Cukrovka a léky

Odpověď

Milý Pavle, když radu, tak radu.

152 kg je opravdu moc. To vás bude přímo ohrožovat na zdraví! Kvůli tomu stojí za to podstoupit i operaci žaludku. Dieta a léky, to je takový předstupeň, který když funguje, je to sláva a operace pak není nutná. Jde o to vydržet. 

Jídlo je pro vás určitě velmi důležitý požitek. To by bylo jistě dobře, jen to nesmí vést k takové obezitě. Pokud vám tedy nyní málo chutná, buďte rád a vydržte to. Efekt se už dostavuje a pokles glykovaného hemoglobinu je úctyhodný. Když opravdu zhubnete, určitě se výrazně zlepší diabetes a bude vám stačit méně léků. Zejména vysazení toho Ozempicu by vám asi vrátilo apetit, ale chcete to opravdu? Já bych spíš postupně snižoval dávku toho Toujea, protože vaše dávka je velká a potencuje obezitu (i když to nyní bez něho asi nejde, ale časem by mohlo). Proto radím, vydržte to. Ona se ta chuť nejspíš i tak bude postupně vracet a vy pak budete muset bojovat hlavně vůlí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Věro, je to psina číst váš dotaz, když na něm zapracuje slovní editor a vy si to před odesláním po sobě nepřečtete. Dočítám se tak, že vám hrozí těžká hypotéka a nepomůže vám na to ani Fiasko. Schválně si to po sobě přečtěte alespoň nyní. Myslím Váš původní mail, protože redakce zcela jistě vše opravila...

No, ale já tomu stejně rozumím.

Zjevně vám stačí poměrně malé dávky inzulínu a stačí také málo, a máte hned hypoglykémii. Pak toho zase sníte zbytečně moc a je vám z toho všeho špatně.

Potřeba inzulínu se někdy hodně mění v prvním období poté, co je prvně zjištěn diabetes. Po nasazení léčby se buňky produkující inzulín mohou zotavit, pracují nepravidelně a v kombinaci s inzulínem podávaným injekčně, působí někdy hypoglykémie. Dávky je potom nutné snížit, nicméně později se ty inzulín produkující buňky stejně vyčerpávají, takže je nutné dávky zase postupně zvyšovat.

Jindy se potřeba inzulínu začne měnit, když člověk z různého důvodu začne méně jíst a hubne. To je často žádoucí jev, ale asi nikoliv ve vašem případě.

Potřeba inzulínu také někdy klesá při pokročilém onemocnění ledvin.

Jako opatření vám doporučuji následující:

Dávku Toujeo jako bazálního inzulínu zvolte tak, abyste glykémie na lačno měla blízko normy, ale abyste neměla během noci či ráno hypoglykémie.

Pro podávání velmi rychle působícího inzulínu Fiasp si vždy změřte glykémii. Inzulín si podávejte až těsně při jídle, jehož složení již vidíte na talíři. Používejte tzv. Bolusový kalkulátor, který vám podle vaší odhadnuté citlivosti, podle aktuální glykémie a podle složení jídla navrhne, kolik inzulínu si máte dát. Postup můžete najít například, když si kliknete zde. Také by vás to mohla naučit vaše diabetologická sestra.

Měřte si glykémie. Rozhodně byste měla mít senzor glykémií. Nejlépe takový, který vás bude sám upozorňovat na hrozící hypoglykémii, a to včas. Prodiskutujte to se svým lékařem. Bylo by to pro vás ale vhodné. Zlepší vám to život i zdraví.

Konečně: Žijte pravidelně. Když budete mít méně výkyvů v jídle i činnosti, budete moci mnohem lépe očekávat, jak se budou chovat glykémie. Obzvlášť dobře to pak funguje, když budete používat ten bolusový kalkulátor.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Ludmilo,

Inzulín se většinou dávkuje tak, abyste:

- měla vyrovnané glykémie blízko normy, a to na lačno i po jídle

- neměla závažnější hypoglykémie

- abyste zbytečně nenabírala na váze

Záleží tedy na individuální situaci, je možná řada kombinací. U řady pacientů s diabetem 2. typu by bylo možné dávky inzulínu snižovat a nebo dokonce vysadit, kdyby.....kdyby opravdu jedli málo a dostatečně se pohybovali.

Existují dnes léky, většinou také injekční, které pomáhají zlepšovat účinnost inzulínu a snižují chuť k jídlu, tzv. analoga glukagon-like peptidu 1. Protože máte ale potřebu inzulínu poměrně vysokou, tak by asi k vysazení inzulínu léčba s jejich pomocí nestačila. Vy se přinejmenším snažte, aby se vám dávky inzulínu díky jídlu nemusely zvyšovat, a tím aby se neprohlubovala nadváha.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Stefane, opět se učím slovensky. Nemám sice k dispozici slovník, ale domnívám se, že slovo „zmiešať“ česky znamená „smíchat“ či „smísit“. Je-li tomu tak, potom byste neměl inzulíny Apidra a Fiasp mísit dohromady, např. v jednom zásobníku v pumpě či v injekční stříkačce. Každý inzulín je připraven trochu jinak a látky, které jsou v ampulkách obsaženy kromě inzulínu, nemusejí být spolu kompatibilní.

Vy jste ale měl asi na mysli, zda je možné inzulín Apidra vyměnit za Fiasp a dávat si tedy do pumpy Fiasp.

Inzulín Fiasp může být používán v inzulínové pumpě a tento způsob podání byl ověřen. Já v tom sice nevidím velký smysl, ale zkušenosti s tím nemám. Pokud máte pocit, že vám Apidra v pumpě nefunguje dostatečně, tak si spíš zkontrolujte, zda si dostatečně často měníte kanyly. Já za úplné maximum považuji 3 dny, ale doporučuji spíše 2. Potom už často vzniká v místě vpichu reakce a inzulín se nemusí vstřebávat tak, jak očekáváme.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Andreo, tak snad léčba diabetu neprobíhá, aby stačilo napsat 2 či 3 čísla a já bych vám odpověděl, jak se máte léčit. Pokud vám nyní poradím, budu vycházet z předpokladu, že cukrovku už máte delší dobu a kromě toho, že jste v poslední době 4 kg zhubla, dlouhodobě nehubnete a jste, řekněme, dobře stavěná, ale bez obezity. Jedná se tedy skoro jistě o diabetes 2. typu, takže bude dost času léčbu postupně vyladit.

V prvé řadě byste si měla upřesnit jídelníček a spočítat si, kolik sacharidů denně sníte. Já bych vám doporučoval tak 150 g. Příklad jídelníčku s takovým obsahem sacharidů byste našla i na našem webu.

Dále by bylo vhodné zvýšit dávku Stadametu, a to zatím na 2x 850 mg. Stadamet se v této síle vyrábí.

Při uvedené dietě a zvýšené dávce Stadametu byste si měla sledovat glykémie, a to nejen na lačno, ale také asi 1 hod. po jídle. Glykémie by pokud možno neměla stoupat nad 10 mmol/l. Situaci byste znovu zhodnotila asi za 4 týdny. Pokud by ranní glykémie byly dále nad řekněme 7 mmol/l a po jídle přesahovaly 10 mmol/l, bylo by vhodné přidat další lék. Existuje řada možností, včetně léků, které mají stejnou účinnou látku jako Stadamet a k tomu ještě něco, obojí v jedné tabletě. Takový lék by vám už ale musel předepsat diabetolog. Já bych doporučoval např. přípravky Synjardy, Xigduo nebo Vokanamet. Zase byste pak počkala několik týdnů, zda to bude dostatečně fungovat. Možností je ale více.

Kdybyste ale nadále hubla a glykémie byly přitom zvýšené, možná byste potřebovala nasadit inzulín. To bude ale potřeba hodnotit až postupně. A nezapomeňte také, že kromě diety je také důležitý tělesný pohyb.

Důležitým ukazatelem je také glykovaný hemoglobin. Pokud možno by jeho hodnota měla být do 53 mmol/mol. Vy vaši hodnotu neuvádíte.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Martine, z vašich osobních dat zjišťuji, že je vám 70 let a máte přiměřenou tělesnou hmotnost. V současné době máte glykémie na lačno v normě, ale asi vám dříve byly zjištěny hodnoty zvýšené, a proto vám byl nasazen Stadamet (metformin).

Rozhodnutí, zda budete pokračovat v jeho užívání, bude záležet na vás. Stadamet je lék bezpečný a je o něm prokázáno, že zpomaluje přechod od porušené glukózové tolerance k diabetu. Má i jiné příznivé účinky, jako třeba že přispívá k lepšímu spektru krevních tuků, brání nárůstu obezity a působí protizánětlivě. Má jen málo nežádoucích účinků. Užívá se zpravidla v dávkách od 2x 500 mg po 2x 1000 mg.

Nebudete-li chtít lék užívat, není pro vás v současné době nutný. Měl byste ovšem dodržovat diabetickou dietu s omezením kalorií a sacharidů a měl byste se dostatečně pohybovat. Pokud by glykémie později stouply, mohl by být lék znovu nasazen. Pokud jste ale měl dříve hodnoty vyšší, doporučuji vám v léčbě pokračovat a to minimálně v dávce 2x 500 mg.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Dano, dobře děláte, že se ptáte. Jéky Januvia (sitagliptin) a Trajenta (linagliptin) patří do stejné skupiny antidialektik a mají stejný mechanismus účinku. Podávání těchto léků současně je proto nevhodné, i když snad nikoliv škodlivé. Oba mírně zlepšují sekreci inzulínu i jeho účinnost, ale přitom nepodporují obezitu. Enyglid je z jiné skupiny. Ten vysloveně stimuluje sekreci a já jejímu podávání u osob s výraznější nadváhou příliš nefandím. Zlepšuje dobře glykémie a přinejmenším mírně podporuje tloustnutí. Asi bych tedy do kombinace s Januvií či Trajentou (ale jen jedním z nich) volil lék jiný, nejspíš metformin. O tom se ale musíte poradit s vašim lékařem. Glykémie na lačno 13 je hodně. Určitě byste se měla dobře seznámit s dietou (hlavně aby byla málo kalorická), ale skoro jistě budete potřebovat ještě nějaký další lék. Výběr je dnes široký. Metformin je vynikající, jen některé osoby, zejména s onemocněním ledvin, by jej brát neměly. Neměla byste se také dát odradit počátečním pocitem nevolnosti. To většinou ustoupí a je lepší dávku zvyšovat postupně. Metformin existuje také v jedné tabletě spolu se sitagliptinem (Janumet) i linagliptinem (Jentadueto).

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Alo, jako už skoro obvykle začínám s dopovědí cílenou na sebe samotného, a sice to, že velmi důležitá je dieta. Člověk sám od sebe netloustne, vše je z toho jídla, i když některé stavy k tomu nabírání přímo vybízejí.

Podle všeho máte diabetes spíše jen mírně nevyrovnaný a máte nadváhu. Abyste nenabírala více, je třeba se vyhnout hypoglykémiím, ale to rozhodně nesmí být výmluva k tomu, abyste mnoho jedla. Jsou tedy pro vás vhodné zejména léky, které hypoglykémii nepůsobí.

Především lék Normaglyc, který je pro podobné situace většinou nejlepší, berete jen ve velmi malé dávce.  Asi před jídly užíváte lék Dibetix, který stimuluje sekreci inzulínu a může skutečně na rozdíl od toho Normaglycu působit hypoglykémie.

Rovněž lék Galvus hypoglykémie zpravidla nepůsobí.

Já vám proto doporučuji užívat kombinovaný lék, který obsahuje v sobě 2 látky současně, a to sice takové, které jsou obsaženy v tom Galvusu (vildagliptin) a Normaglycu (metformin). Tento přípravek se jmenuje Eucreas a podle mého názoru by se pro vás hodily tablety 50/850 jedna ráno a jedna večer včetně Lantusu na noc.

Budete-li držet vhodnou dietu, mohl by vám tento kombinovaný lék dobře posloužit a neměla byste mít ty hypoglykémie. Možností je ale mnohem více. Toto je jen jedna možnost a rozhodnout to budete muset sama se svým ošetřujícím lékařem. Možná se mu ale můj návrh bude také líbit.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Aleno, pro vás je zcela zásadní věcí dieta a případně pohyb. Máte výraznou nadváhu a k tomu diabetes. Já vím, že řešit obezitu je nesmírně těžké, ale kdybyste zásadně zhubla, diabetes by se výrazně zlepšil a fungovalo by to lépe než tablety.

Glucophage je velmi dobrý lék a většinou se dobře snáší. Dávka 2x 500 mg je však pro vás stále nedostatečná. Měla byste brát alespoň 2x 850 mg, nebo raději 2x 1000 mg. Docela je možné, že budete potřebovat ještě něco k tomu do kombinace. Glykovaný hemoglobin se mění pomalu, trvá to nejméně 2 měsíce, spíše ale 3.

Zkuste tedy alespoň po nějakou dobu nízkokalorickou dietu a zvýšit ten Glucophage. Pokud vytrváte, určitě to zabere. Do kombinace by vám váš lékař mohl vybrat jednu variantu z více možností.

Protože je ale nadváha asi váš dlouhodobý problém a hubnout už jste se asi pokoušela již opakovaně, mohla by pro vás být vhodná tzv. bariatrická léčba, při které vám chirurgové trochu zmenší žaludek, takže pak máte menší chuť k jídlu. Protože máte k takovému zákroku vhodný věk, měla byste to uvážit. Nyní již existuje v ČR více pracovišť, kde se to provádí. Mohla byste při tom zhubnout i 20 kg během roku. Je dost možné, že diabetes by se vám pak upravil a nepotřebovala byste tablety.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Heleno, to, že se vám podařilo zhubnout, určitě pomohlo. Tělesná aktivita a přiměřená tělesná hmotnost jsou možná důležitější, než další léky.

Glykémie na lačno 7,8 není úplně v pořádku, ale ujde to. Nejlepší by bylo, kdybyste měla svůj osobní glukometr a občas se měřila i po jídle. Tím byste si ověřila, že vám glykémie během dne nestoupá na příliš vysoké hodnoty.

Vaše pravidelné vyšetření by ale mělo zahrnovat také stanovení glykovaného hemoglobinu, a to minimálně 1x, ale lépe aspoň 2x ročně. Normální hodnota je asi 40 mmol/l. Pokud byste měla hodnotu do 45 – 50 mmol/l, bylo by to možné považovat za velmi dobrý výsledek. Hodnoty nad 60 bych už považoval u vás za příliš vysoké. Glykovaný hemoglobin, a vy byste to měla vědět, je ukazatel dlouhodobý, minimálně 2měsíční, takže odráží všechny vaše hodnoty v tomto období.

I tak by se mohla vaše léčba trochu znintenzivnit. Kromě již vyše uvedeného doporučení by se mohl přidat některý z dalších vhodných léků, např. do kombinace s Glucophage by se hodil léky Synjardy či Xigduo (oba v sobě obsahují také metformin, což je látke obsažená v Glucophage), takže byste měla obě látky v jedné tabletě.

Jinak vás ještě upozorňuji, že léky Tulip a Sortis obsahují oba stejné složky, takže se oba zároveň nepodávají.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)