Cukrovka a léky

Odpověď

Milý Jozefe, Vaše výsledky, posuzované podle hodnoty glykovaného hemoglobinu 52 mmol/mol jsou dobré. Nejsou však stále vynikající. Obecně platí, že čím se hodnoty glykémií a potažmo glykovaného hemoglobinu více blíží normě, tím bude menší riziko, že se u vás rozvinou dlouhodobé komplikace diabetu na malých i velkých cévách. Tyto komplikace jsou po delším trvání diabetu opravdu nepříjemné a mnohdy jsou i příčinou předčasného úmrtí. Cílová hodnota glykovaného hemoglobinu se proto stanoví individuálně. Přihlíží se zejména k tomu, do jaké míry je určitý pacient schopen a ochoten dodržovat léčebný režim, případně jaké je riziko hypoglykémií, které podávané léky mohou vyvolávat. Někdy by také další zlepšení přineslo zpřísnění diety a více pohybu. Tím by pacient mohl případně snížit množství potřebných léků.

Kombinace, kterou užíváte, je dobrá a moderní. Zahrnuje léky ze 4 skupin. Glucophage (metformin) a Glimepirid jsou starší, osvědčené a jsou levnější. V současné době je u všech jmenovaných léků nějaký doplatek a formy metforminu s prodlouženým účinkem, tj. to XR za názvem léku, mají také doplatek.

Januvia a zejména Forxiga jsou léky poměrně nové. Jsou velmi dobře ozkoušené, rovněž osvědčené a jsou poměrně drahé, ale platí pro ně určitá indikační omezení.

Budou-li doplatky pro vás příliš velké, zvažte následující:

1. Buďte rád, že vám lékař píše dobré a účinné léky a přijatelný doplatek zaplaťte
2. Požádejte svého lékaře, ať vám lék, na který hodně doplácíte, vymění za jiný, na který není doplatek. Případně se může jednat o lék méně účinný, ale to by vám lékař měl vysvětlit
3. Zvažte, zda byste např. nedokázal zhubnout (je-li to vhodné) a zda byste se mohl více pohybovat. Velmi pravděpodobně by to vedlo ke zlepšení vyrovnání diabetu a případně by bylo možné některý lék vysadit. Bohužel mnoho pacientů toho schopno není a raději mají více léků, než aby utužili svoji životosprávu.
4. Vaše léky nezvyšují riziko hypoglykémie s výjimkou Glimepiridu. Ten může při nesprávném používání u některých pacientů vyvolat nadměrné snížení glykémie. Stimuluje totiž produkci vašeho vlastního inzulínu. Myslím ale, že se do vaší kombinace celkem hodí. Kdybych však měl přece jen nějaký lék při dalším zlepšení vysazovat, byl by to právě Glimepirid, navzdory tomu, že je spíše levný. Stimulace produkce inzulínu může trochu zbytečně zatěžovat vaše vlastní buňky produkující inzulín a na rozdíl od ostatních, při užívání Glimepiridu se nezlepšuje sklon k hubnutí, spíše naopak.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Poznámka redakce:

Cena 1 323 Kč, kterou uvádíte, se zcela jistě týká přípravku Forxiga 10 mg (30 tab). Pro něj platí již zmíněné indikační omezení, tzn. že ho lékař může napsat na náklady pojišťovny pouze tehdy, když pacient indikační omezení splňuje. V takovém případě doplácí na Forxigu 10 mg (30 tab) pouze 61 Kč, zbytek hradí pojišťovna. Indikační omezení platí nejen pro zahájení léčby Froxigou, ale též pro její pokračování. Po 6 měsících léčby lze na náklady pojišťovny Forxigu předepisovat pouze za splnění následujících kritérií: hladina HbA1C se snížila o alespoň 7 % oproti stavu před zahájením užívání Forxigy a tělesná hmotnost pacienta poklesla o minimálně 2 % oproti stavu před zahájením užívání Forxigy.

Odpověď

Milá Lenko, je dost možné, že máte pravdu. Diabetes 1. typu může vzniknout v kterémkoliv věku, u dospělých osob bývá častější pomalý rozvoj. Ze začátku to může připomínat diabetes 2. typu, zvláště když se jedná o silnější postavy. Pomáhat mohou i léky v tabletách, pokud je ještě zachována ve významné míře vlastní produkce inzulínu. Mezi lékaři je populární to označovat jako tzv. diabetes typu LADA (late autoimmune diabetes in the adult – pozdní autoimunitní diabetes u dospělého), což je vlastně pomaleji vznikající forma diabetu 1. typu v dospělosti. Pro správné označení se vyžaduje právě pozitivita protilátek typu anti-GAD nebo jiných. Existují i jiné mnohem vzácnější typy diabetu, o které by se mohlo jednat, ale právě ta pozitivita anti-GAD je dost přesvědčivá, i když ne 100%.

Co je ale důležité, moc na tom nezáleží. Důležité bude hned od počátku provádět léčbu kvalitně, abyste měla po většinu dne glykémie v dobrém rozmezí a abyste měla dobré hodnoty glykovaného hemoglobinu. Inzulínová sekrece se bohužel u diabetu 1. typu postupně snižuje, takže asi dosavadní léčba později nebude postačovat a bude vhodné přejít na tzv. intenzivní inzulínový režim. Možná by to bylo vhodné už nyní, ale pokud je diabetes dobře vyrovnaný, dávala byste si jen velmi malé dávky inzulínu. Pokud budou vaše glykémie vyrovnané a blízké normě, mohla by pravidelná léčba 3 – 4 dávkami malých dávek inzulínu přispět k tomu, aby se vaše beta-buňky, které tvoří inzulín, šetřily a déle vydržely. Nemělo by to ale být za cenu zbytečných hypoglykémií.

Asi bych vám v současnosti doporučoval toto: Pokud už dále nehubnete, vaše glykémie se pohybují během dne v rozmezí 4 – 10 mmol/l a váš glykovaný hemoglobin je do 45 mmol/mol, současnou léčbu zatím neměňte. Jsou-li vaše glykémie, zvláště po jídle, vyšší, mohla byste klidně zařadit malé dávky rychle působícího inzulínu před jídly. Je ale potřeba se zacvičit v monitorování glykémií, naučit se složení stravy a volit si podle toho potřebné dávky inzulínu. Velmi doporučuji, abyste hned od počátku vše prováděla pečlivě, protože později se budete špatným návykům obtížně odnaučovat. Stadamet vám nyní jistě neuškodí, i když se při diabetu 1. typu nepoužívá. Dibetix stimuluje sekreci inzulínu a v podstatě také nevadí. Nemělo by ale smysl jeho dávky zvyšovat, lepší by bylo přidávat podle potřeby inzulín. U jasného diabetu 1. typu se nepoužívá.

Odpověď

Milý Svatoši, Tebokan doporučuje řada lékařů na různé obtíže, jako jsou např. hučení v uších, nedoslýchavost, špatné prokrvení tkání, pomalá výbavnost a podobně. Lék není hrazen zdravotními pojišťovnami, dobře se snáší a nemá mnoho vedlejších účinků. Bohužel, jeho účinnost nebyla ověřena pomocí větších klinických studií. Na hladinu krevního cukru vliv nemá.

Při této příležitosti je nutné upozornit, že hladina krevního cukru se může poměrně rychle měnit, a to i když žádné jídlo nepožíváme. Rozdíl o 1 mmol/l za 30 min. je docela snadno možný. Zejména ale přesnost osobních glukometrů není dokonalá. Jestliže provedeme 2 měření ze stejné kapky krve, může být rozdíl také 1 mmol/l, aniž by to znamenalo, že glukometr je nekvalitní.

Odpověď

Milá Marie, základ pro  léčbu diabetu 2. typu představují dieta a pohyb. Musíte si umět spočítat, kolik které jídlo obsahuje sacharidů a kolik tuků. Zejména nízkokalorická dieta přinese postupně úspěch. Teprve když to nepostačuje, přidávají se postupně léky. Ale samy práci za vás neudělají, musíte jim pomáhat. Většinou se postupuje stupňovitě. To znamená, že když po určité době nějaký lék nepostačuje, přidá se k němu další. Znovu ale připomínám, že základem je dieta. Ta by často dokázala nahradit mnoho léků, ale lidé to většinou nevydrží a dávají jim přednost.

Když jsou hodnoty vysoké, je možné samozřejmě začít aktivněji a nasadit hned několik léků zároveň. Někdy je nutný také inzulin.

Stadamet se většinou podává v dávce 2x 1000 mg a je možné, že vy zatím máte dávku nižší. Nežádoucí účinky po nějaké době většinou vymizí. K němu je možné přidávat do kombinace některé další léky.

Opakovaně vyšší hodnoty než 14 jsou už opravdu vysoké a mělo by se s tím něco dělat. Je při tom ale nutné opustit některé předsudky a pustit se do toho. Především je nutné se ujistit, že skutečně nejíte zbytečně moc a že vaše strava není příliš kalorická. Pomohl by vám určitě rozhovor s dietní sestrou. Není vůbec nutné jíst 4x a vícekrát denně, 3x denně určitě stačí. Chleba, brambory, knedlíky a rýži byste měla co nejvíce nahradit zeleninou.

Existuje řada léků, které je možné kombinovat s metforminem a stálo by za to některé vyzkoušet. Pokud jsou ale hodnoty vysoké, neznám důvod, proč byste se měla obávat inzulínu. Je to lék, který skutečně funguje a je pro tělo přirozený. A přece se vy, dospělá osoba, nebudete obávat vpichu tenkou jehlou! To se vám během dne určitě přihodí mnohem víc nepříjemných věcí, které jsou horší než injekce tenoučkou jehlou. Vždyť si inzulín podávají samy malé děti, třeba i 5x denně, a vůbec kolem toho nenadělají žádné caviky. Mnohem víc jim  vadí, když i tak nemají glykémie v pořádku. Žádný stres jim to nedělá a vám by také nedělalo.

Pro diabetiky 2. typu s nadváhou se nyní také s úspěchem podávají injekčně i jiné léky, které snižují glykémie a napomáhají hubnutí. Jsou to tzv. analoga hormonu GLP-1. Podávají se 1x denně (většinou) podobně jako inzulín. Hodí se do kombinace s metforminem (ten je v tom vašem Stadametu). Existují nyní dokonce již přimíchané i k inzulínu, takže se podávají spolu s ním v jedné injekci, je-li to potřeba.

Doporučuji vám nyní tento postup:

1. Nadále si měřte glykémie

2. Zkuste si spočítat, kolik toho denně sníte, kolik je v tom sacharidů a tuků. Nedokázala byste snížit kalorickou vydatnost vašeho současného jídla?

3. Ujistěte se, že užíváte dostatečnou dávku Stadametu. Jste-li jinak celkem zdráva, měla byste ho užívat 2 X 1000 mg denně.

4. Budou-li vaše glykémie nadále vysoké, požádejte svého lékaře o zintenzivnění léčby. Nabízí se hned několik skupin léků, které by so mohly hodit. Máte-li nadváhu a velkou chuť k jídlu, mohl by se pro vás hodit některý z analogů tzv. GLP-1. Ty se podávají injekčně podobně jako inzulín. Injekce jsou ale velmi jednoduché.

4. Bude-li to nutné, nebraňte se inzulínu. Mohla byste jej užívat např. večer a dávku byste volila tak, aby ranní glykémie byly blízko normmální hodnoty. Inzulín je přirozená látka, snadno se podává a většinou velmi dobře funguje. Kdybyste později třeba zhubla, je docela možné, že by se inzulín mohl později zas vysadit a nahradit nějakými tabletami.

Odpověď

Milá Zlatavo, myslím, že postupujete správně. Ranní hodnoty mezi 6 a 7 mmol/l jsou celkem dobré a kdybyste hned na začátku inzulínové léčby prodělala hypoglykémii, mohlo by vás to odradit. Pokud se to ale dále samo neupraví, mohla byste v klidu ještě pár jednotek přidat, řekněme třeba po týdnu 2 jednotky a přípaně po dalším týdnu opět o 2 jednotky. Je to pořád malá dávka. Určitě ale bude záležet také na tom, kolik toho večer sníte.

Není to jednoznačné, ale já bych lék Synjardy doporučoval užívat spíše ráno. Na noc máte ten inzulín. Lék Synjardy obsahuje 2 látky, z nichž jedna zvyšuje vylučování glukózy do moči, ale to jenom tehdy, jestliže je glykémie zvýšená. Vy ale máte přes noc glykémii blízkou normě a naopak vám může stoupat přes den po jídle. Také by vás to mohlo nutit více močit v noci, a to si asi nepřejete. 

Do budoucna bude jistě dobře, když si budete sama umět upravovat potřebnou dávku inzulínu. Jen se nesmíte ukvapovat a bude vždy lepší, když budete vycházet z opakovaných pozorování než z jedné náhodné hodnoty. Přiznám se ale, že váš zodpovědný přístup chválím.

Odpověď

Milá Anno, lék Januvia se vyznačuje mimořádně dobrou tolerancí a málo pacientů udává při jeho užívání nežádoucí účinky. Při porovnání velkého souboru pacientů, z nichž asi 3000 osob Januvii užívalo a 2500 neužívalo, udávalo nově vzniklou nespavost asi 1,3% otázaných v obou skupinách. Přitom pacienti sami nevěděli, zda lék skutečně užívají, nebo jen jeho falešnou náhražku – placebo. Pro vaši informaci: takto se vždy postupuje v klinických studiích u nových léků a pacienti jsou si vědomi toho, že nebudou v průběhu studie vědět, zda lék skutečně berou.

Toto zjištění ukazuje, že nespavost rozhodně není častějším vedlejším účinkem, ba dokonce ani vzácným vedlejším účinkem léčby Januvií.

Šedivá je teorie, ale zelený je strom života. Proto nelze s naprostou jistotou vyloučit, že zrovna  u vás Januvia nespavost způsobuje. Je to ale velmi nepravděpodobné. Doporučuji vám proto zatím pokračovat v léčbě a pátrat spíš po jiných příčinách. Pokud by nespavost trvala dále, je možno zkusit Januvii později vysadit/nahradit. Ale zatím bych to nedoporučoval.

Odpověď

Milý Petře, nemohu pochopitelně po internetu nahradit vašeho pana doktora, který vás vidí a má k dispozici vaše výsledky. Z toho, co píšete, mi jsou ale jasné 2 věci: jste motivovaný léčit se správně, ale nemáte potřebné informace. Tedy jak mi říkáme, nejste dostatečně edukovaný. Bylo by určitě pro vás dobré se přečíst nějakou vhodnou brožuru o diabetu 2. typu, pro začátek alespoň stručné informace, které bývají v podobně letáčků vystavené v diabetologických ordinacích. Případně studovat naše stránky, kde naleznete podstatné informace o tomto onemocnění.

Je vám 50 let, občas míváte vyšší glykémii a jste ochoten držet přiměřenou dietu a sportovat. Diabetes se bohužel v průběhu let spíše zhoršuje, zejména když člověk proti tomu nic nedělá. Ve vašem případě by bylo dobré, abyste neměl nadváhu, respektive abyste alespoň dále nepřibíral a abyste se udržoval fit a sportoval. Velmi bych vám doporučoval pořídit si osobní glukometr a občas si sám měřit glykémii, někdy na lačno, jindy po jídle. Měl byste znát normální hodnoty (na lačno do 5,6 mmol/l) a měl byste vědět, nad jakou hodnotu by vám glykémie pokud možno neměla stoupat po jídle. Tyto hodnoty naleznete i na našich stránkách, viz rubrika DIAGNOSTIKA.

To, o čem mluvíte, že bylo 37, je asi glykovaný hemoglobin. Je to dlouhodobý ukazatel vyrovnání diabetu za zhruba poslední 2 - 3 měsíce, normální hodnota je do asi 40 mmol/mol, velmi dobrá hodnota pro vás je do 45 mmol/mol.

Pokud budou vaše hodnoty, které si naměříte, vyšší, budete vědět, že něco není v pořádku a že by léčba měla být intenzivnější. Především byste měl asi méně jíst, zejména byste měl mít menší porce sacharidů. O tom, co jsou to sacharidy a kolik jich které potraviny obsahují, se rovněž dočtete na našich stránkách v rubrice ŽIVOTOSPRÁVA, ale také v mnoha edukačních materiálech. Měl byste alespoň základy znát a měl byste umět si sestavit jídelníček. Určitě by vám v tom pomohla i dietní sestra, na kterou by vás měl váš lékař odkázat.

Stadamet obsahuje metformin - látku, která představuje nejčastěji používaný lék v léčbě diabetu 2. typu. Je dlouhodobě osvědčený, má málo nežádoucích účinků a zlepšuje účinnost inzulínu, který se ve vašem těle tvoří. Jak správně říká váš lékař, má ještě další příznivé účinky.

500 mg je poměrně nízká dávka. Bude-li potřeba, je možné ji zvýšit na 1000 či případně 2000 mg denně. Teprve potom se zpravidla přidávají další léky, je-li to nutné a pohyb a dieta nepostačují.

Vy ale máte zatím výsledky dobré. Pokud vám po jídle příliš stoupá glykémie, např. nad 9 mmol/l za 2 hod., měl byste se snažit jíst méně sacharidů a pak teprve případně zvýšit dávku Stadametu či přidávat další lék. Určitě se vám ale vyplatí ten glukometr a nějaké informace navíc, abyste se mohl sám kontrolovat a bránit postupnému zhoršování diabetu.

Odpověď

Dobrý den, inzulin určený k pokrytí sacharidů (cukrů) přijatých v jídle, tzv prandiální inzulin, by měl být aplikován ideálně vždy před jídlem.

Doba aplikace závisí na typu inzulinu, který užíváte.

U humanních prandiálních inzulinů (Actrapid, Humulin R, Insuman rapid) by měla být dávka aplikována 30 minut před jídlem.

U prandiálních inzulinových analog (Humalog, Apidra, Novorapid) je ideální podání 10 až 15 minut před jídlem. Výjimkou je inzulin Fiasp, který může být podán 5 minut před jídlem.

K aplikaci po jídle by se mělo přistupovat jen ve výjimečných případech, např. když je u diabetika závažně omezený příjem stravy a je obava z nedostatečného příjmu cukrů, poté je možné podat inzulin těsně po jídle. Případně podat před jídlem jen část dávky a dle množství snědené stravy dopíchnout zbytek inzulinu po jídle.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová z diabetologické stanice a ambulance Interní kliniky Fakultní nemocnice v Motole)

Odpověď

Milá Katko, v některých případech se dá inzulín jen těžko vysazovat. Jedná se zejména o osoby s diabetem 1. typu, kteří jsou na něm životně závislí. Vzhledem k tomu, že nám píšete, tak jste asi v pořádku a máte nejspíš diabetes 2. typu. Inzulín nejspíš dostáváte ještě spolu s jinými léky na diabetes, které samy k dobrému vyrovnání nepostačovaly.

Jestliže se za těchto okolností inzulín vysadí, nemusí se se bezprostředně nic závažného dít, zvláště když zpřísníte dietu či se začnete více pohybovat. Pokud ale nemáte glykémie v pořádku, např. nedaří-li se vám mít glykovaný hemoglobin alespoň pod 57 mmol/mol a míváte-li glykémie přes den nad 10 a ráno nad 7 mmol/l, měla byste se k inzulínu zase vrátit. 

Odpověď

Milá paní Zdeňko, diabetes 2 typu se bohužel v průběhu let spíše zhoršuje, zvlášť když se nepodaří zvládnout jeden z hlavních faktorů pro zhoršování, a tím je narůstající obezita. Základní porucha spočívá v tom, že vaše tělo je nedostatečně citlivé vůči působení vůči inzulínu, který se ve vašem těle tvoří. Citlivost na inzulín se snižuje s narůstající obezitou a se snižující se hybností. V důsledku toho se v těle musí tvořit inzulínu více, až jednoho dne už slinivka břišní není schopna výrobu inzulínu stupňovat, a naopak buňky vyrábějící inzulín se mohou vyčerpat.

Vysoká glykémie je pro vás nezdravá. Zhoršuje neuropatii, může vést k poškození ledvin a podporuje vznik močových infekcí. Proto by se měla systematicky a intenzivně léčit. Možností dnes existuje více. Bylo by možné ještě přidat další tablety, které glykémii snižují, ale protože vaše glykémie jsou nyní dost vysoké, domnívám se, že by u vás měla být zahájena léčba inzulínem. Pravděpodobně vám ale zatím bude postačovat jedna denní dávka. Inzulín je přirozená látka, kromě toho, že za určitých okolností může glykémii snižovat nadměrně, nemívá jiné vedlejší účinky. Jeho podávání je jednoduché a není rozumný důvod se tomu bránit.

Doporučuji vám proto tento postup:

1. Snažte se lépe dodržovat dietu. Zejména snižte celkový kalorický příjem, jezte co nejméně tučných jídel, která jsou nejkaloričtější. Rozhodně nepijte sladké nápoje. Bylo by dobré se o tom poradit s dietní sestrou a použít nějaký modelový jídelníček.
2. V rámci svých tělesných schopností zařaďte do svého denního programu co nejvíce pohybu. Možná je to pro vás obtížné, ale i rychlejší chůze je dobrá, jen musí trvat dostatečně dlouho, alespoň 30 minut 2x denně.
3. Pokračuje v léčbě Sioforem v dosavadní dávce. Je to dobrý a bezpečný lék, který zlepšuje působení inzulínu. Trajenta působení inzulínu také podporuje. K dispozici je nyní také lék Jentadueto. Ten v sobě obsahuje 2 látky současně: metformin a linagliptin, jež jsou jinak obsaženy v Sioforu a Trajentě.
4. Hodilo by se zahájit léčbu inzulínem. Zatím nejlépe večer před spaním a to např. Lantus ve výchozí dávce asi 16 jednotek. Dávku byste postupně pomalu zvyšovala tak, abyste ráno měla opět hodnoty mezi 4,5 a 7 mmol/l. Inzulínů je k dispozici více, záleželo by na preferenci vašeho diabetologa. Tato léčba zabere a určitě budete spokojená. Jen to nesmíte kazit porušováním diety. Budete si tím také chránit vaše buňky vyrábějící inzulín, protože se nebudou muset tolik namáhat. Podávání inzulínu je dnes jednoduché a nebolestivé, nebraňte se tomu.
5. Pokud možno neužívejte příliš léky proti bolestem kloubů. Některé z nich při dlouhodobém používání působí špatně na ledviny. Také nedoporučuji obstřiky, které časo obsahují tzv. kortikoidy, které u diabetiků pravidelně zvyšují glykémie.
6. Bude dobré, když si nadále budete měřit glykémie. Bude-li glykémie zvýšená, bude to pro vás signál, že musíte jíst méně, případně, že si musíte inzulín trochu přidat.

Držím vám palce, aby se vám podařilo glykémie zkrotit. Bude to ale hodně na vás a nesmíte propadnout pocitu, že to nejde. Jde to, jen se musíte snažit a mít z úspěchu radost.