Cukrovka a komplikace

Odpověď

Milá Jano, diabetická polyneuropatie je nejčastější komplikací diabetu a má mnoho forem. Vaše příznaky by mohly odpovídat tomuto onemocnění. Tak, jak příznaky popisujete, se ale rozhodně nejedná o žádný typický obraz. Možná to ale nelíčíte správně. Nohy se opravdu třesou tak, aby to i ostatní viděli, nebo jde spíš jen o pocit? Mezi nejčastější projevy patří pocit brnění, pálení, neurčitá tupá bolest, spíše v klidu než při pohybu.

Polyneuropatie vzniká spíše při delším trvání diabetu, vy ji máte 26 let, což je dost na to, aby polyneuropatie vznikla. Na druhé straně ale máte diabetes dobře vyrovnaný, což pochopitelně neznamená, že tomu tak bylo v průběhu dlouhých minulých let.

O přítomnosti polyneuropatie se lze např. přesvědčit pomocí vyšetření jemného čití. To se dělá pomocí tenkého vlákna, kdy pacient udává, když ucítí dotek koncem vlákna např. na ploskách nohy. Může se použit speciální ladička k testování vibračního čití, v dnešní době spíše ale biothesiometr, který přesně rozechvívá sondu a člověk udává, při jak intenzivních vibracích již něco cítí. Přesnější ale složitější je vyšetření je pomocí elektromyografie, kdy se měří rychlost vedení vzruchů na obvodových nervech.

Pokud jsou vaše obtíže častější, určitě byste měla podstoupit orientační laboratorní vyšetření, zejména stanovení řady běžných iontů (sodík, draslík, vápník, hořčík aj. Je nutné vyloučit efekt nějakých léků, které případně berete, případně neobvyklých složek potravy, také ověřit, zda nepracujete s nějakými neurotoxickými látkami. Předpokládám, že také nemůže jít o projev hypoglykémie, to byste asi poznala. Neurolog by pro jistotu měl vyloučit možnost jiného typu polyneuropatie než diabetické. V úvahu připadá i potřeba cévního vyšetření, ale problémy cév se projevují spíše při námaze, na rozdíl od diabetické polyneuropatie.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý tazateli!

Přiložil jste ke svému dotazu také dost podrobné celkové vyšetření a já si dovolím zopakovat nejdůležitější závěry:

Je vám 54 let, máte normální postavu, nejste obézní. Zcela chybí údaj o kouření, věřím, že nekouříte. Fyzicky se cítíte celkem dobře a vaším hlavním problémem je porucha erekce. Jakého stupně tato porucha je, neuvádíte. V minulosti jste podstoupil operaci tříselné kýly a máte zjištěnou hydrokélu (vodní kýlu) chámovodu u jednoho varlete.  

Vyšetření ukázalo na rizikové faktory vzniku aterosklerózy, a sice zvýšenou hladinu cholesterolu a spíše lehkou poruchu glukózové tolerance, nikoli však diabetes. Nebyla zjištěna žádná závažná cévní zúžení, ale byly zjištěny určité známky aterosklerózy. Orientačně máte normální hormonální profil, včetně hladiny testosteronu. Podle vyjádření urologa příčina vaší poruchy s erekcí je ale nejspíše cévního původu, i když průkaz podán nebyl. Takovým průkazem cévního původu poruchy erekce by mohlo být zobrazení pánevních tepen se zaměřením na tepny zásobující pohlavní ústrojí.

Přítomnost autonomní neuropatie ani případné senzitivní neuropatie nebyly testovány. Uvádím to proto, že i při poruchách glukózové tolerance může být přítomna polyneuropatie odpovídající diabetické polyneuropatie, a při ní se poruchy erekce mohou vyskytovat. Rovněž nebyla provedena pánevní arteriografie. Ta by pro průkaz cévní příčiny poruchy erekce byla nutná, pokud by ordinující specialista uvažoval o možnosti cévní operace v této oblasti.

Vy se ale zejména ptáte, zda může vaši poruchu zhoršovat metformin (Glucophage XR). Moje odpověď zní, že je to velmi nepravděpodobné. Naopak, porucha erekce může být způsobena poruchou glukózové tolerance při dlouhém trvání, kvůli které byl metformin (Glucophage) nasazen. Z dlouhodobého hlediska by tedy měl působit spíše příznivě. Poruchy erekce mohou působit některé léky užívané na vysoký krevní tlak, vy ale podle všeho takové léky neužíváte a krevní tlak máte blízko normy.

Já bych vám doporučoval následující (mluvím nikoliv o vašem prediabetu, ale o erektilní dysfunkci):

1. Znovu bych se poradil s urologem a také se sexuologem. Zejména je třeba zvážit, zda na poruchu nemohou mít vliv místní příčiny, čímž myslím následky operace tříselných kýl, přítomnost hydrokély na chámovodu či případně porucha v oblasti prostaty, která slouží také jako opora při erekci.
2. Urolog by mohl vyzkoušet jiné přípravky na podporu erekce, které vám nebudou tolik vyvolávat nežádoucí účinky, o kterých je ve zprávě zmínka
3. Sexuolog by mohl přispět k tomu, abyste se v přístupu k vaší poruše uklidnil, pokusil se odstranit stresující faktory a případně abyste s partnerkou volili vhodný postup. Zmírnění obav ze selhání by určitě hodně pomohlo, protože stres může erekci pokazit i u zcela zdravých mladých lidí. Je to ale úkol i pro vaši partnerku, a pokud se ho ta nechce zhostit tak, aby vám v klidu pomohla, bude to v každém případě těžké.
4. Existují celkem spolehlivé, ale náročnější postupy, pro dosahování erekce. Jednak existují určité technické pomůcky, ale také možnost místní šetrné injekce, která zpravidla zabere ke spokojenosti pacienta. Tím se ale zabývají přímo sexuologové nebo urologové a mohou vám to vysvětlit či doporučit a naučit vás to.
5. Usoudí-li specialisté uvedení v bodu 1, že příčina je opravdu cévní (zúžení tepen zásobujících pohlavní ústrojí), může přicházet v úvahu cévní rekonstrukce. Tu provádějí buď specializované cévní chirurgové nebo také případně radiologové. Bylo by ale k tomu nutné provést cílenou angiografii, aby lékaři věděli, zda je intervence možná a v jakém přesně místě.
6. Zde se ale vracím zase na začátek. Žijte zdravě, jezte dietně, sportujte, nekuřte. Projednejte v maximálním možném klidu vše s partnerkou. Její pochopení je zcela zásadní. Použijte doporučený přípravek na poruchu erekce, např. sildenafil 100 mg či jiný, jednu hodinu před. A zkuste to znovu a hlavně v klidu.

Jako lékař i jako chlap vám držím palce.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Barboro, odpovím jen velmi stručně, protože o ketoacidóze najdete dost informací na našich stránkách. 

Člověku s diabetem 1. typu zcela chybí jeho vlastní inzulín. Inzulín je nezbytný k životu a má řadů účinků. Jedním z nich správné zpracování krevního cukru, aby mohl být využit jako základní „palivo“ pro organismus i jako výchozí stavební látka pro řadu sloučenin v těle. Pokud inzulín chybí, tělo využívá jiné náhradní zdroje energie, zejména tuk. Ten se v těle metabolizuje za účelem získání energie, ale vznikají při tom další metabolity, pro jejichž správné zpracování je opět nutný inzulín. Tyto metabolity se při chybění inzulínu v těle hromadí. Nazývají se ketolátky a jsou „kyselé“ povahy, a proto působí tzv. acidózu (překyselení organismu). To vyvolává nevolnost až zvracení, současně se většinou zvyšuje glykémie, pacient ztrácí tekutiny a může být celkově ohrožen až na životě. Pomůže správné podávání inzulínu.

U pacientů léčených pumpou se tento stav může rozvinout rychle, protože jim v těle chybí zásoba inzulínu z předešlých injekčních dávek. Stává se tak při poruše kanyly, při poruše pumpy, či když si pacient schválně dává velmi málo inzulínu, protože mu není dobře a nechce nic jíst. Jíst ale musí, alespoň nějaké sacharidů, a k nim inzulín. Pumpu je možné mírně zpomalit, ale inzulín musí jít do těla pořád a pořád. Jako nemůže být kytka bez vody, tak diabetik nemůže být bez inzulínu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Vladimíro, pokud se mě někdo zeptá ohledně zdravotního stavu „je možné že…..?“, zpravidla odpovím ano, protože život mě naučil, že skutečně existuje mnoho situací, které jsou velmi vzácné, ale nastat mohou.

Nicméně metformin nepatří mezi léky, které častěji  vyvolávají padání vlasů. Je pravda, že tento lék se používá i v léčbě onemocnění „syndrom polycistických ovárií“, který je spojen s inzulínovou rezistencí a často s obezitou a s diabetem 2. typu. Ženy s tímto syndromem mají často zvýšené ochlupení, někdy i ve tváři. V léčbě se používá metformin, který tuto poruchu upravuje a může i zmírňovat to nadměrné ochlupení. To je pak efekt žádoucí, nikoliv nežádoucí.

Já si spíš myslím, že to vypadávání vlasů může působit nedostatečně léčený diabetes, kvůli kterému vám byl metformin nasazen.

Metformin může ale někdy při delším užívání působit nedostatek vitamínu B12. To se může projevit chudokrevností a připouštím, že to neprospívá růstu vlasů. Nicméně porucha se snadno upraví podáváním vitaminu B12, většinou stačí podoba multivitaminových tablet (i s tímto vitamínem), nebo injekcí vitaminu B12, např. 1x či 2x ročně do svalu. Ostatně podávání vitaminů ze skupiny B patří k prvním věcem, které stojí za to při vypadávání vlasů vyzkoušet.

S diabetem 2. typu se někdy pojí snížená funkce štítné žlázy. Ta naopak je častou příčinou padání vlasů. Doporučuji tedy zeptat se svého lékaře na test funkce štítné žlázy, dělává se občas všem pacientům s diabetem 2. typu. Náhrada špatné funkce štítné žlázy pomocí tablet většinou velmi dobře zabere.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Jarmilo,

Jste evidentně starostlivá, takže vám spíše doporučuji, abyste brala takové situace s klidem. Vzestup glykémie je potřeba včas zjistit a snažit se mu předejít. Málokdy to přijde jen tak samo od sebe. Většinou v tom vězí třeba i lehce nadměrný přísun sacharidů, nedostatečný bolus nebo předchozí hypoglykémie. Může jít také o zalomenou kanylu, ale to byste pak většinou viděla po jejím odstranění. Někdy to způsobí i drobné krvácení v místě kanyly, kde se pak inzulín špatně vstřebává. I tak si ale myslím, že v praktickém životě se občasné vysoké glykémii nevyhnete. Chybou je ale v ní setrvávat, nic s tím nedělat, nebo dokonce se i najíst jen proto, že jídlo je právě hotové.

Jako první bod vám navrhuji pečlivě zkontrolovat, zda si správně zavádíte kanyly. Jste velmi štíhlá, a tak můžete mít kanyly příliš krátké (4-5 mm), nebo naopak příliš dlouhé (nad 9 mm). Kanyly by také rozhodně nikdy neměly být zavedeny déle než 3 dny, ale vhodné je měnit již po 2 dnech, a to bych vám nyní doporučoval. Také je možná dáváte stále na stejné místo, což není dobře.

Jako druhý bod vám schvaluji rozhodnutí měřit se 6x denně. Já osobně doporučuji měřit se z kůže na předloktí, kde to postačuje a je to dostatečně přesné, když se to provádí správně. Vůbec to nebolí, a tak to bývá méně nepříjemné. Jen se to musíte naučit a používat k tomu správnou pomůcku s lancetou, abyste na místo vpichu viděla i ve chvíli, kdy již vpich proběhl, protože když se kapička krve nevytvoří, je třeba chvilku počkat a jemně jí „pomoci“. Jakmile držák kanyly odstraníte, už se s tím nedá nic dělat, protože se na místo vpichu špičkou aplikátoru již netrefíte. A tak to hodně lidí vzdá, jako že to nejde a nemají to rádi i někteří lékaři. Když to ale někdo pak umí, tak jsem ještě nezažil, aby se chtěl znovu píchat do prstů.

V dnešní době jsou ale pro osoby, jako jste vy, určeny kontinuální senzory glukózy v podkoží. Některé fungují samostatně, ale hlavní 2, které jsou u nás dostupné, fungují buď s pumpami Medtronic nebo Tandem. Po pravdě, nebýt určitých ekonomických regulací, měl by to mít v podstatě každý pacient s diabetem 1. typu, který se je naučí dobře používat. V opodstatněných případech je nyní zdravotní pojišťovny hradí. Je to skvělá věc a přesně pro vás.

A ještě na závěr: občasné glykémie kolem 20 mmol/l se nelekejte. Není to nic, co bych schvaloval, ale pokud s tím vždy něco rozumného uděláte, neuškodí vám to. Důležitý pro vás je glykovaný hemoglobin, který ve vašem případě ještě ujde, ale měla byste jej zlepšit.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Kláro, bohužel, váš problém není u pacientů s diabetem výjimečný, i když jeho výskyt i závažnost je mnohem menší, než tomu bývalo před léty. Udávaný jev se zpravidla označuje jako lipohyertrofie, tedy ložiskové zmnožení tukové tkáně. Někdy dochází naopak k úbytku tukové tkáně, což se označuje jako lipodystrofie či lipoatrofie. Poruchy se někdy kombinují.

Tvorba podobných ložisek se dříve připisovala biologickým příměsím, které bývaly ve starších typech inzulínu, nebo reakci na zvířecí inzulín. Jednalo se převážně o imunologickou reakci v místě vpichu. Případů ale velmi ubylo poté, co se nyní používají pouze vysoce čištěné přípravky, které jsou navíc vyráběné rekombinantní technikou, takže nejsou zvířecího původu. Používají se také inzulíny, které jsou svojí strukturou identické s lidským inzulínem, nebo jsou pozměněné, ale úmyslně. Přípravky jsou pečlivě ozkoušené, aby podobné reakce ve větším měřítku nevyvolávaly.

Při použití současných inzulínů se vznik lipohypertrofie v místě vpichu inzulínu připisuje metabolickému působení inzulínu přímo v místě vpichu. Inzulín je ve své podstatě růstový faktor a stimuluje tvorbu tukové tkáně. Některé osoby jsou k tomu ale více citlivé a tak určitě existují ještě další faktory, které ke vzniku lipohypertrofie přispívají. Někdy také v místě vpichu může vzniknout malé krvácení, které rovněž hmatáte jako malou bulku nebo kuličku, která se potom během několika dní resorbuje. V úvahu ale připadá také imunologická reakce, která ovšem bývá zpravidla okamžitá. V místě vpichu dochází k zarudnutí, citlivosti a později zatvrdnutí. Někdy také jde na reakci na některou přídatnou složku, která se k přípravku inzulínu přidává ke zlepšení jeho stability či sterility.

Obecně se doporučuje vyzkoušet následující možnosti:

Místa vpichu střídejte, a to tak, aby nový vpich byl nejméně 2 cm vzdálen od vpichu předchozího. Přitom používejte určité oblasti, jako např. hýždě, stehna, břicho, ramena, a to tak, že po určitou dobu, např. 3 až 4 týdny se pícháte třeba jen do hýždí (jednou vlevo, jednou vpravo), potom do břicha, pak do ramene, pak případně do stehna. Do první oblasti se potom vrátíte až asi zase po 3 měsících, kdy jsou všechna místa vpichu již naprosto zhojena.

Používejte ostré jehly a raději je častěji měňte (použití maximálně 3 – 4x).

Vyhýbejte se místům, kde nahromadění tuku již pozorujete. Injekce do nich někdy méně „bolí“, takže pacienti mohou mít sklon se píchat opakovaně právě do těchto míst.

Používejte raději častější píchání malých dávek. To platí zejména pro osoby, které nemají 4 denní dávky, ale kombinují dlouho působící inzulíny.

Stojí za to vyzkoušet jiné typy inzulínu. Dnes je poměrně široká nabídka. Zejména stojí za to vyzkoušet jiný typ dlouze působícího inzulínu.

Pokud se obtíží nezbavíte, lze také uvažovat o použití inzulínové pumpy a podkožních kanyl.

Lipoatrofie (úbytek tkáně) může mít spíše imunologicky zprostředkovanou příčinu. Doporučuji i v tomto případě vyzkoušet výše uvedené možnosti, ale někdy je potřeba se poradit s dermatologem či imunologem.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Kataríno,

Obracíte se na nás s dalšími dotazy, které navazují na moji předchozí odpověď. Nedokážu úplně přesně odpovědět na všechno a myslím, že to v praxi není důležité. Také nechci polemizovat s některými názory, které spíše někdy představují životní stanovisko a nedají se vyvrátit argumenty, když tomu lidé chtějí věřit. Na internetu se objevuje příliš informací. Některé jsou skrytou či zjevnou reklamou, jiné mohou být nevěrohodné. Člověk si to musí umět přebírat a hodnotit informace kriticky.

Pro pacienty s diabetem a zejména s diabetem 2. typu a inzulínovou rezistencí je potřeba výrazně dbát na životosprávu, udržování přiměřené hmotnosti a dostatek fyzické aktivity.

Zcela nejlepší by podle mého názoru bylo, kdyby pacienti s inzulínovou rezistencí a nadváhou byli schopni jíst jen málo kalorickou stravu, která by ale jinak měla celkem normální složení. Měla by obsahovat jak sacharidy ve vhodné formě, tak bílkoviny a určité množství tuků, pokud možno malé.

Všechny ostatní diety považuji za divoké nápady, které za určitých okolností mohou fungovat, ale nejsou plnohodnotné a dostatečně bezpečné při dlouhodobém dodržování. Problém ale je, že pacienti s diabetem 2. typu dietu velmi často dostatečně nedodržují. Za to je vůbec nekritizuji a mám pro to pochopení. Hledají pak všelijaké zázračné návody.

Proto se stále objevují nejrůznější nápady, jak efekt diety zvýšit, respektive jak slibovat pacientovi, že když bude dodržovat určité zásady, nebude muset nijak hladovět nebo dokonce jíst tolik, kolik hrdlo ráčí.

Pokud to nejsou jen mírné modifikace běžné diety (jako např. v určité míře nahrazování sacharidů bílkovinami), považuji ale většinu těchto diet z dlouhodobého hlediska za nezdravé. Důsledně prováděnou ketogenní dietu u pacientů s diabetem nedoporučuji. Líbí se mi na ní akorát to, že pacienti při ní mohou v důsledku rozladění metabolismu nebo v rámci svatého nadšení pro novou metodu skutečně zhubnout. A to je vynikající, pokud se jim to při používání běžné nízkokalorické diety nepodařilo nebo pokud takovou dietu nebyli schopni dodržovat. Dlouhodobě rovněž pacientům s diabetem nedoporučuji ani žádný jiný typ vysoko tukové ani vysoko proteinové diety. Jen si říkám: aspoň něco, když při tom člověk zhubne.

Bariatrické léčby si ovšem velmi cením, i když ji také nepovažuji za zdravou. Je to do určité míry krajní řešení, když běžné metody založené na málo kalorické zdravé výživě prostě dlouhodobě nefungují. Vysoký stupeň obezity je značně nezdravý a pacientovi dlouhodobě škodí. Lékař po poradě s pacientem pak musí pečlivě posoudit, zda bude bariatrická léčba vhodná.

Stejně tak bych i pro vás radil dodržovat normální, ale nízkokalorickou stravu. Pokud vás ale inspiruje nízko sacharidová dieta a vede u vás k dobrým výsledkům, tak ji považuji i pro vás za vhodnou.

Diskusi o ranní vysoké glykémii a tzv. dawn fenoménu ovšem považuji v našem případě za příliš složitou. Vaše glykémie ráno nejsou nyní příliš vysoké. Pokud by ale docházelo k jejich vzestupu a nebylo to způsobeno vysloveně porušováním diety, tak bych vám spíš doporučoval užívat odpovídající léky. Pojem „dawn“ fenomén (fenomén rozbřesku) se užívá především u pacientů s diabetem 1. typu. Bývá způsoben tím, že ráno se organismus do určité míry připravuje na ranní aktivity (v přeneseném slova významu na „boj s životními překážkami), a proto si preventivně vyplavuje hormony, které jej stimulují, ale zároveň mohou zvyšovat glykémii. Udává se také, že u osob léčených inzulínem je proto někdy větší potřeba inzulínu v časných ranních hodinách, aby se tomuto vzestupu glykémie předcházelo.

A ještě k vašemu dotazu: znovu opakuji, jaké jsou hlavní zdroje krevního cukru v organismu

1. Glukóza vzniká v zažívacím ústrojí štěpením sacharidové stravy a vstřebává se pak do krve
2. Na lačno se glukóza může nově v těle tvořit z jiných metabolitů. Jedná se zejména o některé aminokyseliny (ze kterých se skládají bílkoviny). Může tedy vznikat z tělesných bílkovin, ale děje se tak jen v malé míře jako ochrana před hypoglykémií.
3. Glukóza nevzniká ve větší míře z tuků. Jenom určitá a z kalorického hlediska nevýznamná součást tukové stravy je výchozím bodem pro novotvorbu glukózy – berte ji proto z praktického hlediska za nevýznamnou. Nadbytek tuku ve stravě však vede k nadbytku kalorií. V tomto případě tělo nepotřebuje další kalorie získávané ze štěpení glukózy. Glukóza v krvi se proto může méně využívat ke krytí běžné energetické potřeby a tudíž může z krve méně ubývat.
4. Glukóza se dostává do krve štěpením zásobních sacharidových zásob – z glykogenu. Ten je uložen zejména v játrech, ale také v kosterních svalech. Při inzulínové rezistenci může být uvolňování glukózy z těchto zásob málo tlumeno inzulínem, a proto dochází ke zvýšené glykémii, např. v průběhu noci a brzy ráno.

Milá Kataríno, píšete slovensky a proto se domnívám, že jste Slovenka. Nebudete tedy asi znát jinak v Čechách známou „kramářskou píseň“ o Golémovi a jeho krásné tetě, kterou složili Werich s Voskovcem. Na konci této písně se zpívá o tom, jak Golem, který byl hliněný, skončil. Uvádějí se nejprve 4 různé verze, podle nichž se Golem rozmočil, protože skočil do vody nebo proto, že začalo pršet. A pak se ještě uvádí takto verze pátá (píšu to z hlavy, takže to nemusí být přesně):

Je tu ovšem ještě verze pátá

ale ta není doložená.

Podle ní ta teta byla táta

a Golem byla jeho žena.

Podle této verze celý příběh

úplně by se nám otočil

takže bude nejlíp míti za to

že se Golem přec jen rozmočil.

Chci tím říci asi toto: Bude nejlepší, když zůstaneme u toho, že pacienti s diabetem a inzulínovou rezistencí mají dodržovat nízko kalorickou stravu a pokud možno dostatečně se pohybovat. Tečka.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Kataríno, přiznám se, že vás obdivuji. Máte od mládí velký sklon k obezitě a podle toho, jak to líčíte, asi se jedná o tzv. syndrom PCOS (syndrom polycystických ovarií), který se projevuje sklonem k obezitě, hirsutismem (zvýšené ochlupení), poruchami menstruačního cyklu, sníženou citlivostí vůči inzulínu a sklonem k diabetu 2. typu. Rozepisuji se takto podrobně proto, aby moji odpověď mohli číst i jiní a nemuseli hledat v Googlu jako já, abych zjistil, co znamenají vaše zkratky:

LCHF dieta: dieta s velmi nízkým obsahem sacharidů a se zvýšeným obsahem tuků

IF dieta: intermitentní hladovění

Obdivuji vás proto, protože jste svojí vůlí dokázala tak výrazně zhubnou a zlepšit vyrovnání diabetu, které bylo jednu dobu hrozivé.

Vaše bolesti nohou bych asi rovnou hodnotil jako diabetickou polyneuropatii a nepotřeboval bych k tomu ani provádět elektromyografii. Je to porucha vyvolaná dlouhodobě zvýšenými hodnotami glykémie, ale ve vašem případě asi také samotnou inzulínovou rezistencí a obezitou. Je to onemocnění velmi obtížně léčitelné a většina opatření má za cíl jednak tlumit bolesti, ale také předcházet vzniku syndromu diabetické nohy, který vyplývá zejména ze snížené citlivosti nohou a tudíž jejich velké zranitelnosti.

Pokud se vám podařilo tak výrazně zhubnout a srovnat tím diabetes, mohla byste být spokojená. Vaše výsledky jsou celkem dobré. Metformin je pro vás vhodný lék, používá se i v léčbě PCOS. Další léky je sice možné přidat, ale není to nutné. Mohlo by se jednat např. o glifloziny, které jste již užívala (u nich se uvádí, že mohou lehce zvyšovat riziko syndromu diabetické nohy, ale u vás by asi byly vhodné) nebo o léky typu Trulicity, jež jste asi také již užívala. To, že nyní jíte málo, by nevadilo. Aspoň by vás to podpořilo v tom, abyste vytrvala. Jinak ale máte hodnoty celkem dobré a pokud se to nebude zase zhoršovat, mohla byste být spokojená.

Hladina inzulínu či C-Peptidu se dá snadno vyšetřit v mnoha laboratořích. Myslím ale, že to ve vašem případě nemá cenu. Skoro jistě budete mít hodnoty vysoké.

Tak ještě na závěr: gratuluji k silné vůli a přeji vám, aby vás ty nohy moc nebolely. Já doporučuji pro léčbu pregabalin, například lék Lyrica. Většina pacientů jej dobře snáší a nohy po něm méně bolí. Možností je ale více. Poradit by mohl neurolog.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Jane, uznávám, že vaše situace je svízelná. Pomoci by mohlo pořádné hladovění a jakýkoliv pohyb, jehož jste schopen. To je ale snadná rada, ale provedení těžké. Existuje i tzv. bariatrická léčba. Ta spočívá v tom, že po důkladném vyšetření a posouzení by chirurg provedl operační zákrok na vašem zažívacím ústrojí, nejspíše tzv. rukávovitou resekci (operaci žaludku). Váš žaludek by se tím zmenšil, podstatně méně byste jedl a měl menší chuť k jídlu a spolu s dalšími doprovodnými efekty by vám postačovalo mnohem méně inzulínu. Velmi pravděpodobně byste, v případě že byste dobře spolupracoval, během jednoho roku zhubl o 20 až 30 kg a později možná ještě více. Tím by se vám určitě výrazně ulevilo, snáze byste se pohyboval a celkově se cítil zdravější. Naopak, pokud ještě přiberete, stav bude horší a horší.

Nyní vám silně doporučuji domluvit si schůzku s nutričním terapeutem, který vám předepíše a vysvětlí vhodnou dietu. Myslím tím klasického nutričního specialistu, nikoliv alternativního léčitele. Zvyšovat dávky inzulínu nejspíše nemá cenu, spíše bych se snažil je snižovat. Stejně vám ten inzulín moc nefunguje. Kromě Jardiance (vede k vylučování nadbytečného cukru močí) bych vám doporučoval metformin v dávce 2 000 mg, tedy 2x 1000, případně přípravek Synjardy, který obsahuje jak metformin tak složku Jardiance, ale v 1 tabletě. Místo Lantusu by pro vás byl možná vhodný přípravek Suliqua, který je rovněž kombinovaný a obsahuje kromě inzulínu také další lék, který pomáhá hubnutí a podporuje účinnost inzulínu.

Měl byste si ale vyžádat konzultaci na pracovišti, které se zabývá tou bariatrickou léčbou. Asi by pro vás nepostačoval již nejjednodušší výkon, kterým je tzv. gastroplickace. Proto byste měl jít na pracoviště specializované pro komplikovanější pacienty. To by mohlo zásadně zlepšit váš život, jen to bude chtít odhodlání.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Jane, o tomto problému je potřeba promluvit si se svým lékařem, např. diabetologem. Ten na rozdíl ode mne bude vědět, kolik vám je let, jak dlouho máte diabetes a jak jej máte vyrovnaný nebo nevyrovnaný.

Tato porucha není vzácná a někdy ani není vyvolána nějakou nemocí, ale spíše pocity nebo osobními problémy. Čím víc si z toho člověk dělá problém, tím to bývá horší a složitější. A samozřejmě velmi záleží na partnerce, která vám může hodně pomoci. Určitě by pomohlo, kdybyste to nebrali jako tragédii, trochu se nad tím pobavili a možná i zasmáli, případně to zkusili jinak.

Za poruchou erekce může stát porucha krevního zásobení, jako např. zúžení pánevních tepen. To se může vyskytovat při delším trvání diabetu, zvláště špatně vyrovnaném, a speciálně u kuřáků. Není ale ale zase tak časté, a tak se nejspíše jedná o poruchu inervace - tedy projev diabetické neuropatie. Ta bývá naopak poměrně častá a erekci zhoršuje. Na intimních místech může být porušena citlivost, takže nedochází tolik ke vzrušení při různých dotycích a podobně.

Erekci mohou také zhoršovat některé léky používané na léčbu vysokého krevního tlaku. To je potřeba u všech jednotlivých léků probrat s lékařem a případně ty, u nichž to bývá častější, nahradit nějakou jinou léčbou.

Protože toho o vás vím velmi málo, dám vám jen několik málo obecných rad.

1. I když se to druhému lehko řekne, měl byste se snažit uklidnit a nebrat to příliš vážně. Když to prostě nevyjde, tak to nevyjde. Naopak, pokud předem budete mít strach, že se to nepovede, znervózní vás to natolik, že se to ještě zhorší.

2. Bylo by dobré, kdyby vaše žena nepovažovala vaši erekci za projev hrdinství a kdovíjaké mužství. Mohla by vám v tom pomoci různými způsoby a mít přitom trpělivost. Ne ale s každou partnerkou je možné o tom otevřeně mluvit. Některá jen řekne, že když to nejde, tak to nejde a ať toho tedy necháte.

3. Měli byste k tomu mít oba klid a neměli byste být vyrušováni např. dětmi, televizí, telefony a podobně. Také byste měl mít s pořádku diabetes.

4. Od obvodního lékaře, internisty, diabetologa či sexuologa byste mohl dostat na předpis nějaký z moderních léků na podporu erekce typu Viagry. Měl byste také vědět, jak lék užívat. Obecně byste jej měl užít tak asi 45 až 60 minut před možným pohlavním stykem. Je ale těžké si být jist, že vaše družka o to bude skutečně stát. Lepší by bylo, kdybyste se na tom shodli, abyste ten lék nebral zbytečně. Léky typu Viagry většinou fungují. Nejsou ale určeny pro nejtěžší formy poruchy erekce, zejména ty, které jsou způsobené zúžením pánevních cév. Pokud "to jde alespoň trochu", dodá vám takový lék větší pocit jistoty a klidu, a to k tomu velmi potřebujete. Pokud byste vy nebo partnerka přitom řešili nějaké jiné společné problémy, tak se to zřejmě nepovede.

5. Pokud by vám opakovaně ani vyšší dávka těchto léků nepomohla, měl byste se poradit se sexuologem nebo s urologem. Ti by vám mohli doproručit určité mechanické prostředky, které napomáhají erekci nebo pomáhají ji udržet lépe. Také byste se mohl odhodlat sám nebo i s partnerkou navštívit sexshop.  Je asi velmi těžké překonat stud, já jsem tam osobně nikdy nebyl, ale mrzí mě to. Mám jednu pacientku, která tam pracovala a občas mi o tom vyprávěla. Myslím, že hodně lidem pomohla a dobře jim poradila.

6. Nakonec existují ještě složitější prostředky. Např. operace pánevních cév nebo injekce přímo do penisu před stykem. Tím se zabývají urologové. Zejména ty injekce velmi dobře pomáhají i v komplikovaných případech. A vůbec to není tak složité, jak by si většina lidí mohla myslet.

Osobně bych moc nevěřil různým prostředkům, které doporučují různé reklamy, dokonce i v televizi. Zpravidla se jedná o nedostatečně vyzkoušené přípravky, které se označují jako doplňky stravy. Moc bych se s nimi nezdržoval a neplatil za ně. Léky uvedené v bodě 4 jsou ozkoušené a fungují ve většině případů.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)