Cukrovka a komplikace

Odpověď

Milá Markéto, místní reakce po vpichu inzulínu jsou při použití současných moderních přípravků poměrně vzácné. Reakce vzniká častěji při nesprávné technice vpichu, při volbě nevhodného místa či při opakovaném podávání na stejné místo. Spíše než o reakci na inzulín se častěji jedná o reakci na dezinfekční prostředek, který používáte, nebo na příměsi, které jsou obsaženy v inzulínu. Z těch je nejčastější kresol, látka, která insulin stabilizuje a zabraňuji množení bakterií v ampulce, které se tam v minimálním množství mohou dostat při opakovaném vpichu jehlou, kterou se inzulín nabírá nebo aplikuje.

Jako první opatření navrhuji:

Proberte s edukační sestrou místa, kam je vhodné inzulín píchat. Jsou to nejčastěji dolní část břicha, ale mimo střední čáru, paže, hýždě nebo dolní část zad těsně nad hýžděmi. Je vhodné použití kvalitní tenkou jehlu s délkou minimálně 6 mm, máte-li trochu více tuku v podkoží, tak spíš 8 nebo 9 mm.

K desinfekci používejte pouze 70% líh, případně nepoužívejte nic, pokud vpich provádíte skrz čistou pokožku.

Místa vpichu pravidelně střídejte.

Pokud tato opatření nepomohou, měla byste vyzkoušet jiný přípravek inzulínu. Pokud možno od jiné firmy, případně, jedná-li se o inzulín s prodlouženým účinkem, použít inzulín, u kterého se k prodloužení účinku používá jiná chemická úprava.

Skutečná přecitlivělost na podkožně podávaný inzulín je vzácná, ale existuje. Může to být docela problém, pokud člověk inzulín nutně potřebuje. To bych ale navrhoval řešit, teprve pokud výše uvedená opatření nepomohou.

Myslím, že mírná kožní reakce nemůže mít na vaše dítě žádný vliv. Místně můžete zarudlá či svědivá místa po vpichu ošetřit běžnou zklidňující mastí bez kosmetických přídavků, případně by bylo možné použít mast s kortikoidy, ale skutečně jen na ty malé plochy po vpichu. Ostatně, takovou mast by vám mohl předepsat jen dermatolog.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Jarmilo, inzulín se rozhodně nemá píchat stále na stejné místo. K aplikaci je vhodná dolní část břicha mimo střední část, hýždě, paže, případně stehna. Vždy je dobré se po určitou dobu píchat vždy vlevo či vpravo do určité s těchto krajin. Po 3 až 4 týdnech pak místo vyměnit za jiné a po 2 až 3 měsících se zase vrátit zpět. Většinou se místa vpichů zcela zahojí a není nic nápadného patrné.

U některých osob může po podávání inzulínu, zvláště dávají-li se jej stále na stejné místo, dojít k tzv. atrofii (úbytku podkožní tkáně), hypertrofii (zbytnění podkožní tkáně) nebo k obojímu. Bývalo to mnohem častější, když se ještě používaly nedostatečně čištěné inzulíny. Dnes je to vzácné a dá se tomu do zančné míry předcházet.

Nepochopil jsem, v jaké části paže bolest vzniká. U pacientů s diabetem je to však zdaleka nejčastěji v rameni a jeho okolí. Většinou to souvisí s bolestivostí kloubního pouzdra a vaziva okolo ramenního kloubu, protože je bohatě zásobené nervovými vlákny. Vyskytuje se to často po poranění a při revmatických chorobách, ale pacienti s diabetem tím trpívají dost často. Většinou pomáhá rehabilitace, ale někdy je nutná dokonce operace a uvolění celého kloubu v celkovém znecitlivění. Trvá to dlouho, ale často to více méně samo ustoupí po jednom roce či ještě později. Pomáhají různé léky a obstřiky, ty ale často mívají nežádoucí efekty, zvláště obstřiky s kortikoidy, protože po nich se zhoršuje diabetes.

Příčinou ale není samotné podávání inzulínu, ale dlouho trvající diabetes. Ten vede k postižení vaziva v okolí kloubu a k poškození nervů. I u diabetiků může celý proces vyvolat nějaký úraz. 

Pokud byste si inzulín píchala opravdu nevhodně do blízkosti většího nervu, připadalo by skutečně nějaké poškození z tohoto důvodu. Je to ale málo pravděpodobné.

Kromě toho, velmi častou komplikací diabetu je neuropatie. Ta se sice zpravidla projevuje zcela jinak, ale v úvahu připadá i postižení jednoho určitého nervu.

Doporučoval bych vám pro jistotu změnit místo podávání inzulínu a pravidelně rehabilitovat, ale bez přepínání do bolesti. Masáže, koupele, prohřívání. Magnetům moc nevěřím, snad se na mě nikdo kvůli tomu nebude zlobit. Snažte se vyhnout obstřikům s kortikoidy a léky proti bolesti berte s mírou a nikoliv dlouhodobě.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Dagmaro, v naší poradně je možné odpovídat na konkrétní otázky. Mohu také přihlédnout k vaší konkrétní situaci, pokud ji dostatečně popíšete, a pokusit se objasnit určitou otázku.

Není ale možné na základě uvedeného popisu obtíží a bez znalosti Vašich dřívějších zdravotních nálezů a současných výsledků nahrazovat podrobné lékařské posouzení. Možností se nabízí opravdu mnoho, a já nemohu odlišit, které potíže souvisejí s diabetem a které případně s nějakým jiným zdravotním problémem. Je opravdu nutné toto konzultovat s lékařem, který má Vaše podrobné záznamy, předložit mu všechny nálezy a podrobně mu vylíčit, co vás trápí. Všechny tyto informace by se měli kompletovat u Vašeho obvodního lékaře, který by měl mít pod kontrolou Vaši léčbu a doporučovat případně další odborná vyšertření.

Únava, dušnost, pocit otoků, bušení srdce, to vše by mohlo odpovídat příznakům chudokrevnosti. Je ale nutné vědět, jakého stupně vaše chudokrevnost dosahuje, jak přesně vypadá krevní obraz, metabolismus železa apod., a potom pátrat po příčině vaší chudokrevnosti.

Pocit tlaku na hrudi, dušnosti, výrazné zhoršení při námaze, to by zase mohlo být vyvoláno nějakým problémem se srdcem, případně s plicemi. Mohlo by se třeba jednat o ischemickou chorobu srdeční, ale také o vmetku srdeční sraženiny do plic (embolie). Výrazné otoky by také mohly být vyvolány onemocněním ledvin.

Obezita: Nevím, jakého je stupně a jak dlouho trvá. Pokud nabíráte na váze v průběhu několika týdnů, mohlo by se skutečně jednat o zadržování tekutin, např. z důvodů srdečního onemocnění. Nevěřte ovšem tomu, že by se tuk během 14denního cvičení nahradil svalstvem. To bohužel trvá měsíce.

Diabetes: Bohužel vůbec nepíšete, jak dlouho o diabetu víte, jak byl dosud léčen a do jaké míry je nyní nevyrovnaný. Samozřejmě, nadměrná léčba inzulínem může působit i hypoglykémie (a pocit velkého hladu), ale z vašeho popisu to není možné zjistit. Pokud se váš diabetes náhle zhoršil a byla zahájena léčba inzulínem, záleží zejména na tom, zda se podařilo vaše glykémie vyrovnat. K tomu je potřeba si samostatně pravidelně glykémie měřit a samostatně si postupně upravovat dávky inzulínu a jídla. Že by ale samotné nasazení inzulínu bylo příčinou vašich obtíží, to je opravdu velmi nepravděpodobné. Váš zdravotní stav by se spíše měl postupně zlepšovat. Je ale nutná vaše spolupráce s lékařem. Měla byste znát svoje glykémie a znát přinejmenším obsah sacharidů ve stravě.

Existuje také možnost, že se u vás objevila nějaká přidružená nemoc (třeba onemocnění srdce), to způsobilo zhoršení vašeho diabetu. V tom případě by vaše celková slabost byla vyvolána spíše tím prvním onemocněním. Předpokládám ale, že pokud jste byla v nemocnici, že by tam na to přišli.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá paní Heleno, angiolipom ledviny není vzácný benigní novotvar. Vyskytuje se častěji u žen. Většinou nečiní obtíže a přijde se na něj často náhodou.

Pokud je velký asi 2 cm, vyžaduje zpravidla spíše jen sledování. Je-li provázen nálezem krve v moči, je někdy vhodné jeho chirurgické odstranění nebo jeho destrukce zářením. O způsobu léčby rozhoduje především urolog. CT vyšetření je určitě na místě.

Jedná-li se o ojedinělý nález, není téměř s jistotou příčinou vašeho hubnutí. Nemůže být také vyvolán krátkodobým užíváním metforminu. Naopak, řada prací prokazuje, že podávání metforminu výskyt nádorových onemocnění spíše snižuje. Angiolipom se může také vyskytovat i v jiných orgánech současně v rámci syndromu, který se označuje jako tuberosní skleróza. Ten je nápadný především typickými kožními projevy.

Zvětšování angiolipomu skutečně nemůžete sama nijak ovlivnit. Je také možné, že se jej podařilo při sonnografii odhalit právě proto, že jste výrazně zhubla a vyšetření ledvin je proto nyní snadnější.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Sylvie, na takovou otázku nedovedu dobře odpovědět a asi málo kdo by uměl. Manžel by měl určitě navštívit dermatologa, který by to mnohem lépe mohl posoudit, zvláště když by tu vyrážku viděl na vlastní oči.

To, co popisujete, rozhodně není nijak typické pro diabetes. Mohlo by se jednat o výsev drobných afekcí akné, což jsou záněty kolem vlasových folikulů a je to častější při špatně vyrovnaném diabetu. Ty rýhy mohou skutečně být po škrábnutích, pokud ta vyrážka svědí a manžel se škrábe.

Nejpravděpodobnější je ale vyrážka po nějakém léku či složce potravy, případně pracím prostředku. Promyslel bych, zda manžel nedostal nějaký nové lék. Vyrážka ale může vzniknout i po léku, který již užívá dlouho.

Další možnost by mohla představovat také nějaká kvasinková infekce. Ta se ale u diabetiků vyskytuje nejvíce v místech kožních záhybů a zapaření, např. pod hýžděmi, mezi stehny apod. Na lýtku je to vzácné.

Odpověď

Milá Zdeňko, na váš dotaz není vhodné odpovídat po internetu. Vašeho syna určitě musí co nejdříve vyšetřit odborný pediatr. Já vám mohu poskytnout jen obecné ponaučení. Průjmovitá onemocnění trvající několik dní u malých dětí je nutné brát vážně. Rychle se může rozvinout dehydratace (nedostatek vody v těle) a i u nediabetiků ketóza. U dětí s diabetem je situace vážnější. Dávku inzulinu je sice možné při nízkém příjmu sacharidů lehce snížit, ale inzulin v žádném případě není možné vysadit, ani když dítě vůbec nejí. Rychle by se rozvinula ketoacidóza způsobená hladověním. Proto trvá-li průjem déle, více než ty 4 dny, je často nutná hospitalizace. Glukóza se pak podává do žíly v infúzi.

Pokud je průjem způsoben bakteriemi, je u zdravého dospělého či staršího dítěte vhodná přísná dieta, eventuálně přechodně omezení na hořký čaj či dostatek jiných nesladkých tekutin. Bakterie jsou živy z potravy člověka a sacharidy mohou podporovat jejich množení. To ale u vašeho dítěte vzhledem k diabetu není možné.

Přechodně se zvláště při zvracení osvědčují malé opakované dávky studené normální Koka-koly, která dětem chutná a zajišťuje při pravidelném měření glykémií přísun sacharidů, aby nedošlo k hypoglykémii. Také se podává např. živočišné uhlí, na které se váží bakteriální toxiny. Trvají-li problémy déle, je vhodné provést kultivaci ze stolice a léčit případnou infekci.

Pokud tedy průjmy zatím neustaly, doporučuji toto:

Kontaktujte odborného pediatra či pohotovost v dětské nemocnici.

Nepřerušujte léčbu inzulínem, zajistěte ale přísun sacharidů, aby nedocházelo k hypoglykémiím.

Zajistěte dostatečný příjem tekutin, aby se nahradily ztráty stolicí, zvláště při současných vedrech.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Odpověď

Dobrý den. Ve svém dotazu neuvádíte, zda máte diabetes a zda tedy vaše obtíže mimo úrazu mohou souviset také s tím. Při úrazu mohlo dojít k poškození nervů, takže nemusí být zachována správná citlivost a pohyblivost. Noha nemusí mít správné postavení a rovněž nesprávný tlak na klouby může vyvolávat bolesti.

Otoky mohou být vyvolány více příčinami, mezi nimi je diabetes až na posledním místě, pokud nemáte současně závažné onemocnění ledvin. Je nutné vyloučit žilní onemocnění, které by mohlo jít zlepšit. Může jít také o poruchu odtoku lymfy, masáže jsou na to jistě dobré. Váš internista by vám mohl poradit, zda je k tomu vhodné užívat léky na odvodnění (diuretika) a používat speciální punčochy či obvazy.

Jen zcela obecně proti vámi udávaným bolestem doporučuji některá analgetika, která nejsou škodlivá při delším užívání, např. Lyrica či Gabapentin. Neurolog někdy doporučuje kůru vitamíny, např. Neuromultivit. Jinak je vhodná rehabilitace, snaha udržed pohyblivost a nošení vhodné obuvi.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Miroslave, nevím přesně, co si mám představit na ploskách nohy u diabetika pod pojmeme "potničky" a mnohem spíše mě napadá slovo "plíseň". Tu by měl rozpoznat jak specializovaný podiatr tak dermatolog. Plíseň se dá léčit, ale trvá to poměrně dlouho. Jsou k tomu vhodné různé místní léky, někdy i tablety. Důležité je nohy větrat, mít vhodné a vzdušné boty a kvalitní silnější bavlněné či vlněné ponožky. Často ale bývá nutné staré boty vyhodit.

Může jít také o otlaky z nevhodných bot. Protože to může mít u diabetika závažné následky, doporučuji vám, abyste vyhledal podiatrického specialistu při diabetologické ordinaci.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Dobrý den, možností je několik. Cukrovka může probíhat řadu let skrytě, pacient o ní neví, takže se polyneuropatie může objevit ještě před diagnózou cukrovky. Pokud však byl pravidelně cukr kontrolován a cukrovka přítomna nebyla, může se jednat o jinou příčinou neuropatie - neuropatie nemusí být vždy v souvislosti s cukrovkou, ale může být způsobena třeba lymskou boreliózou, onemocněním ledvin, onemocněním páteře nebo třeba požíváním alkoholu, ale i celou řadou dalších příčin.

(odpovídá as. MUDr. Pavlína Piťhová, Ph.D., Interní klinika UK 2.LF a FN v Motole)