Cukrovka a léky

Odpověď

Milý Romane,

vyjádření k přípravku SugaNorm naleznete na našich stránkách na těchto odkazech:

https://www.cukrovka.cz/poradna/pripravok-suganorm-sluzi-iba-na-vytiahnutie-penazi-od-dovercivych-diabetikov

https://www.cukrovka.cz/poradna/pripravek-suganorm

k přípravku Dialine na odkazu:

https://www.cukrovka.cz/poradna/potravinovy-doplnek-dialine

U SugNormu jsem si dal před časem tu práci a snažil jsem se zjistit, odkud se berou ty zavádějící informace. Zjistil jsem při tom, že podobný text existuje ve více jazycích a většinou tam je fotografie nějakého „lékaře“, přičemž text kritizuje stejně tak zdravotnictví v Německu či Švýcarsku. Fotografii onoho „lékaře“ jsem pak nalezl také na webu pod zcela jiným jménem a u jiné problematiky. Všechno je to prostě podvod. O cukrovku se musíte trochu starat a ne spoléhat na dar z nebe od nějakého podvodníka.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Davide, my lékaři se snažíme, abyste vy sám rozuměl složení jídla a uměl odhadovat potřebu inzulínu podle potřeby. Moc pomůže, když budete znát složení potravy trochu přesněji, alespoň budete vědět, kolik co má sacharidů. Existuje k tomu řada tabulek, do telefonu se dají stáhnout i kalorické tabulky, které jsou dost podrobné.

Délka působení inzulínu je dost individuální, ale pro NovoRapid je to až 6 hodin, ale maximum se odehraje do 2 hodin. Vy se musíte naučit zvolit takovou dávku, která vám neudělá hypoglykémii, ale zabrání po jídle vysokým hodnotám. Ostatně, děláte to docela dobře, trefit se úplně přesně je skoro nemožné. Kdybyste chtěl mít větší klid a udržovat dobré hodnoty, doporučoval bych vám senzor hodnot glukózy v podkoží - např. FreeStyle Libre. Není to složité a hodně by vám to pomohlo. Máte 4 denní dávky, tak byste to mohl dostat v potřebném množství bez doplatku.

Pokud byste měl ale hodnoty opakovaně nízké, mohl byste upravit i dávku dlouho působícího inzulínu.

Vašich hodnot glykémií moc neznám, ale ty, co uvádíte, jsou přece vynikající, tak asi nic špatně neděláte.

Jinak Novorapid začíná výrazněji působit asi za 30 minut. Záleží ale na tom, jakou máte glykémii. Kdybyste měl 10 mmol/l, tak by vám to za tu dobu asi nestačilo klesnout k normálu. Pokud byste měl 3,8 mmol/l, tak bych vám raději doporučil najíst se okamžitě po injekci, abyste neměl hypoglykémii.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Stanislave, ještě by mě zajímalo, jak váš diabetes začal, zda jste měl tehdy nadváhu a zda jste byl dříve léčen ještě jinými lék. Také by mě zajímalo, zda diabetes má ještě někdo ve vaší rodině, např. rodiče, sourozenci či děti, případně zda netrpíte ještě nějakou dlouhodobou nemocí, např. onemocněním slinivky břišní.

Jinak je váš případ docela zajímavý. Možná by opravdu stálo zato zkusit přerušit ten Diaprel, když se budete dále sledovat.

Diabetes 2. typu totiž během života spíše mírně progreduje a vyskytuje se převážně u osob s obezitou. Vy jste ale naprosto štíhlý. A tak mě kromě diabetu 2. typu napadají ještě i jiné možnosti. Např. u pankreatogenního diabetu (diabetes vzniklý v důsledku onemocnění celé slinivky břišní) existuje většinou pomalu se rozvíjející porucha inzulínové sekrece, často u osob, které jsou štíhlé. Mohl byste také mít diabetes typu MODY. Mohlo by se jednat třeba o MODY 2, jenž se vyznačuje jen mírnou hyperglykémií a příliš neprogreduje. Nebo byste mohl mít MODY 3, již těžší formu diabetu, u které ale mohou fungovat přípravky obsahující deriváty sulfonylmočoviny. Jedním z nich je také gliclazid (Diaprel). 

Je-li přítomen diabetes u štíhlé osoby, tak se může jednat také o formu diabetu 2. typu, kdy postupně klesá schopnost vytvářet inzulín, a ten se pak musí podávat injekčně.

Diaprel je lék, který zlepšuje sekreci inzulínu u diabetiků 2. typu, ale pouze do určité míry. Někdy začné selhávat, a pak začíná být vhodnější používat injekční inzulín. Jen případ MODY 3 může  být vzácnou výjimkou. Diaprel může u některých těchto pacientů výrazně pomoci.

Vy máte vyrovnání diabetu velmi dobré. Proto bych asi nic zásadního neměnil. Diaprel byste mohl zkusit vysadit, pokud se budete pečlivě sledovat. Pokud byste ale dále hubl a měl hlad, navrhoval bych podávat inzulín. Asi by stačila jen malá dávka dlouze působícího přípravku, např. Tresiba 10 j. večer.

Jedině to hubnutí není v pořádku. Nabízí se, že hubnete proto, že držíte přísnou dietu, abyste měl dobré vyrovnání diabetu. V tom případě by bylo opravdu asi vhodné začít užívat inzulín. Pokud tomu tak ale není a vy máte např. nechutenství nebo průjmy, nebo vám celkově není dobře, budete potřebovat podrobné vyšetření.

Jinak diabetes typu MODY se dá definitivně rozpoznat jen genetickou analýzou ze vzorku krve, nebo alespoň analýzou u některého vašeho přímého příbuzného, u které byl MODY3 nebo jiný typ MODY prokázán.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Boženo, moje odpověď vás nepotěší. Zlepšit by to šlo jen zásadní změnou způsobu vašeho života, a to asi půjde těžko.

Máte určitě velmi narušenou účinnost inzulínu v těle. Působení inzulínu velmi zhoršuje obezita a malá pohyblivost. Jsem přesvědčen, že glykémie by se vám i bez zvýšení dávek inzulínu výrazně zlepšily, kdybyste velmi omezila jídlo a více se pohybovala. Pohybovat byste se mohla alespoň v rámci svých možností, tedy pokud možno chodila, třeba pomalu, ale dlouho, hýbala rukama, zvedala nohy apod. Po týdnu takového mírného hladovění by se určitě dostavil částečný efekt a později výrazné zlepšení.

20 léků je opravdu mnoho a asi některé mohou být i nadbytečné, nebo alespoň nejsou nutné. To s vámi ale může probrat jen váš ošetřující lékař. Ke zlepšení vyrovnání diabetu byste asi měla brát metformin. Pro léčbu diabetu by se ale na druhé straně mohly přidat ještě další léky, které také mohou zlepšovat účinnost inzulínu. Např. místo inzulínu Lantus byste mohlá mít lék Suliqua, který v jedné injekci obsahuje stejný inzulín jako Lantus, ale k tomu ještě další látku, která také zlepšuje glykémie a pomáhá hubnutí. Jsou také ještě další léky na cukrovku, které by vám mohly pomoci, ale to musíte opravdu projednat se svým lékařem. Ale úplným základem je málo jídla.

Pokud výrazně neomezíte jídlo (i když možná máte dojem, že už nyní jíte málo), tak nezbyde než jen zvyšovat dávky inzulínu, a to není moc dobře.

Tak já vám moc přeji, aby brzy přišlo skutečné jaro, aby pominula ta epidemie a abyste mohla chodit co nejvíc ven a hýbat se.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Jáne, vy mi nekladete otázku, ale žádáte zhodnocení celého léčebného postupu. To je ale na dálku a bez znalostí dalších podrobností opravdu složité.

Protože moji odpověď bude možná číst více lidí a nevím, zda si budou moci prohlédnout také vaše přílohy, úvodem to trochu zrekapituluji:

Je vám 80 let, mate diabetes asi od roku 2000 a vyzkoušel jste různé léky. Nejlépe vám vyhovovala kombinace Vokanamet (kanagliflozin s metforminem), ale prodělal jste při tom těžký zánět močového měchýře, tak byl tento lék zase vysazen. Nyní máte, pokud tomu dobře rozumím, Januvii a Diaprel. Kromě toho máte střední nadváhu. Glykovaný hemoglobin máte 50 mmol/mol, což je celkem dobrý výsledek. Nejste spokojen s hodnotami ranní glykémie, jež jsou mezi 8 a 10 mmol/l.

Pro léčbu diabetu existuje řada možností, které všechny mohou být celkem dobré, když se použijí správně. Pokud by váš diabetes byl spojen s malou sekrecí inzulínu, považoval bych za vhodné zařadit jednu dávku inzulínu, nejlépe večer. Chybějící inzulín se dá těžko nahradit něčím jiným. Usuzoval bych, že vám inzulín chybí, kdybyste měl vyšší glykémie a přitom držel přísnou dietu s malým obsahem sacharidů, např. 120 g denně a méně. Jenomže vy máte nadváhu, a tak určitě máte výraznou rezervu v dietě.

Asi bych vám doporučil jako základní lék metformin. Buď samostatně, nebo v kombinaci v jedné tabletě s jinou látkou, jak je tomu např. v lécích,k které jste již bral, např. Janumet, Vokanamet či řada jiných. Dávku metforminu bych u vás volil asi 2x 850 mg. K němu byste mohl zkusit jednu denní dávku inzulínu, např. Lantus nebo Tresiba, a to večer před spaním. Rozhodně by bylo dobré začít s malou dávkou, např. 10 jednotek, aby vám to nepůsobilo hypoglykémie. Pokud by dávka nestačila k zajištění ranních glykémií mezi 5-8 mmol/l, mohla by se dávka vždy po týdnu tak o 2 j. zvyšovat. Tato kombinace by mohla pro vás stačit a byla by nejpřirozenější. Pokud byste se inzulínu hodně bránil (jediný reálný důvod k tomu by ale mohla být snížená schopnosti si inzulín spolehlivě a přesně píchat, porušená koordinace rukou či porušený zrak), tak byste také znovu mohl zkusit ten Vokanamet. Jen byste měl k tomu dostatečně pít a dodržovat speciální hygienu intimních partií podle poučení lékařem. Pokud by se znovu opakovala močová infekce, tak by se ale asi ten Vokanamet nehodil.

Samozřejmě velmi důležitá je dieta. Pokud by se vám podařilo zhubnout alespoň pod 100 kg (tedy o 5 kg), určitě by se vám diabetes zlepšil. Měl byste denně jíst tak asi 150 g sacharidů, což je asi méně, než v současnosti jíte. K tomu je ale potřebné opravdu znát složení potravy.

Jinak jsou ale výsledky ohledně vyrovnání diabetu celkem dobré a mohl byste být spokojen. Pokud možno byste neměl mít hypoglykémie, protože ty mohou být ve vašem věku nebezpečné. Já bych vám doporučil nejraději ten metformin 2x 850 mg a k tomu malou dávku inzulínu na noc. Samozřejmě bude fajn, když si budete několikrát denně měřit glykémie či případně zkusíte senzor hodnot glukózy v podkoží - zařízení FreeStyle Libre. Pokud ale nejste léčen inzulínem, tak byste si tento senzor musel pravděpodobně hradit sám (asi žijete na Slovensku a já nevím, jaké tam jsou podmínky pro úhradu pojišťovnou). Jinak je to ale skvělá věc.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Vlasto, já kombinaci léku Trulicity a Sioforu považuji za dobrou a měla by fungovat. Samozřejmě bez pořádné diety to nepůjde. Váš otec by se měl řádně poučit o složení stravy a měl by mít předepsaný vzorový jídelníček. Ostatně, je to dospělý muž v aktivním věku, tak by se do toho měl opřít. Dieta a pohyb jsou totiž základem skoro u všech diabetiků, kteří zatím nepotřebují inzulín. Když to neudělá on, tak alespoň vy mu kupte srozumitelnou knihu o složení potravin, aby si uměl sestavit jídelníček např. s 200 g sacharidů denně, případně kdyby měl glykémie stále vyšší, tak jen se 175 g denně. Také by mohl navštívit nutričního terapeuta, ale to by musel sám chtít a nenechávat to na dceři.

Já se osobně domnívám, že podmínky pro předepisování Trulicity a Synjardy jsou stejné. Nadváhu váš otec má, jen ne zas tak moc velkou. Navrhuji tedy zůstat zatím u té nové kombinace, jen opravdu dodržovat dietu s omezením sacharidů. Účinek Trulicity se rozvíjí postupně.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Dobrý den. Lék Trulicity je pečlivě odzkoušen a většina pacientů jej snáší dobře. Nežádoucí účinky, zejména nevolnost či zvracení jsou důvodem k ukončení léčby asi ve 2 – 4% případů. Léčba se začíná nižším dávkováním (injekce po 0,75 mg) a později je možné dávku zvýšit na 1,5 mg 1 x týdně.

Nyní bude záležet na tom, jak moc ten nežádoucí efekt mamince vadí. U většiny pacientů se totiž tolerance postupně zlepší a dobře se projeví účinek. Mírná nechuť k jídlu může být naopak žádoucí. Rovněž se ujistěte, že používáte lék s nižší dávkou (0,75 mg). Pokud ale budou zažívací obtíže trvat, je možné vyzkoušet jiné možnosti. Určitě velmi dobře působí, když se v dietě výrazně sníží množství sacharidů a také celkové kalorie. Pak by třeba ani nemusel být lék Trulicity nutný.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Poznámka redakce:

posíláme Vám odkazy na zajímavé články týkající se tématu, tedy přípravku dulaglutid (Trulicity)

Projekt cukrovka jinak
Moderní léčba cukrovky 2. typu aneb agonisté receptorů GLP-1 stručně a jasně
Aplikace GLP-1 agonistů

Odpověď

Milý Davide, přece jen vám je 42 let a jste tedy zralý muž. Měl byste se umět zeptat takovým způsobem, abych mohl jasně pochopit, na co se vlastně ptáte. Četl jste to po sobě? Já se mohu jen dohadovat, jaký vlastně máte problém.

Budu tedy hádat, že se jedná o toto:

Dostal jste předepsaný inzulín, protože jste měl příliš vysoké glykémie. Nyní se hodnoty zlepšily a vy byste chtěl vědět, zda máte pokračovat ve stejném dávkování inzulínu. Je to tak?

Nevím, zda máte na mysli jednu denní injekci, třeba večer, a to 14 j., nebo zda myslíte 14 j. před každým jídlem. Ať je to jak chce, hodnoty se zlepšily, ale nejsou ještě v normě. Proto inzulín rozhodně zatím nesnižujte. Musíte ale lépe pochopit, proč ale inzulín vlastně berete a jak se má inzulín správně používat. Je nutné vždy přihlížet k vašim glykémiím, množství jídla a také k tělesné aktivitě. Dávku inzulínu byste se měl naučit přizpůsobovat podle aktuální potřeby.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Niko, předpokládám podle vašeho popisu, že jste tedy diabetik 1. typu, kterému se opravdu netvoří vlastní inzulín a nikoliv diabetik 2. typu, u něhož postupně také dochází k zániku inzulínové sekrece.

Jardiance je lék, který účinkuje zejména tak, že zvyšuje vylučování krevního cukru do moči. Jak asi víte, při vyšší glykémii (zpravidla nad 10) se glukóza dostává do moči. Lék Jardiance způsobuje, že ledviny začínají propouštět cukr do moče i při nižších hodnotách glykémie. Tím se částečně snižuje hladina glykémie. Udává se, že za den takto může člověk ztratit až 70 g cukru (v závislosti na tom, jak moc mívá glykémii zvýšenou). Tím tento lék také mírně podporuje hubnutí.

Jardiance je přípravek určený původně především pro pacienty s diabetem 2. typu. Ti mají často nadváhu. Většinou ale mají zachovanou vlastní sekreci inzulínu, jenomže ten jim nedostatečně funguje.

Nově se začínají tyto léky užívat s opatrností také u diabetiků 1. typu, a to u těch, u kterých se nedaří dosáhnout dobrého vyrovnání glykémií správným dávkováním inzulínu a správnou dietou. Používá se to spíše u těch, kteří mají zároveň nadváhu.

Důležité je ale vědět, že inzulín je látka pro život nezbytná. Pokud v těle chybí, dochází k rozvratu metabolismu, který se mimo jiné projevuje přítomností ketolátek v krvi a v moči. Pokud by si tedy diabetik 1. typu přestal aplikovat inzulín, velmi rychle by se v moči objevily ketolátky jako ukazatel chybění inzulínu. Ketolátky se u těchto osob objevují i tehdy, když si pacient vzhledem k tělesné potřebě aplikuje málo inzulínu. 

Při chybění inzulínu se pochopitelně také zvyšuje hodnota glykémie. Glykémii je ale možné do určité míry snížit také tím, že člověk velmi málo jí, hodně se pohybuje - a nebo, když zvýšené množství krevního cukru dostává z těla jiným způsobem než normálním zpracováním (látkovou přeměnou). Jedna z možností je tedy i odstranění nadbytečné glukózy do moči. Glykémie poklesne a pacient si v důsledku toho sníží dávky inzulínu. To je celkem správný postup, ale pokud dávky sníží příliš, je inzulínu v těle už příliš málo k tomu, aby se zabránilo nadměrné tvorbě ketolátek.

Jaké vám tedy doporučuji řešení: Musíte pravidelně aplikovat inzulín. U diabetiků 1. typu se inzulín podává jednak v základní dávce dlouze působícího inzulínu a dále ve 3 či více dávkách rychle působícího inzulínu. Jinou možností je také inzulínová pumpa. K inzulínu je pochopitelně nutné pravidelně jíst a tím zajistit správnou souhru inzulínu a jídla. Když to člověk dělá správně, má dobré glykémie, jí přiměřeně, a v těle se mu nadbytečně netvoří ketolátky. Ty potom buď v moči nejsou, nebo při delším odstupu od jídla jsou nejvýše na úrovní jednoho +. K tomu je možné používat také lék Jardiance. Pokud by ale byly ketolátky vysoké jako u vás, měla by se Jardiance alespoň přechodně vysadit  a měly by se upravit správně dávky inzulínu tak, aby inzulín v těle nechyběl. Obecně ale se Jardiance u diabetiků 1. typu dává spíš skutečně výjimečně, když pacient vyrovnání diabetu pomocí správného dávkování inzulínu a diety nezvládá. A je třeba přitom zvýšeně dbát na riziko ketoacidózy.

Ketolátky na úrovni ++ či +++ se u diabetiků 2. typu zpravidla nevyskytují. Pokud ano, znamená to, že skutečně pacientovi dochází vlastní inzulín a bude tedy potřebovat inzulín injekční. Pokud ani po nasazení inzulínu ketolátky z moči nevymizí, asi i tady by se léčba lékem Jaradiance měla přerušit. 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Libore, v obou případech se jedná o tzv. dlouze působící analoga lidského inzulínu. Analog inzulínu je takový přípravek, jehož struktura téměř úplně odpovídá struktuře přirozeného inzulínu, ale úmyslně je částečně pozměněna. Přirozený inzulín se skládá z 51 stavebních jednotek – tzv. aminokyselin. Analoga mají úmyslně 1 až 3 aminokyseliny zaměněné za jiné.

V případě jak Levemiru tak Tresiby je navíc navázána na molekulu inzulínu ještě další součást. V případě Levemiru je to tzv. kyselina myristová, v případě Tresiby kyselina hexadekanová.

Přirozený inzulín účinkuje při podkožním podání poměrně rychle. Nejprve se celkem rychle vstřebává z podkoží do krve, a jakmile se dostane do krve, částečně se navazuje na cílové tkáně a částečně je velmi rychle rozkládán.

Jak Levemir tak Tresiba se z podkoží vstřebávají do krve pomalu. Kromě toho ale navíc nejsou v krvi rychle degradovány, zejména proto, že se váží na albumin a tím se chrání před rozkladem.

V obou případech se jedná o velmi důmyslné léky, které byly dlouho testované k tomu, aby opravdu účinkovaly dlouho a zejména pravidelně a předvídatelně.

Inzulín Levemir (detemir) účinkuje asi 24 hod., ale u některých osob o něco méně, takže se někdy podává ve 2 denních dávkách.

Inzulín Tresiba (degludec) účinkuje podstatně déle, až 2 dny. Z tohoto důvodu se na začátku léčby tzv. kumuluje. To znamená, že při stejné dávce 1 x denně se jeho koncentrace asi po dobu 3 dnů postupně zvyšují, než je dosaženo ustáleného stavu. Jinými slovy, v době, kdy si pacient dává již další injekci, stále ještě působí část inzulínu z dávky předešlé.

Pokud tedy zahajujeme léčbu stejnou dávkou Levemiru jako Tresiby, zdá se, že Levemir účinkuje více. To se ale po 3 až 4 dnech zcela vyrovná.

Tresiba se někdy označuje jako tzv. ultra dlouho působící inzulín. Při zavedené léčbě je jeho účinek velmi vyrovnaný a předvídatelný. Zdá se tedy, že je to ideální bazální inzulín, s jehož pomocí může být zajištěna stabilní základní hladina inzulínu v krvi (bez poklesů a vzestupů během dne). V tomto ohledu je u mnoha pacientů výhodnější než Levemir. Jen je potřeba najít správnou dávku.

Vy máte ale glykémie celkem dobré, takže není důvod se příliš znepokojovat. Pokud se vám glykémie ale zdají příliš vysoké, je možné dávku inzulínu třeba o 10 až 15% zvýšit a čekat, až se hladiny ustálí (po 3-4 dnech změněného dávkování). Každému pacientovi může vyhovovat lépe jiný inzulín nebo kombinace inzulínu. Podle dosud provedených studií se právě Tresiba vyznačuje velkou pravidelností v účinku, která je spojena s menším rizikem neočekávaných hypoglykémií.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)