Cukrovka a léky

Odpověď

Milý Zdeňku, za ta léta praxe v medicíně jsem už skoro schopen připustit cokoliv, ale jednostrannou alergii na nějaký injekční lék, to považuji za maximálně nepravděpodobné.

Uvádím tedy to, co považuji za nejpravděpodobnější:

1. Způsobil jste si dosti závažné poranění s velkým podkožním krvácením. Muselo to určitě bolet a vyvolávat řadu obtíží. Proto si myslím, že jste si vzal ještě nějaký jiný nový lék nebo podpůrný přípravek, nebo mazání, a to vám vyvolalo tu reakci.
2. Každá alergie se musí projevit někdy poprvé. Alergie na inzulín Lantus je velmi vzácná, ale vzniknout může. Může se jednat o reakci na samotný inzulín, nebo častěji na nějakou přídavnou látku, která se do inzulínu přidává pro stabilizaci. Tato reakce mohla nastat právě v den vašeho poranění poprvé. Pak bych ale téměř se 100% pravděpodobností očekával, že reakce se bude opakovat, ať už si ten inzulín píchnete kamkoliv. Mohlo by se jednat i o reakci na desinfekci před injekcí, ale to by se asi projevilo i přímo na kůži, kde jste tu dezinfekci použil.
3. Nemuselo se tentokrát jednat o alergickou reakci. Pokud bylo vaše krvácení tak velké, jak uvádíte, mohlo to vyvolat významnou ztrátu krve, pokles krevního tlaku i reakci na samotnou přítomnost krve v podkoží.

Nyní bych vám doporučoval pro jistotu přejít na jiný typ inzulínu, např. inzulín Tresiba, a jeho první aplikaci bych raději provedl na lékařském oddělení, které je vybavené pro léčbu těžkých alergických reakcí. Typuji si, že vše proběhne bezpečně.

Ačkoliv jste chlap jak hora, máte také nadváhu. Možná byste mohl výrazně zpřísnit dietu a inzulín na nějakou dobu vynechat. O tom se ale musíte poradit se svým diabetologem, který zná váš zdravotní stav.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Josefe,

důvod, proč nyní máte ukončit léčbu lékem Vipidia, mi není jasný, ale předpokládám, že váš lékař k tomu měl důvod ten, že Vipidia není nyní hrazena zdravotními pojišťovnami, pokud se podává v dvojkombinaci spolu s inzulínem. Vipidia je hrazena, pokud pacient užívá další  tablety na léčbu diabetu, ale ty samy k dostatečnému vyrovnání nepostačují.

Inzulín Lantus a Vipidia (alogliptin) se ale mohou podávat současně. Vipidia může do určité míry podporovat účinek inzulínu, ale léčebný efekt je velmi výrazně slabší než u inzulínu. Vy máte dávku inzulínu Lantus poměrně malou a vyrovnání diabetu máte dobré. Pokud by tedy tato dávka nepostačovala, je zde dostatečná rezerva pro zvyšování dávky. Protože jste štíhlý, tak lze také usuzovat, že vašemu tělu spíše chybí dostatečná vlastní sekrece  inzulínu a že na vás inzulín působí dobře, ať již váš vlastní, či ten injekční. Proto se mi zdá ve vašem případě léčba samotným inzulínem dobrou volbou.

Je také potřeba vzít v úvahu, že u osob ve vyšším věku je spíše vhodné používat dávku léku Vipidia nižší nebo jen střední, tedy méně než 25 mg, jak jste to užíval dosud. Mohlo by to zvyšovat riziko neočekávané hypoglykémie.

Pro léčbu diabetu je dnes většinou možné volit z více možností. Ve vašem případě by se možná dala zkusit také kombinace dvou či tří typů tablet, z nichž jedna by byla Vipidia. Jak jsem už ale uvedl, ve vašem případě porucha spočívá nejspíše v tom, že vám vaše vlastní sekrece nepostačuje. Nejlogičtější a nejpřirozenější způsob léčby je tedy pro vás asi podávání malé dávky inzulínu, pokud jste schopen zajistit jeho správné a přesné podávání. Lék Vipidia byste nicméně mohl mít také nadále, ale musel byste jej zaplatit, což by činilo asi 500 Kč měsíčně.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Aleno, už v minulosti jsem Vám na dost podobné dotazy odpovídal a nyní Vám neporadím nic nového.

Inzulín se diabetikům 2. typu s obezitou nasazuje jen tehdy, když je to nutné, protože glykémie jinak příliš stoupají a nedaří se to zvládnout tableta, případně ani pomocí těch analogů GLP-1.

Když se potom podává inzulínu příliš velká dávka, tak po něm opravdu někteří pacienti spíše tloustnou, i když se jim upravují glykémie. Inzulín pomáhá zabudovat snědené „kalorie“ do zásobního tuku, a to není žádoucí. I když se tedy používá inzulín, je nutné při obezitě důsledně dodržovat nízkokalorickou dietu. To je jediný způsob, jak dosáhnout zhubnutí ve vašem případě.

Přípravek Xultophy je kombinovaný. Obsahuje v sobě a) dlouze působící inzulín, b) analog GLP-1 (liraglutid). Liraglutid zlepšuje účinnost inzulínu, snižuje jeho potřebu, snižuje chuť k jídlu a mnoha lidem pomáhá k hubnutí. Tento přípravek je proto pro vás asi vhodný.

Ve vašem případě je nutné

1. Omezit kalorický příjem. Lékař či dietní sestra či nutriční terapeut by vám měl vypracovat návrh jídelníčku a ten byste měla rámcově dodržovat
2. Už dříve jsem psal, že je nutné pátrat také po jiných příčinách otoků (např. nadměrný příjem soli, onemocnění srdce či ledvin či onemocnění žil dolních končetin

Určitě byste se neměla spokojit s pouhou radou, abyste méně jedla. Dietní sestra či někdo jiný s potřebnými znalostmi by vám měl dietu pořádně vysvětlit a dát vám přehledný rozpis, jak se máte stravovat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Pavle,

oba přípravky, jak Glucophage tak Metformin Teva obsahují látku metformin. Jsou-li oba léky označené 1000, pak oba obsahují stejné množství tohoto léku. V poslední době se tento dlouho známý a dobře účinný lék vyrábí také v tzv. mikrokrystalické formě, která zaručuje o něco lepší vstřebávání v zažívacím ústrojí a delší účinek během dne. Takto připravené přípravky se označují přídomkem XR, tedy Glucophage XR nebo Metformin Teva XR.

Jedná se o v ČR registrované a dobře známé přípravky, které mají obdobnou účinnost. Rozdíl by tedy neměl být. Přesto se může stát, že někomu vyhovuje více jeden nebo druhý přípravek a rozdíl může být i v ceně, kdy lze očekávat, že přípravek Teva bude levnější. 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Iveto, hodnota 27 mmol/l je velmi vysoká. Pokud se nejedná o jednorázový vzestup např. po celodenním zavařování ovoce, které bylo spojeno s ochutnáváním, potřebuje vaše maminka okamžitou změnu léčby.

Zatím doporučuji zvýšený příjem nesladkého pití a výrazné omezení všech jídel, která obsahují sacharidy (pečivo, přílohy, ovoce atd.). Glykémii ověřte a bude-li stále vysoká (např. nad 15 mmol/l), hned s ní navštivte praktického lékaře nebo diabetologa. Pravděpodobně bude vhodná léčba inzulínem.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Tomáši, metformin je celosvětově základním lékem pro léčbu diabetu 2. typu. Další léky se k němu mohou přidávat, pokud efekt není dostatečný. Výjimečně se stává, že někteří pacienti metformin prokazatelně nesnášejí, a pak lze vybrané léky nasazovat i bez současného metforminu. Dapagliflozin se může nyní přidávat i při léčbě inzulínem.

Z velké části jde o omezení ekonomického charakteru, protože Forxiga je přípravek mnohem dražší. Jeho podávání v monoterapii je možné (proto je to možná uvedeno v letáku), ale je to většinou zbytečné, když může stačit metformin. To je důvod, proč jej nyní zdravotní pojišťovny u nás nehradí bez současné léčby metforminem, který prokazatelně nepostačuje. Jste-li ochoten si za něj doplatit, může vám ho ale lékař předepsat i bez metforminu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Drahomíro, pokud na základě zhodnocení vašeho zdravotního stavu a dosavadní léčby diabetolog usoudí, že by pro vás analog GLP-1 byl vhodný, může vám jej předepsat a lék bude hrazen zdravotní pojišťovnou.

Existují ale určitá preskripční omezení, a to především: Pacienti mají nejprve alespoň několik měsíců užívat základní lék metformin v dostatečné dávce. Pokud tento lék není dostatečně účinný, může se k němu přidat analog GLP-1. Pokud by ale nedošlo do 3 měsíců ke zlepšení výsledků, nemohl by již dále být tento lék hrazen ze zdravotního pojištění.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Evo, z vašich velmi stručných informací nemohu posoudit, zda by pro vás analog GLP-1 byl vůbec vhodný. Tyto léky se podávají zejména u pacientů s diabetem 2. typu a obezitou. Aby tyto léky mohly být plně hrazený, je třeba prokázat, že dosavadní léčba metforminem nebo pioglitazonem nebyly dostatečně účinné. GLP-1 analog se potom používá v kombinaci s nimi. Existují také fixní kombinace inzulínu spolu s analogem GLP-1 v jednom peru. Ale i pro tyto léky platí preskripční omezení. Především je nutné prokázat, že dosavadní léčba inzulínem spolu s metforminem či pioglitazonem nebyla dosti efektivní.

Protože analogu GLP-1 vedou u některých lidí k příznivému zhubnutí, požadují je někdy i lidé, kteří ani nemají diabetes. V tom případě si ale musejí lék zaplatit (i tak je jen na předpis) a měsíční cena je asi 3000 Kč.

Já si myslím, že inzulín Ryzodeg je pro vás dobrý. Je to moderní a kvalitní inzulín a paní doktorka tím rozhodně na vás nešetří. 

Máte jenom mírnou nadváhu a pravděpodobně skutečně potřebujete mírnou inzulínovou podporu. Vyrovnání diabetu máte uspokojivé a dalšího zlepšení bych se pokoušel dosáhnout jednak přidáním metformin (který asi berete) a zpřísněním diety. Pokud by ani pak nebyly vaše výsledky úplně dostačující, paní doktorka by vám mohla předepsat analog GLP-1 k tomu a vy byste nemusela nic doplácet.

Investujte nyní raději peníze do zdravé stravy s dostatkem zeleniny a vitamínů a vlákniny a s omezením kalorií.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Miroslave, metformin je velmi dobrý lék, ale existují také případy, kdy by se neměl podávat. Jsou to např. těžší porucha ledvin, jater či závažnější plicní onemocnění. Možná tedy k vysazení tohoto léku měla paní doktorka dobrý důvod. Nasadila vám velmi malé dávky inzulínu, to proto, abyste neměl hodnoty naopak příliš nízké. Nyní bude možné dávky podle potřeby postupně upravit. Máte-li např. nyní hodnoty trochu zvýšené, mohl byste místo 2x 4 j. zkoušet 2x 6 j. a dále zase podle glykémií.

Jinak ale kromě metforminu existují i jiné možnosti, ale inzulín je přirozená látka a nic se s ním nezkazí, pokud jej budete užívat správně.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Anno,

Xultophy je kombinovaný přípravek, který obsahuje velmi dlouze působící inzulín a zároveň lék liraglutid, který podporuje účinek inzulínu a pomáhá k hubnutí. Je to velmi dobrá kombinace, ale nemusí pro všechny pacienty stačit. Někdy je k tomu nutné přidávat také rychle působící inzulín před jídly.

Protože přece jen máte nadváhu, moc bych vám doporučil znovu přehodnotit vaši dietu. Důležité je, abyste pokud možno měla v jídle málo kalorií a abyste omezila příjem sacharidů. Sacharidy pochopitelně nejsou jenom v ovoci a sladkostech, ale je to hlavní součást zejména pečiva, brambor, těstovin, rýže a podobně. Tato jídla byste měla rovněž hodně omezit tak, abyste za den měla 120 až 150 g sacharidů.

Xultophy má dlouhý účinek a změna dávkování se projevuje až za několik dní. Používá se do celkové dávky asi 40 j., maximální dávka je 50 j. denně. Pokud by tedy těch 40 j. nemělo po týdenním zkoušení dostatečný efekt, asi byste potřebovala přidat další léky, nejspíše ten krátce účinný inzulín. Metformin asi již užíváte, nevím.

Existuje více dlouhodobě účinných inzulínů, např. Toujeo. O případné změně ale musí rozhodovat lékař, který zná váš zdravotní stav. Já si ale myslím, že Xultophy by měl fungovat dobře, jen je asi potřeba omezit to množství sacharidů v dietě.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)