Cukrovka a komplikace

Odpověď

Milá Adélo, svůj dotaz kladete dost stručně. Ptáte-li se tímto způsobem bez udání dalších podrobností, musím odpovědět tak, jak mě to život v klinické medicíně naučil: Diabetes a bolest prstu na noze spolu souviset mohou. V medicíně je totiž možné skoro všechno.

Diabetes je obecně nejčastější příčinou amputací prstů a končetin v dospělosti. Bolesti prstů mohou vznikat dvěma způsoby, které se často kombinují: Dlouho trvající diabetes, rychleji, pokud je jeho vyrovnání nedobré, vedou k postižení nervů. Nervy na dolních končetinách, nejspíše pro svoji velkou délku, patří k prvně postiženým. Jednak ubývají drobné kožní nervy, které zajišťují jemné čití a pomáhají chránit končetinu před různými druhy poškození (např. tlakem či horkem), ale také ty zachované nervy mohou vyvolávat falešné vjemy, které se mohou projevovat jako různé druhy bolesti: nejčastěji brnění a pálení, ale někdy také vysloveně jako bolesti.

Porušená citlivost končetin ale může také snáze vést k různým druhům otlaků a poranění, které vyvolávají bolest, zejména když pak dojde k zánětu v důsledku pronikání infekce. Diabetes ale zvláště při dlouhém trvání a špatném vyrovnání vede také k postižení cév na končetinách, což výrazně zhoršuje hojení a může být také příčinou defektů a bolestí.

Tak, teď jsem vás trochu postrašil za to, že se nenamáháte mi sdělit více podrobností. Zahraju si trochu na Sherlocka Holmese a budu spekulovat s těmi málo údaji, co jste mi poslala. Je vám 23 let a vaše hmotnost je přiměřená. Máte tedy nejspíše diabetes 1. typu, který podle hodnoty glykovaného hemoglobinu je vyrovnaný asi tak „středně špatně“. Vzhledem k vašemu mládí a tím i kratšímu trvání diabetu je velmi nepravděpodobné, že byste měla již vyvinutou těžší formu diabetické neuropatie nebo postižení tepen dolních končetin. Proto jsem přesvědčen, že vaše potíže vyplývají nejspíše z nějakého předchozího poranění nebo z nevyhovující obuvi, případně používání nevhodné obuvi při nějakém sportu či podobně. Může jít také o nevhodné vložky do bot. Pokud bychom vyloučili např. vysloveně zlomeninu či nějaký infekční proces v prstu, tak si myslím, že by vám pomohla správná obuv s vhodnou vložkou a dobrými ponožkami, které zabrání dalšímu zraňování prstu.

Vzhledem k vašemu diabetu by ale rozhodně bylo vhodné podstoupit tzv. podiatrické vyšetření ve specializované ambulanci. Má to smysl nejen bezprostřední, ale také výukový. Nohy patří k nejzranitelnějším součástem těla diabetika a velmi se vyplatí včas podstoupit preventivní edukaci zaměřenou na správnou péči o nohy. Posoudí zde také, zda nosíte vyhovující obuv a doporučí vám, jaké boty by pro vás byly nejvhodnější. Pokud byste měla na prstu nějaké poranění, také by to hned poznali. Možná také tam v čekárně potkáte pacienty se syndromem diabetické nohy. Ti sami vás upozorní, jak se preventivní péče vyplatí a jak je důležité mít dlouhodobě diabetes dobře vyrovnaný. Prostředky k tomu jsou dnes dobře dostupné.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Josefe, podle vašeho líčení se mi zdá, že na sobě děláte příliš mnoho experimentů. Jste ještě mladý, nejste obézní a výsledky glykémií máte celkem dobré. Ve vašem případě bych doporučoval pravidelnou zdravou normální dietu s nižším obsahem sacharidů (asi 200 g denně) a s nižším obsahem živočišných tuků. To by možná bývalo stačilo jak ke snížení hmotnosti, tak i glykémií a možná i hladiny krevních lipidů. Případně jste mohl dostat malou dávku statinů, ale vaše hodnoty neznám.

Pokud by byla pravda, že jste držel tak podivné a rozlítané diety, tak se nedivím, že vám nebylo dobře a měl jste nepříjemné pocity.

O tom, jakým způsobem vám byla prokázána kandidová infekce a jak se projevovala, vůbec nepíšete. Kandida je skoro všude přítomná kvasinka a běžně ji lidé mají v menším množství ve stolici. Infekce se může rozšířit při celkovém oslabení organismu, což může být např. při výrazně dekompenzovaném diabetu (což u vás není), v okolí genitálu při vysokém obsahu cukru v moči při vysokých glykémiích (což také není váš případ) a dále při různých celkových nemocech vedoucích k výraznému oslabení imunity. Někdy se objeví infekce v ústech u osob, které užívají širokospektrá antibiotika, která vyhubí většinu mikrobů v ústech a tím vytvoří prostor pro kvasinky. Taktéž při užívání inhalačních kortikoidů se může vytvářet v ústech tzv. soor (moučnivka), což je bílý povlak z kandid na sliznici jazyka, tvářích nebo patře, může se šířit až do hltanu, případně i do žaludku.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Milane, o svém diabetu nic nepíšete. Dobře vyrovnaný diabetes je důležitý pro udržování svalové hmoty, stejně jako pravidelná fyzická zátěž a zdravá výživa. Metformin v tom je ale nevinně. Je to velká tableta, která může tlačit v žaludku. Mohl byste zkusit např. 2x 500 mg. Rozhodující je ale to, jak na tom jste s diabetem. Je-li špatně veden, může vám ubývat svalová hmota.

pozn. redakce:

Z technických důvodů posíláme odpověď až nyní. Velice se omlouváme.

Odpověď

Milá Zuzano, na váš dotaz odpovídáme zřejmě příliš pozdě. Lék z těla nedostanete, ale on se sám postupně rozloží a přestane fungovat. Lékař vás měl na tento možný problém předem upozornit. Bývá dobré začínat léčbu nízkou dávkou. 1,5 mg je sice nižší dávka, ale existuje i 0,75 mg. Já bych lék definitivně nezatracoval, ale vyžádal bych si nižší dávkování. Po určité době dojde k adaptaci a nevolnost většinou ustoupí. Jinak je to ale jeden v podstatě žádoucích účinků, abyste opravdu méně jedla a zhubla. Musí to jít ale zlehka a ne tak drasticky, jak uvádíte. Citlivost je dost individuální a u vás je zřejmě velká.

pozn. redakce:

Z technických důvodů posíláme odpověď až nyní. Velice se omlouváme.

Odpověď

Milá Marie, reálné riziko přenosu nějaké infekce krví je velmi malé. Především je jen malé riziko, že pacient měl probíhající virové onemocnění, které se přenáší krví, a to ve stádiu, kdy v krvi koluje aktivní virus. Jen velmi málo virů přežívá mimo lidské tělo a patří mezi ně např. viry hepatitidy B či C. a případně virus HIV (který je ale méně odolný).

Doporučený postup může být odlišný na různých pracovištích, ale zpravidla má probíhat takto:

1. Je-li možný zdroj infekce známý (což je zřejmě váš případ, protože jste měla v ruce jehlu použitou u konkrétního pacienta), případ se okamžitě nahlásí příslušnému závodnímu lékaři (např. v nemocnici), který provede co nejdříve kontrolní krevní odběr u vás a u konkrétní osoby, jejíž jehlou jste se poranila. Vyšetří se základní laboratorní vyšetření, HIV, protilátky proti virům hepatitidy. Pokud bude mít pacient nějaké pozitivní hodnoty, budete vy objednána k dalšímu kontrolnímu vyšetření asi za 6 týdnů.
2. Je-li zdroj neznámý, např. při poranění při likvidaci hromadných nemocničních odpadů, budete vy ihned vyšetřena a dále znovu asi za 6 týdnů.

Tento postup je důležitý zejména pokud byste uvažovala, že v případě profesionální nákazy byste později vyžadovala nějaké odškodné. Bez ohlášení této příhody co nejdříve a bez vstupního vyšetření by profesionální nákaza nebyla uznána.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Jane, je vám 20 let, ale neuvedl jste, jak dlouho již máte diabetes. Ten je rozhodně v poslední době dost nevyrovnaný, průměrná glykémie 13 je opravdu strašné číslo, i když glykovaný hemoglobin 62 mmol/mol zas tak špatný výsledek není. Já vám rozhodně doporučuji na léčbě diabetu silně zapracovat a případně si vyžádat opakovanou edukaci, abyste ze systému pumpy G680 dokázal něco vytěžit, a ne ji jen tak používat, ať si to dělá, jak chce.

Navzdory tomu si myslím, že špatně vyrovnaný diabetes u vás není hlavní příčinou. Myslím, že svoji potenci nemusíte tak moc testovat, ona k tomu ta partnerka je opravdu potřebná a situace s ní může být úplně jiná. Bude ale dobře, až si nějakou najdete, když před ní nebudete diabetes tajit a bude mít možnost Vaši glykémii také kontrolovat a posoudit, zda vám nehrozí hypoglykémie, nebo zda nejste v oblasti moc vysoké glykémie. Partnerka by vás měla mít ráda i s vaší pumpou a měla by pochopit, že určité potíže to přinést může. S milou a vstřícnou osobou to snadno překonáte.

Diabetes u mladých osob může působit poruchu potence v případě, kdy je opravdu velmi špatně vyrovnaný, což snad váš případ není. U osob, kdy špatně léčený diabetes trvá déle, se může vyvinout tzv autonomní neuropatie, která postihuje i pohlavní orgány, ale to také váš případ nebude. Vy se potřebujete uklidnit, přestat se tolik testovat a najít si partnerku a případně se hned nehroutit, když to zrovna nevyjde. Teprve kdyby to opakovaně opravdu nešlo, stálo by za to navštívit urologa, nebo sexuologa.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Zdeňko, prakticky všechny léky mohou vyvolávat nějakou formu alergické reakce, a proto to nelze ani ve vašem případě zcela vyloučit. Na druhé straně, Ozempic nic takového nevyvolává a je velmi nepravděpodobné, že je příčinou vaší vyrážky.

Potíže, které udáváte, se ale celkem často objevují u osob s diabetem, zejména pokud jejich glykémie nejsou dostatečně vyrovnané. Zejména v místech tzv. vlhké zapářky vznikají u osob s diabetem plísňové infekce, které vyvolávají zčervenání, svědění, různé puchýřky a navýšené červenavé skvrny. Obecně plísně a kvasinky milují vlhko a teplo a svědčí jim zvýšená hladina krevního cukru.

Měla byste podle mého názoru navštívit kožního lékaře, který vám předepíše potřebné protiplísňové léky. Pro začátek byste ale mohla zkusit udržovat si místa častého zapaření v suchu, např. vkládáním látkových tamponů a udržováním prsou tak, aby místo pod nimi bylo „provětrané“. Dále byste mohla zkusit některé běžně dostupné protiplísňové masti, např. klotrimazol, který je obsažen v přípravcích Canesten, Kotylena, Candibene, Imazol jako krém, krémpasta, či spray, nebo přípravek Fungicidin. Také byste neměla nosit žádné těsné oblečení, ale spíše volné látkové spodní prádlo.

Ozempic je lék, který by vám mohl pomoci nejen zlepšit glykémie, ale také snížit hmotnost a zmenšit množství podkožního tuku, jehož řasy přispívají k zapářce. Dávku léku užíváte nízkou, asi by bylo vhodné ji zvýšit. O tom se ale musíte dohodnout s vaším diabetologem. Ostatně, udržování dobrých glykémií je také zásadní.

Odpověď

Milý Vojtěchu, na dálku opravdu není možné spolehlivě zjistit příčinu vašich pocitů. Obecně ale nejčastější příčinou bývá diabetická polyneuropatie, která vzniká při delším trvání diabetu. Vy sice říkáte, že máte cukrovku slabší, ale je možné, že nepoznaná trvala už dávno dřív, než si myslíte. Krom toho, hodnoty kolem 11 mmol/l už jsou poměrně dosti zvýšené.

Obecně diabetes jako příčinu brnění prstů u osob s diabetem uznáváme, pokud ovšem vyloučíme jiné méně často příčiny, jako jsou např.:

- jiné formy polyneuropatie (např. v důsledku nadužívání alkoholu, při používání některých drog a léků, v důsledku některých dědičných neurologických onemocnění, při závažném nedostatku některých vitaminů, hlavně skupiny B, při různých otravách aj.)

- postižení cév končetin (což ovšem způsobuje častěji spíše bolesti v končetinách při námaze)

- některá míšní onemocnění

- při některých imunologicky zprostředkovaných onemocnění cév

Pokud jinak nemáte na končetinách nějaký výrazný nález, jako je např. nehojící se kožní defekt a nemáte končetiny nápadně chladné (neprokrvené), tak se opravdu bude nejspíš jednat o diabetickou polyneuropatii. Ta má velmi mnoho forem, ale nejčastěji postihuje nejprve nervy na prstech nohy a později třeba i na ploskách a nártu či kotníku. Potíže bývají horší spíše v klidu než při námaze a často jsou symetrické na obou končetinách, nepříjemné bývají zejména v noci. Pro potvrzení tohoto závěru je třeba zejména vyloučit ty jiné příčiny, které by také mohly vyžadovat jinou léčbu. Ve vašem případě je třeba zejména dobře prohlédnout končetiny, aby se nezanedbalo cévní postižení, nebo již vznikající trofický defekt na noze.

Pro léčbu vašich potíží se doporučuje na prvním místě zpravit co možná nejlépe vyrovnání diabetu, i když efekt se dostavuje až dlouhodobě. Diabetická polyneuropatie se ale zpravidla neprojevuje jen nepříjemným brněním, ale je často doprovázena poruchou kožního čití na nohách. Toho si pacienti nemusejí být již tolik vědomi. Porušená citlivost může vést k tomu, že si nedostatečně můžete uvědomovat různé otlaky a důsledky nesprávného postavení, což nakonec může dát vznik tzv. neuropatickým defektům na noze. A ty se, jak známo velmi špatně hojí. Zjištění významné polyneuropatie je proto výraznou výzvou pro pacienta, aby náležitě pečoval o své nohy, navštěvoval odbornou pedikúru a nosil správné a kvalitní ponožky a boty.

Proti samotným bolestem či brnění jsou dostupné různé léky, ale ty většinou tlumí obtíže, ale samotnou polyneuropatii neléčí. Neurologové často zkoušejí různé vitaminy skupiny B, někdy i injekčně. Ty si můžete na zkoušku koupit v lékárně sám, ale zázraky neočekávejte. O skutečný nedostatek vitamínů se v dnešní době jedná opravdu jen vzácně.

No a konečně – diabetickou polyneuropatii by vám mohl potvrdit neurolog. Možná ale bude pro začátek stačit poradit se se svým obvodním lékařem.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Bez podrobnějšího vyšetření bych si dovolil odpovídat jen obecně a upozorňoval bych vás na častější známé příčiny. Nicméně vy jste byl po této stránce vyšetřen specialistou v oblasti ústní, nosní a krční medicíny. Navíc obrázek vašeho jazyka a ústní dutiny není dostatečně zřetelný, takže si neodvažuji ani usuzovat, kde se místo, které vám dělá největší potíže, nachází.

Kromě příčin klasických pro ORL medicínu může být sucho v ústech také při dlouhodobě špatně léčeném diabetu, což bývá spojeno s celkovou větší ztrátou tekutin díky výraznému močení a „zahuštění organismu“. Na prvním místě byste ale asi udával vysoké hodnoty glykémie. Pocit sucha v ústech mohou vyvolávat některé léky, např. některé léky používané na vysoký krevní tlak nebo na depresi. Sucho v ústech mohou vyvolávat také onemocnění slinných žláz, ústní sliznice, ale také výrazně zvětšená štítná žláza. Toho všeho by si ale specialista měl všimnout. Poruchu polykání a někdy i dechu může působit i výrazná obezita, kdy dochází k útlaku tkání velkým objemem krku.

Z vašeho snímku nejsem schopen nic rozeznat, ani ten bílý povlak, obrázek může být zkreslen nepravidelným osvětlením, nevím. Měl byste se znovu vypravit ke specialistovi ORL a vyžádat si písemně lékařskou zprávu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Charcotova artropatie (neboli postižení kotníku a nohy) je vážná komplikace cukrovky. Jedná se o kloubní poruchu kotníku, či chodidla, vzniklou obvykle traumatem končetiny, kde je přítomná diabetická neuropatie. Může vést k defektům či zlomeninám.

Léčba bývá dlouhodobá (několik měsíců) a není pro pacienta jednoduchá (omezení pohyblivosti, návštěvy lékaře atd).

Pokud jsou vaše chodidla a kotník stabilní, lze je nasadit do ortézy a nebo je lze obout, pak je prognóza celkově dobrá. Důležité jsou však pravidelné návštěvy ortopeda a speciální ambulance podiatrické pro kontrolu nohy a kotníku, aby se zajistilo, že v průběhu času nedojde k žádným změnám. Změny polohy chodidla nebo kotníku mohou vést k potížím s obuví, ortézou nebo k potenciální ulceraci a infekci.

Závěrem: každý nález je individuální a já neznám vaše nálezy ani jak vypadají vaše končetiny, proto Vám nemohu říct, jak dopadne vaše léčba. Odhad vaší doby zhojení a budoucnosti by měl udělat specialista v podiatrii. Tedy lékař, který pečuje o nohy diabetiků.

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)