Cukrovka a komplikace

Odpověď

Dobrý den,

moc se omlouvám, nejsem si nyní úplně jista zda u Vás rezistence v místě vpichu vzniká hned po aplikaci kanyly a ta vůbec nezačne fungovat, nebo až po nějaké době  -  kanyla přestane fungovat a v místě vpichu je poté rezistence. Proto vezmu Váš dotaz víc zeširoka. Kanyly máme kovové a teflonové, u teflonových kanyl máme kolmé kanyly (6mm +  8 nebo 9mm -  v závislosti na tom jakou pumpu využíváte) a šikmé kanyly. Některé firmy mají i několik typů kolmých teflonových kanyl a zavaděčů pro ně. Pokud Vám přestal vyhovovat jeden typ kanyl může pomoci využití jiného typu, ať již materiálem, délkou kanyly nebo např. využít šikmé kanyly.

Není také špatné zkusit zavést kanylu pod kontrolou odborníka (buď specializovaného edukátora z firmy) nebo lékaře. Vím, že máte pumpu letitě, ale s ohledem na to, že se neustále mění typy kanyl, zavaděčů a různé další drobnosti, může být někdy jeden krok v postupu, kde něco nejde, jak má a následně to vytvoří problém, aniž by si to člověk uvědomil. Jedna z mých pacientech např. odlepovala náplast z kanyly v neideální dobu, čímž docházelo k nepatrnému posunu v zavaděči  a následnému neúspěšnému nastřelení kanyly. Sama si chybu uvědomila po několika zavedeních, ale někdy druhá osoba může pomoci.

Rezistence v podkoží může vznikat po nějaké době jako reakce na kanylu a inzulin. V místě opakovaných vpichů se mohou tvořit i tzv. lipohypertrofie nebo lipodystrofie -  tyto dvě komplikace se právě minimalizují střídáním míst aplikace inzulinu, jak zmiňujete. Pokud rezistence vznikají opakovaně nebo zůstávají delší dobu, je vhodné je ukázat Vašemu diabetologovi, aby Vám pomohl určit příčinu problému nebo pomohl najít řešení.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milý Jirko, vy mi děkujete za odpověď, ale já pořádně nevím, na co se ptáte. Jestli váš problém s diabetem vyřeší vytrhání zubů? Tak to určitě nevyřeší. Zuby se musejí řádně ošetřit a pokud možno se snažit je zachovat. Přece jenom máme jenom dvoje a ty „třetí“ tak dobře neslouží a jsou navíc drahé. Píšete, že vás vyšetřil parodontolog, ten se ale stará hlavně o dásně. Asi jste měl na mysli stomatolog. Pokud zuby bolí, měly by se vyšetřit rentgenem – ten v kvalitnějších stomatologických ambulancích mají.

Jinak můj názor na vztah zubů a diabetu je takovýto: Pokud má člověk závažné jakékoliv další onemocnění, tedy např. zhnisaný zubní kořen s celkovou infekcí, tak to opravdu může diabetes zhoršit. Ale jinak bolesti zubů spíš diabetu prospívají, protože lidé méně jedí a dávají si více pozor na to, co jedí, více si čistí zuby a potom si je nechtějí znovu „zamazat“ jídlem. A obzvlášť jim vadí sladké.

Spíš si myslím, že diabetes 2. typu je ve většině případů postupujícím onemocněním. Sekrece inzulínu se postupně snižuje a také efekt inzulínu bývá nižší. Pokud lidé mají nadváhu a nezdravou životosprávu, dá se s tím hodně udělat tím, že hubnou a jedí zdravou stravu s menším množstvím sacharidů a dostatečně se pohybují. Vy jste ale štíhlý a hubnout nepotřebujete. Proto se nejspíš snižuje vaše schopnost produkovat vlastní inzulín. Neuvádíte, jaké máte glykémie ani jak jste dosud léčen. Ale pravděpodobně bude nutné přidat nějaké léky nebo nasadit alespoň jednu dávku dlouze působícího inzulínu. Rozhodně platí, že špatně vyrovnaný diabetes přispívá ke zhoršování chrupu, k infekcím dásní a k tvorbě zubního kazu. Proto je péče o diabetes na prvním místě.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Alexandro, především vás musím upozornit, že nejsem odborníkem v oblasti poruch metabolismu u malých dětí a nemohu vám proto spolehlivě odpovědět. Laktát v krvi může být u dítěte zvýšen z více důvodů, z nichž bych upozornil zejména na onemocnění srdce či plic, kdy se laktát může hromadit v důsledku nedostatečného zásobení tkání kyslíkem. Taková onemocnění by však na něm byla patrná a lékaři by je zjistili.

Dále se může jednat o onemocnění jater – to však kromě dědičných forem by se rovněž klinicky projevovalo a lékaři by jej rozpoznali.

Další skupinou jsou pak dědičné metabolické poruchy, které se týkají zejména metabolismu glykogenu nebo tzv. mastných kyselin. Je jich celá řada a diagnostikou se zde zabývají specialisté na metabolické choroby. Většinou ale jsou provázené mnohem výraznějším zvýšením hladiny laktátu, než má váš syn. Může jít o poruchu metabolismu glykogenu v játrech, případně ve svalech, ale existují i tzv. mitochondriální poruchy (mitochondrie jsou součástí všech buněk v těle a probíhá v nich energetický metabolismus za účelem získávání energie, tzv. „buněčné dýchání“). Většinou se jedná o závažnější poruchy a já předpokládám, že by byly u vašeho syna rozpoznány. Je ale možné, že se jedná o nějakou variantu s lehkým průběhem.

Laktát ale může být zvýšený také jenom přechodně, např. při velkém neklidu dítěte před odběrem, při infekčních nemocech nebo také při nesprávném odběru krve, kdy je končetina příliš zaškrcena.

Co však mohu téměř vyloučit je přítomnost ketoacidózy v důsledku diabetu. Ten by se projevil jasně vysokými hodnotami glykémie a dalšími závažnými příznaky diabetu.

Co vám tedy doporučuji: Objednejte dítě ke konziliárnímu vyšetření na ambulanci metabolického centra (ÚDMP VFN a 1. LF UK v Praze) nebo ke krátké diagnostické hospitalizaci na metabolické jednotce Kliniky dětského a dorostového lékařství VFN a 1. LF UK v Praze na Karlově. Zde se zabývají podobnými problémy a velmi pravděpodobně zjistí, zda vaše dítě má nějaké onemocnění, jehož léčba by mohla pomoci. Samozřejmě před tímto objednáním se poraďte s dětským lékařem, který vaše dítě kontroluje.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jano, lék Jardiance podporuje vylučování cukru do moči. Čím má člověk glykémii vyšší, tím více cukru vylučuje do moči a tím více chodí čůrat. Tímto způsobem nadbytečný a škodlivý cukr odchází z těla. Navíc má tento lék další příznivé účinky, např. při poruše ledvin, při vysokém krevním tlaku a někdy i při onemocněních srdce. Je to dobrý lék.

Jeho jediným častějším a nepříjemným vedlejším účinkem může být vznik kvasinkových či případně bakteriálních infekcí, nejčastěji v intimní oblasti, kde mohou ulpívat kapičky moče s obsahem cukru, který kvasinky milují. Vy si ale na toto nestěžujete. Uvádíte jen to časté močení, což je logické.

Měla byste tedy na prvním místě udělat něco, abyste glykémie neměla tolik zvýšené. Jardiance potom bude hodnoty dolaďovat a zlepšovat, ale sama na vysoké hodnoty nestačí. Vy máte velkou nadváhu a je pravděpodobné, že zbytečně moc jíte, a to i když při tom máte vysoké glykémie. Sacharidy, které sníte, slouží jenom k obezitě a pořádně se v těle nevyužijí a vysoké hodnoty škodí celému tělu.

Nejlepší by bylo, kdybyste zásadně zpřísnila dietu a sledovala své glykémie. Velmi pravděpodobně ale budete kromě Jardiance potřebovat ještě jiné léky na diabetes, např. metformin, ale možná i další.

Když se vaše glykémie trochu upraví a vy nebudete lék Jardiance brát na noc, tak tolik chodit v noci na záchod nebudete a lék vám prospěje. Pokud jej ale opravdu nesnášíte, nebudete je moci používat.

Pak by pro vás mohl být vhodný např. některý z analogů GLP-1, např. lék Ozempic, který také velmi dobře podporuje hubnutí.

Pokud byste měla výrazné svědění a pálení v intimních oblastech, asi v důsledku kvasinkové infekce, mohla byste také po určitou dobu používat mast Fungicidin, která je volně prodejná a není drahá. Máte-li vysoké glykémie, cukr v moči budete ale mít nadále i po vysazení Jardiance, jenom trochu méně.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Jó milá Jitko, svůj osud nikdo přesně neznáme a stát se může ledasco, třeba že se dožijete stovky. Nemá cenu se bát, ale je dobré chovat se tak, aby riziko komplikací diabetu bylo co nejmenší.

Je asi víte, cukrovka postihuje cévy v celém těle, navíc poškozuje nervy. K tomu všemu dochází, když jsou hodnoty glykémie dlouhodobě vysoké. Na našich stránkách popisujeme dost podrobně, co všechno by měl pro svůj zdravotní stav pacient s diabetem dělat, aby se mu komplikace pokud možno vyhnuly. Zde to zopakuji jen stručně v základních bodech:

1. Usilujte o vyrovnané hodnoty glykémií co nejblíže normě. Váš glykovaný hemoglobin by měl být nejlépe do 47 mmol/l, nebo alespoň do 53 mmol/l. Znáte svoji hodnotu? Měříte si glykémie?
2. Usilujte o normálně tělesnou hmotnost. Obezita je rizikovým faktorem. Vy máte malou postavu a hmotnost dost vysokou. Zkuste na tom zapracovat. Štíhlá asi jen tak nebudete, ale zhubnout abyste měla.
3. Sledujte svůj krevní tlak. Měla byste mít hodnoty blízko kolem 120/80.
4. Sledujte hladinu krevních tuků v krvi. K jejímu snížení možná budete muset přidat v dietě a užívat nějaké léky.
5. Pravidelně se pohybujte, minimálně 30 minut denně, ale raději více.
6. Choďte na pravidelné lékařské kontroly nejen z hlediska diabetu, ale také očí, nohou, ledvin, srdce. A dodržujte lékařská doporučení, nebo se alespoň snažte. Na 60 kg hmotnosti se asi jen tak nedostanete, ale co třeba na 90 během tohoto roku? Požádejte lékaře o radu, jak vám s tím mohou pomoci.
7. No, a když se body 1 až 7 pokusíte plnit, můžete se uklidnit, že děláte, co je ve vašich silách. Určité věci nechte tomu osudu a radujte se ze života v takové podobě, jaký je a budoucnosti se nebojte.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Ladislave, odpověď na váš dotaz je náročná i pro zkušeného lékaře. Pro spolehlivější posouzení bych musel znát více údajů o vašem zdravotním stavu. Nejdůležitější by pro mě bylo zhodnocení funkce vašich ledvin. K tomu je potřeba znát hodnoty:

-hladinu sérového kreatininu

-hodnotu tzv. glomerulární filtrace (ta se dá vypočítat i z hodnoty sérového kreatininu s přihlédnutím k vašemu věku a pohlaví)

-nález v moči, především přítomnost bílkoviny

Vy přikládáte výsledek tzv. dynamické scintigrafie ledvin, která se provádí pomocí sledování dynamiky „záření“ nad vašimi ledvinami po podání radioizotopu, který se vylučuje ledvinami. Tato metoda umožňuje porovnávat nález na obou ledvinách odděleně, dále ukazuje, zda v průběhu odtoku moči nedochází k městnání (např. v důsledku močového kamene či zúžení močovodů či zvětšení prostaty) a dovoluje také odhadovat funkci vašich ledvin. Pokud jde o to poslední, tak to se nejedná o standardní metodu, různá pracoviště mohou mít různé normy a nejsou přesně stanovené normální hodnoty. Váš  výsledek (pod zkratkou ERPF) je ještě v celku v normě, která platí pro pracoviště, na kterém jste byl vyšetřen. Je tedy pravděpodobné, že nemáte závažnější poruchu funkce ledvin. Jinak ale vyšetření glomerulární filtrace (pod zkratkou eGFR) je běžnou součástí laboratorních vyšetření a jistě byla ve vašem případě také vyšetřena. Podle této hodnoty bych se orientoval mnohem lépe.

Znalost funkce vašich ledvin je pro mě důležitá z následujících důvodů:

1. Snížená hodnota by ukazovala na porušení funkce ledvin. Funkce by mohla být porušena jednak v důsledku dlouho trvajícího diabetu, ale také v důsledku vaší krevní nemoci (Waldenströmova choroba) nebo vlivem kombinace obou nemocí. Podle vašich údajů asi funkce mírně snížená je, ale asi jenom mírně, takže není důvod k vážnějším obavám. Izotopové vyšetření mi ale k posouzení nepostačuje.
2. Při výrazně snížené funkci ledvin se upravuje dávkování některých léků. Týká se to ve vašem případě zejména metforminu. Metformin je obsažen v léku Xigduo. Proto vám asi váš lékař dávku upravil ze 2 tablet na 1 tabletu denně. Úprava je ale nutná až při těžší poruše, což asi není váš případ. Snad to udělal tedy jen pro jistotu. Pokud byste měl otoky, tak by také nemusel být vhodný lék Novapio, který v případě těžších otoků zhoršuje jejich stav. To ale asi také není váš případ.
3. Lék Xigduo obsahuje kromě metforminu také Dapagliflozin. Dapagliflozin snižuje glykémii tím, že zvyšuje vylučování cukru do moči. Dapagliflozin je ale nyní velmi populární i v jiných případech, a to při onemocnění srdce nebo ledvin, kdy zlepšuje jejich průběh. Proto se podává často ke zlepšení průběhu onemocnění ledvin, včetně diabetického onemocnění ledvin a dost možná i v případě postižení ledvin při Waldenströmově nemoci (jde o nemoc vzácnou, a tak zkušeností bude málo). Dapagliflozin se nepodává jen při velmi těžkém postižení ledvin, což určitě není váš případ.
4. Glimepirid je lék, který stimuluje sekreci inzulínu (vy udáváte dávkování 5/10, což je asi chyba). Efekt glimepiridu může být zvýšen při poruše funkce ledvin a může případně vyvolávat hypoglykémie. To byl asi důvod, proč vám jej váš lékař nechce dávat.

A nyní moje doporučení:

1. Sledujte si nadále svůj diabetes a snažte se mít glykémie blízko normy bez rizika hypoglykémií. Používejte nadále Xigduo v dávce 2x 1 tableta až do doby porady s vaším lékařem, který posoudí funkci vašich ledvin (eGFR). Bude-li vyhovující, můžete s tímto lékem v této dávce pokračovat. Pokud nikoliv, mohl by vám lékař tento lék nahradit jenom jeho jednou složkou, a to je ten Dapagliflozin, který lze dávkovat samostatně (lék jménem Forxiga). Působí příznivě na průběh onemocnění ledvin a zlepšuje diabetes 2. typu.
2. Nebudou-li hladiny vašich glykémií vyhovující (bude stoupat váš glykovaný hemoglobin nad vaši dosavadní hodnotu 52 mmol/mol), bylo by nejlepší vám nasadit jednu dávku dlouze působícího inzulínu. Je to nejpřirozenější způsob léčby diabetu u osoby bez nadváhy, a to vy jste. Pro vás by to nebyl žádný vážnější problém, je to velmi jednoduché a přirozené. Jediným nežádoucím účinkem mohou být hypoglykémie při špatném dávkování či nedodržování režimu. Nemusel byste pak brát ani Novapio.
3. Dbejte na pravidelný přiměřený příjem tekutin (1 500 až 2000 ml denně), kontrolujte si krevní tlak, který by měl být pokud možno v normě (120/80, rozmezí 110/70 – 130/90). To je velmi důležité pro ochranu ledvin jak při diabetu, tak při jiných nemocech.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Mileno,

v přiložené dokumentaci se dočítám o tom, jak vám bagr pošramotil nohu, ale naštěstí nedošlo k závažnějšímu poškození kostí. Vidím také, že jste ještě mladá a máte pěknou nadváhu. V duchu si říkám, že vám pro tentokrát váš tukový obal mohl dobře posloužit a kosti v měkkém obalu odolaly. Pro váš diabetes ta nadváha ale moc účelná není a měla byste se snažit s tím něco udělat. Bude to obzvlášť těžké, když se nyní nemůžete moc pohybovat. Nicméně ve zprávě jsem zahlédl hodnotu glykémie nad 10 mmol/l, a to už prakticky odpovídá diabetu.

Měla byste tedy omezit celkový kalorický příjem a zejména množství sacharidů v dietě. To by mohlo fungovat dokonce lépe než podávání Mulada (metforminu). Ten metformin se přidává, když lidé nejsou ochotni nebo schopni dodržovat dietu s omezením kalorií. Je to lék bezpečný a účinný a je vhodný i pro osoby s nadváhou a jenom s porušenou glukózovou toleranci a nikoliv ještě s diabetem. Navíc ten lék má příznivé účinky i na metabolismus tuků. Proto vám jej doporučuji, i když dávka 500 mg 1x denně je velmi nízká a vy byste asi potřebovala více, odhaduji 2x 850 mg. Měla byste si také měřit sama doma glykémie, abyste sama hned viděla, jak na tom s diabetem jste. Dobré vyrovnání diabetu je určitě důležité i pro hojení vaší nohy.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Ivo, i když váš doplňující dotaz není pro mě zcela srozumitelný (zejména nerozumím, zda máte či nemáte dobře vyrovnanou cukrovku), pokud se týká vašich nohou a prstů na noze, tak by nemělo hrozit bezprostřední nebezpeční. Viděl vás diabetolog a odporný pedikér, tak předpokládám, že vše posoudili zodpovědně.

Nebezpeční neuropatie spočívá zejména v tom, že si nemusíte dostatečně uvědomovat poruchy na nohách, protože nemusejí bolet. Proto je velmi důležitá prevence. K tomuto účelu existují na našich stránkách kvalitní edukační materiály, a to zejména zde

https://www.cukrovka.cz/jak-pecovat-o-nohy-diabetika

https://www.cukrovka.cz/prubeh-vysetreni-a-obuv-diabetika-videa

https://www.cukrovka.cz/dil-paty-prevence

Vy se prostřednictvím vašeho diabetologa můžete nechat pozvat k preventivní prohlídce do vaší spádové podiatrické ambulance. Kromě toho vám doporučuji: podle výše uvedených návodů pečovat o svoje nohy a zejména nosit vhodné boty určené pro pacienty s diabetem, nosit kvalitní vlněné či bavlněné spíše silnější ponožky, pravidelně si nohy kontrolovat, a to i s použitím zrcadla. Trochu zhubnout by také pomohlo.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Petro, diabetes 1. typu je v Čechách poměrně časté onemocnění a u nikoho nelze vyloučit vývoj tohoto onemocnění. Během života se vyskytne asi u 4 osob z 1 tisíce, často se rozvíjí velmi pomalu. U osob s výskytem diabetu 1. typu v rodině je častější a riziko vývoje onemocnění by se dalo sledovat pomocí vyšetření autoprotilátek na vyžádání ve specializovaném centru zabývajícím se dětským diabetem.

Vaše dcera ovšem prožila dost výrazný stres, při kterém měla závažnou reakci a velmi pravděpodobně dostávala také léky, nejspíše kortikoidy. Za těchto okolností může hodnota glykémie mírně stoupat i u zdravých dětí. Navíc asi ani nebyla na lačno.

Hodnoty 6,7 a 7,8 mmol/l jsou jen málo zvýšené a mohou být takové při jiném probíhajícím onemocnění, jako je např. těžší alergie. Proto byste měla zůstat v klidu a případně nechat pro klid duše glykémii přeměřit opravdu ráno na lačno, až alergie odezní. S největší pravděpodobností nejde o projev diabetu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Stando, napsal jste toho dost o své předkožce, ale nic moc o sobě. Protože se ptáte na našich stránkách Cukrovka.cz tak usuzuji, že asi máte diabetes.

Ony problémy s předkožkou nejsou zas tak vzácné, ale u osob s diabetem někdy bývají jiného typu.

Nejčastěji porucha plyne z vrozeného zúžení, které se projevuje zpravidla již v dětství nebo dospívání a většinou se řeší úplnou nebo částečnou „obřízkou“. Zúžení předkožky ale vytváří predilekci k infekcím, které mohou pomalým postupem vést k jizvení a zhoršování toho zúžení, takže se to nakonec může projevit až v dospělosti.

Osoby s diabetem, jak známo, mívají zvýšenou hladinu krevního cukru, který se při vyšších hodnotách vylučuje močí. Rovněž některé léky používané v léčbě diabetu (zpravidla diabetu 2. typu) zvyšují vylučování glukózy do moči. Jedná se o tzv. glifloziny.

Podle tzv. „třetího Pascalova hydrodynamického zákona“, který zní: „Ať třepeš jak třepeš, poslední kapka vždycky do kalhot“ zůstává pod předkožkou ta poslední či předposlední kapka moči, která ale v případě diabetu obsahuje cukr. A ten kvasinky milují. Proto mohou mít muži s diabetem vlohy pro kvasinkové infekce v této oblasti (ostatně i ženy o podobném problému vědí svoje). Předcházet tomu lze nejen jenom málo zvýšenými hodnotami glykémie, ale také šetrnou hygienou, kdy stačí opláchnutí nebo jemné utření. Kvasinkový zánět předkožky nejen svědí, pálí i bolí, ale může vést k otoku předkožky nebo k postupnému jizvení a zužování, až vznikne podobný problém, jako udáváte vy.

Za současné situace vám doporučuji:

1. objednat se do ambulance urologa. Ten situaci posoudí a rozhodne, zda je potřebné chirurgické řešení, které je poměrně jednoduché a problém vyřeší na dobro
2. do té doby dodržovat zvýšenou, ale jemnou hygienu, tedy bez zbytečného odírání ručníkem a bez mýdla
3. pod předkožku podávat mastičku Fungicidin, která je volně prodejná

Ostatně, kdyby vám bod 3 pomohl dostatečně, mohl by urolog zůstat jenom při tomto řešení. K urologovi ale zajděte. Nejen, že se to časem horší a může to vyústit až v nepříjemnou situaci, kdy předkožka nejde přetáhnout zpátky, ale může to působit i problémy s odtokem moči s důsledky pro ledviny.

Pokud náhodou užíváte zmíněný gliflozin, můžete ho přechodně vysadit a dodržovat bod 3. Případně byste se pak mohl k tomuto dobrému léku (pro vybrané pacienty) zase vrátit.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)