Cukrovka a léky

Odpověď

Milá Zdeňko,

kdybyste "prolistovala" různá naše doporučení a odpovědi jiným pacientům, které můžete najít na našich stránkách cukrovka.cz, snadno byste uhodla, co považujeme za číslo 1 v léčbě diabetu 2. typu. Rozhodně to nejsou žádné zázračné pilulky, ale je to ...., je to ...., no však to jistě sama víte, je to rozumná málo kalorická strava a případně podle možností pohyb. Na prvním místě je tedy potřeba prostudování kalorické tabulky. Měla byste také vědět, v jakých všech jídlech jsou sacharidy, a ty byste měla konzumovat omezeně. To by mohlo fungovat lépe, než různé léky na diabetes, kterých je dnes hodně. A metformin (Siofor) patří mezi ty základní, dobře osvědčené a bezpečné.

Vaše paní doktorka asi dobře odhadla, že jen se samotnou dietou to u vás asi nepůjde. Předepsala vám zatím spíše nižší dávku metformin (Sioforu), aby to snížení glykémií probíhalo snáze. Pokud po nějaké době nebude efekt dostatečný, možná vám dávku trochu zvýší, nebo vám doporučí další lék do kombinace. Ale pamatujte, že omezení jídla je hlavní opatření, které byste měla dodržovat.

Metformin Teva XR obsahuje stejnou látku jako Siofor. Vyrábí se v různé síle, nevím, jaké dávkování má váš muž. Přípravky XR mají trochu lepší a delší vstřebávání ze zažívacího ústrojí, takže někdy postačuje nižší dávkování.

Buďte ale klidná, glykémie máte celkem blízko normální hodnoty, i když my vždycky rádi vidíme hodnoty nižší. Tedy pokud byste měla hodnoty ráno pod 6 mmol/l a po jídle maximálně do 10 mmol/l, bylo by to fajn. Na prvním místě to ale zkuste zlepšit dietou a metformin ponechte na dosavadním dávkování.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Anno, metformin je stále základním lékem pro léčbu většiny forem diabetu 2. typu. Je-li potřeba, přidávají se pak k němu další léky. Metformin je obecně celkem dobře snášen, a občas lidé udávají pobolívání břicha či průjem. Jsou také osoby, které metformin přímo nesnášejí. V tom případě pak existuje řada dalších možností, o kterých musí rozhodnout váš diabetolog na základě znalostí vašeho zdravotního stavu.

Hodně lidí ale odmítá užívat metformin, protože jej považuje za zastaralý a obtížný k polykání. Často je to tím, že léčbu začínají příliš vysokou dávkou. Metformin je většinou v poměrně velkých tabletách a již to člověka zastrašuje. Vy jste vysloveně malé postavy a ani vaše váha není velká. Proto bych vám doporučoval užívat zatím metformin v dávce jen 2x 500 mg spolu s jídlem a chvíli počkat, jak to půjde. Později bych spíše než zvyšování dávek zkusil přidat třeba nějaký gliptin (dělají se i ve fixní kombinaci s metforminem), případně s gliflozinem (rovněž existují ve fixní kombinaci).

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

poznámka redakce:

omlouváme se za opožděné odeslání odpovědi na Váš dotaz, doporučujeme věnovat pozornost článku o metforminu na našich stránkách, a také odpovědi na podobný dotaz https://www.cukrovka.cz/poradna/glucophage-xr-500-mg-prujmy-zvraceni

Odpověď

Milá Zdeňko, máte docela slušnou nadváhu a omezení příjmu kalorií, zejména sacharidů a zbytečných tuků, by pro vás mělo být opatřením na prvním místě. Metformin přispívá účinně ke snížení glykémií a podporuje hubnutí. To je asi důvod, proč vám lékař doporučil jeho podávání v maximální dávce.

Přípravek XR má prodloužené uvolňování a měl by se lépe vstřebávat ze zažívacího ústrojí. Proto bych v tomto případě považoval dávku 2x 1000 mg za dostatečnou a spíš bych doporučoval podání ve 2 denních dávkách ráno a večer. Případně bych použil dávkování 3x 750 mg, což jsou přece jenom menší tablety.

Osobně si moc neumím představit, jak bych dostal do žaludku 3 tabl. po 1000 mg najednou a ani bych k tomu nikoho jiného nenutil.

Není ale správné měnit úmysly vašeho lékaře a bylo by lepší se s ním dohodnout. Tolerance metforminu se sice během času zlepšuje, ale přece jenom by léčba neměla pacienta odrazovat, ale spíše by ho měla motivovat. Dobré by tedy bylo, kdybyste léčbu dobře snášela a kombinovala ji s dietním opatřením. Pokud by vám vysoké dávky metforminu rozložené do několika dávek denně nadále nedělaly dobře, navrhoval bych spíše přidání ještě nějakého dalšího léku a mírné snížení dávek metforminu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Vážená paní Martino, přeji dobrý den,

nitroděložního tělíska s obsahem hormonu levonorgestrelu patří mezi relativně bezpečné kontracepční metody. Tento hormon se z tělíska skutečně uvolňuje a dostává se do oběhu, avšak v množství, které je doslova nepatrné, zpočátku je to kolem 20 mikrogramů a v pátém roce je to kolem 15 mikrogramů, a proto je účinek této antikoncepce převážně lokální na sliznici dělohy. Na druhou stranu jsem hned na začátku uvedl, že se jedná o relativně bezpečnou antikoncepci a je tedy třeba uvést, že žádná hormonální antikoncepce není zcela bezpečná a s jejím podáváním jsou spojovány některé závažné nežádoucí účinky. K těm nejvýznamnějším patří žilní tromboembolické komplikace (jako je hluboká žilní trombóza, či plicní embólie), nebo arteriální trombotické komplikace (jako je např. infarkt myokardu). K těm častějším nežádoucím účinkům patří krvácení, bolesti hlavy nebo deprese. Bohužel je také možné, i když velmi vzácně, ovlivnění tolerance glukózy, v jehož důsledku se její hladiny mohou zvýšit. Sledování glykémie (vedle jiných vyšetření) by proto po aplikaci mělo být standardním bezpečnostním opatřením.

Nelze zapomínat i na to, že některé léky účinek a výskyt nežádoucích účinku levonorgestrelu zvyšují a jiné zase snižují, a to i tak, že antikoncepční účinek může selhat. Byly např. popsány situace, kdy se ženám, kterým byla nitroděložní tělíska zavedena, lokálně aplikovala antimykotika ve formě krému a koncentrace levonorgestrelu se zvýšily. Stejně tak byly popsány případy selhání antikoncepčního účinku při užívání extraktu z Třezalky tečkované. To je vhodné mít na paměti, neboť nitroděložní antikoncepce se zavádí na dlouhou dobu.

Rozhodování jakou zvolit metodu antikoncepce není rozhodně jednoduché. Pokud si žena zvolí hormonální antikoncepci, pak nitroděložní hormonální antikoncepce představuje tu bezpečnější variantu.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, Interakční akademie DrugAgency, a.s.)

Odpověď

Milý Davide, jako u mnoha jiných dotazů, i zde by pomohlo, kdybyste si dal práci a trochu podrobněji informoval o sobě a o své léčbě. Např. vůbec nevím, jak dlouho již máte diabetes, kolik vážíte a měříte a jaké máte hodnoty glykémií a glykovaného hemoglobinu.

Léčbu máte celkem dobrou, a pokud přibíráte na váze, tak to je tím, že příliš mnoho jíte. Pokud byste jedl méně, nejen že by se vám ještě dále zlepšily glykémie, ale možná byste mohl i snížit dávku léku Suliqua (obsahuje dlouho působící inzulín spolu s analogem GLP-1).

Glifloziny by pro vás možná byly také vhodné, ale v současné době nejsou pojišťovnami hrazené, pokud by se používaly spolu s inzulínem. Jsou to velmi dobré léky, ale rozhodně nejsou nijak zázračné nebo lepší než analoga GLP-1. Samy o sobě nepůsobí vzestup hmotnosti a protože vedou k vylučování glukózy močí, podporují v malé míře hubnutí. V tomto ohledu ale analoga GLP-1 působí spíš lépe (a vy takový lék berete v přípravku Suliqua).

Synjardy a Xigduo jsou kombinované přípravky, které obsahují metformin spolu s gliflozinem. U Synjardy to je empagliflozin, u Xigdua dapagliflozin. Používat je spolu s inzulínem je možné, ale tento postup není podporován zdravotní pojišťovnou. Musel byste si tyto léky kupovat. A já si myslím, že to není nutné. Spíš vám doporučuji zpřísnit dietu a více se pohybovat. I při gliflozinech se dá dobře tloustnout, pokud člověk hodně jí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Marie,

je velmi těžké odpovědět na váš „dotaz“, když se vlastně na nic neptáte a vaše informace ještě k tomu není dostatečně srozumitelná. Předpokládám, že jste léčena pro nějaké onkologické onemocnění, máte diabetes 2. typu a užíváte mimo jiné lék Afinitor.

Afinitor je lék, který obecně zpomaluje růst rychle se množících buněk, zejména těch, které zajišťují růst nových cév např. v nádorové tkáni. Kromě toho tento lék tlumí imunitu a může mít také určité metabolické účinky. Zejména u osob s nadváhou může snižovat citlivost tkání vůči inzulínu. To je možná důvod, proč u vás dochází ke vzestupu glykémií, je ale možné, že berete také nějaké další léky, které se na tom podílejí. Vy ale nadváhu nemáte.

Metformin (Stadamet) je pro vás určitě vhodný, pokračujte v jeho užívání. Hodnoty vašich glykémií nejsou nijak kritické. Jako první krok ke zlepšení bych vám doporučoval mírně zvýšit inzulín Abasaglar, např. na 18 j. ráno. Dále je nutné sledovat příjem sacharidů v dietě, měla byste si zkontrolovat, kolik sacharidů skutečně jíte. Pro vás by bylo vhodné tak přibližně 180 denně. Pokud byste i později měla zvýšené hodnoty po jídle, mohla byste potřebovat před jídly také malou dávku rychle působícího inzulínu, ale zatím je na to čas. Hodnota po jídle 9 mmol/l je pro vás přijatelná, jen by to pak mezi jídly mělo mít sklon k poklesu.

Lépe bych vám mohl odpovědět, kdybyste se vyjadřovala více srozumitelně a uvedla více informací.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

pohled farmakologa:

Lék Afinitor může u poměrně značného počtu pacientů zvyšovat glykémii, což může být doprovázeno potřebou zvýšení dávky inzulínu. V klinických studiích byla hyperglykémie pozorována u 14-75 % pacientů a u 5-17 % pacientů pak byla vážnějšího charakteru. Doporučuje se proto častější sledování hladiny krevního cukru a provedení potřebných úprav dávky inzulínu nebo jiných antidiabetik. Může se také při léčbě výšit hladiny krevních tuků. Tyto nežádoucí účinky jsou však vyváženy vskutku velmi dobrým účinkem terapie.

Pro všechny pacienty léčené přípravkem Afinitor je však třeba doplnit, že při terapii je třeba se vyhýbat potravě, která zvyšuje účinek přípravku Afinitor, zejména se jedná o grapefruity nebo pomela, či grapefruitovou šťávu, podobný efekt by mohlo mít i používání pepře. Je třeba se vyhnout rostliným přípravkům obsahujícím Třezalku tečkovanou, protože může účinek přípravku Afinitor významně snížit. Rozhodně doporučuji konzultaci s lékárníkem v případě, že si pacient hodlá zakoupit některý z volně prodejných léků nebo doplněk stravy.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, Interakční akademie DrugAgency, a.s.)

Odpověď

Milá Dášo,

lék Glucophage XR má významně méně nežádoucích účinků, zejména mnohem méně často vyvolává průjem, nadýmání a zvracení. Důvodem je skutečnost, že se léčivá látka neuvolňuje najednou, ale postupně a uvolněné množství se tak "stačí" vstřebat v trávícím ústrojí a nepřechází v takovém množství do tlustého střeva, kde právě vyvolává nežádoucí účinky. Podávání metforminu (účinná látka obsažená v přípravku Glucophage XR) má své významné odůvodnění, tento lék totiž snižuje závažnost diabetu a současně redukuje výskyt komplikací diabetu a navíc prodlužuje pacientům délku života.

Pochopitelně existuje velké množství dalších léků, kterými lze diabetes léčit. Jejich konkrétní výběr je však vždy na lékaři, který zná případná další onemocnění pacienta, jeho funkční stav ledvin a jater a který jediný může vybrat optimální terapii pro konkrétního pacienta.

Postup, kdy je zpočátku podáván metformin je naprosto správný, odůvodněný velkým množstvím klinických studií a dalších vědeckých důkazů. Navíc pomalé zvyšování dávky může zlepšit gastrointestinální toleranci, tj. problémy s průjmem a zvracením a bude-li potřeba, může se pak dávka zvednout i na těch původních 1000 mg bez dalších nežádoucích účinků. Pokud nebudete tolerovat přípravek Glucophage XR ani v této snížené dávce, bude Vám terapie jistě změněna, ale užívání přípravku Glucophage XR je opravdu velmi prospěšné a rozhodně by stálo za to.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, Interakční akademie DrugAgency, a.s.)

Odpověď

Žádná léková interakce při podávání obou léků a jednoho potravinového doplňku není popsána. Doplněk stravy Arterin obsahuje monakolin K, což je vlastně lovastatin, takže se nedoporučuje během léčby konzumace grapefruitů, pepře a třezalky ve větším množství.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, Interakční akademie DrugAgency, a.s.)

Odpověď

Milý Stanislave, předpokládám, že diabetes jste měl již dříve a Stadamet užíváte asi již delší dobu.

Onemocnění COVID-19 s těžším průběhem vyvolává často zhoršení diabetu, podobně jako většina horečnatých onemocnění, při který jste navíc upoután na lůžku. Některým pacientů se dokonce přechodně podávají kortikoidy (např. Prednison nebo Dexametason), které zhoršují glukózovou toleranci.

Předpokládám, že za určitou dobu by se váš diabetes mohl srovnat na podobnou úroveň, jako jste měl dříve. Je dost možné, že ani dříve jste to neměl v pořádku a teprve nyní jste si toho více všímal.

Já vám na prvním místě doporučuji léčbu hned nejnáročnější a nejosvědčenější, a tou je výrazná úprava diety. Máte výraznou nadváhu, a to způsobuje malou citlivost k působení inzulínu. Nejde ani tolik o to, že nebudete jíst sladká jídla, jakým je např. vánoční cukroví. Měl byste především omezit celkový kalorický příjem, tedy zejména tuky v dietě. Množství sacharidů v dietě vám nyní doporučuji maximálně 150 g denně, což znamená, že bude nutné velmi výrazně omezit přílohy (rýže, chléb, brambory, těstoviny apod.), nebo je téměř vynechat. I na našich stránkách můžete nalézt vzor doporučené diety s obsahem 150 g sacharidů.

Dále je důležitý tělesný pohyb, a to i navzdory tomu, že jste v rekonvalescenci.

Glykémie kolem 10 mmol/l sice nejsou z dlouhodobého hlediska dobré, ale bezprostředně vás neohrozí. Pokud tedy nebudou glykémie dále stoupat, zkuste toto moje doporučení. Možná ale bude vhodné nějaký další lék na cukrovku přidat. Možností je celá řada a mohlo by se přihlížet k vaší obezitě. Proto by se mohl hodit třeba nějaký lék ze skupiny gliflozinů nebo ze skupiny GLP-1 analogů (i o těchto lécích píšeme na našich stránkách). Je dobře, že si provádíte kontroly glykémií. Pokud by váš stav nebyl v pořádku, měl byste kontaktovat někoho, kdo vaši paní doktorku zastupuje, nebo praktického lékaře.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Láďo,

dnes existuje široký výběr léků na diabetes i na krevní tlak a dá se vybírat podle toho, co kterému pacientovi nejvíc vyhovuje, funguje a nemá nežádoucí efekty.

Obecně lze všechny vaše léky užívat současně. Určitě záleží na tom, jak je váš diabetes vyrovnaný a jak vyrovnaný je váš krevní tlak, ale také na tom, zda případně nemáte ještě nějaké onemocnění nebo zdravotní potíže.

Xigduo je lék určitě dobrý a není zjevný důvod, proč byste jej ve vašem věku nemohl používat. Obě jeho součásti (metformin a dapagliflozin) se nepodávají za určitých specifických situacích, např. při pokročilé nedostatečnosti ledvin. Jinak ale lék pomůže i ve vyrovnání krevního tlaku, přispěje spíše ke snižování hmotnosti než ke tloustnutí.

Nezapomeňte ale, že velmi důležitá je životospráva, zejména přiměřený kalorický příjem, pravidelný pohyb a omezení solení.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)