Řada odborníků se podílí na doporučení a většinou s nějakým doporučením přicházejí, protože předpokládají, že se to od nich očekává. A tak se postupně stane, že pacient užívá celou řadu léků, které nakonec nemusejí působit tak, jak člověk čeká. K tomu se velmi dobře vyjádřil doktor Suchopár.

Já se vždycky snažím určit, které léky mají rozhodující význam a jsou prokazatelně účinné. Mezi nimi pak volím raději ty, jejichž efekt je možné nějakým způsobem sledovat a zjišťovat i jejich případné nežádoucí působení.

Vezmu-li tedy popořadě informace, které jste nám sdělila, považuji za důležité následující léky:

Xarelto: Je to lék, který snižuje sklon ke srážení krve. V případě anamnézy centrální mozkové příhody, která byla pravděpodobně způsobena tepennou trombózou, je velmi vhodný. Může také zabraňovat vzniku žilní trombózy u osoby, která se málo pohybuje a je upoutaná na lůžko. Nemusí být ale vhodný pro osoby, které měly centrální mozkovou příhodu způsobenou tepenným krvácením. To musel posoudit nejspíše neurolog a opíral se asi o vyšetření mozku nějakou zobrazovací metodou v době vzniku této příhody. Xarelto se může dávat ústy, dobře se dávkuje a není nutné sledovat pomocí laboratorních metod jeho efekt.

Betaloc Zok (nebo Egiloc): Nejčastěji se používá pro léčbu zvýšeného krevního tlaku, někdy také ke zpomalení příliš rychlé srdeční akce, případně do kombinace při určitých forem srdeční nedostatečnosti. U osob, které prodělaly mozkovou mrtvici, zvláště krvácivého původu, je udržování krevního tlaku v normě velmi důležité. Vaší mamince bych jej dával, pokud má opakovaně krevní tlak nad 130/90, jinak nikoliv.

Epilan: Tento lék se nejčastěji používá v prevenci epileptických záchvatů, často takových, které byly způsobeny centrální mozkovou příhodou. Má řadu lékových interakcí a může působit někdy zmatenost, únavu, sníženou aktivitu. Vaší matce bych jej podával na jasné doporučení neurologa, zejména pokud se epileptické záchvaty v poslední době vyskytovaly. Pokud nikoliv, snažil bych se lék velmi pozvolna vysazovat, např. z 2x 100 mg na 100-0-50 mg, po 14 dnech 50-0-50 mg atd. do vysazení.

Apo-Atorvastatin: Je to lék, který snižuje hladinu cholesterolu. Má velký význam v prevenci aterosklerózy. U osob v pokročilém věku, které nemají výrazně zvýšenou hladinu cholesterolu, zvláště když mají celou řadu jiných závažnějších problému, bych jej (prosím mnohé lékaře o prominutí), nedával. Tím odpadne i jeho případný, i když malý, efekt zvyšující glykémii. Vaše matka je navíc jistě živena zdravou stravou  a nebude mít zvýšený příjem cholesterolu v dietě.

Furon: je to velmi účinný a často velmi potřebný lék, který se užívá např. při městnavé srdeční nedostatečnosti, která může působit otoky nebo „hromadění vody na plicích“. To nevím, zda je případ vaší matky. Používá se také u pokročilejších onemocnění ledvin, kdy dochází ke hromadění tekutin a jako doplňkový lék při těžší formě hypertenze. Dával bych jej opatrně a pokud vaše matka vymočí to, co vypije či dostane, nemá výraznější otoky, nemusí ležet v polosedě díky dušnosti, tak bych volil dávky malé či žádné. Případné otoky lze také řešit snížením soli v potravě. Furon odstraňuje z těla sůl (kličkové diuretikum) – to je jeho hlavní efekt.

Verospiron: Jedná se rovněž o diuretikum, které může dobře doplňovat působení Furonu. Používá se při jaterních chorobách a hromadění tekutin, při srdeční nedostatečnosti, jako doplňkový lék při léčbě hypertenze. Může zvyšovat hladinu draslíku (na rozdíl od Furonu), což může být někdy výhodné, ale někdy to také může vést k jeho vysokým hladinám. Není-li to nutné, také bych jej nepodával.

Furolin: Jedná se o chemoterapeutikum, které se podává podle kultivačního nálezu na léčbu močových infekcí.

Někdy se používá ve snížené dávce dlouhodobě (jen 1 tabeta denně) v dobré víře jako prevence opakovaných močových infekcí, často u osob, které mají zavedenou trvalou močovou cévku. Efekt to mít může, ale jinak to odporuje zásadám infekcionistu, protože takto může vzniknout snadno rezistence a lék přestává působit. Přiznám se, že pokud se infekce močových cest vyskytují, tak bych jej ponechal.

Sertralin: Používá se k léčbě neklidu, případně lehčích forem deprese. U dlouhodobě ležících pacientů se ovšem někdy podává k tomu, aby ošetřující personál měl větší klid. Spíše tlumí aktivitu a kontakt s okolím. Mohlo by se zkusit jej postupně vysadit, např. nejprve ½ tablety, potom ¼ a nakonec vysadit.

Geratam: Používá se naopak ke zvýšení mozkové aktivity a ke zlepšení stavu vědomí. Věřím, že určitý efekt může mít, ale pokud dosud k ničemu zásadnímu nepomohl, tak já bych jej osobně nepodával.

Godasal: Snižuje shlukování krevních destiček a používá se jako prevence cévních příhod. I když působí zcela jiným mechanismem než Xarelto, jeho efekt je mnohem méně výrazný a oba léky se většinou nepodávají současně (i když někdy mohou). Podávání Godasalu místo Xarelto by léčbu částečně zjednodušilo, protože tento lék má mnohem menší riziko případného krvácení. Je ale nutné připomenout, že léčba Xarelto je účinnější.

Innocell: Je to z mého pohledu celkem zbytečný lék, který snad alespoň neuškodí.

No a nakonec to hlavní, na co se ptáte: Vaše maminka má zjevně diabetes, i když nikoliv nějak závažně nevyrovnaný. Myslím, že její občasná zmatenost nepramení ze zvýšených glykémií. Ke korekci bych doporučoval propočítat množství sacharidů ve Fresubinu, který dostává, a případně bych zvolil nějakou variantu, ve které je sacharidů méně. Pokud se Fresubin podá přímo do žaludku, tak může zvyšovat hladinu krevního cukru rychleji. Za dostatečné bych považoval množství sacharidů asi 150 g denně, vaše maminka má navíc spíše nadváhu. Pokud budou vysoké glykémie, považoval bych za nejvhodnější používat jednu dávku dlouze působícího inzulínu, např. Tresiba či Toujeo v počáteční dávce asi 12  j. denně s postupnou úpravou podle efektu. Tablety bych do toho nemíchal. Jednak jsou za těchto okolností mnohem méně spolehlivé, ale také by mohly mít různé další efekty.

Co považuji za nejdůležitější, je kontakt s maminkou a v rámci možností fyzická rehabilitace, i když třeba pasivní na lůžku. Farmakologickou léčbu doporučuji zjednodušit a neočekávat od ní zázraky. A na závěr: děláte to určitě dobře, mnohem lépe než většina lidí. Máte náš obdiv a doufám, že vás aspoň trochu hřeje to vědomí.

S přátelským pozdravem

František Saudek

Odpověď

Milý Martine, inzulín Toujeo vydrží asi 6 týdnů při pokojové teplotě stabilní. Ukládat pero do ledničky je asi vhodnější, ale není to nutné.

Po prvním použití nového inzulínového pera s Toujeo může být lék skladován až 42 dnů při teplotě až 25 °C, déle by používán být neměl, i když to neznamená, že potom bude už „zkažený“. Tato doba byla prostě testována výrobcem a prokázalo se, že lék je po tuto dobu stabilní. Protože máte dávku opravdu nízkou, nezapomínejte vždy asi 1 j. dát nejprve „do vzduchu“, aby se jehla řádně naplnila.