Cukrovka a komplikace

Odpověď

Milý Tomáši, při pohledu na údaje o vaší výšce a hmotnost vidím, že máte značnou nadváhu. Zřejmě máte diabetes 2. typu a kromě nočního inzulínu Humulin N jste si dosud podával 10 jednotek rychle působícího inzulínu Fiasp před hlavními jídly.

Aby se dále nezhoršovala nadváha, rozhodl se váš lékař vám nahradit inzulín Fiasp přípravkem Ozempic. Ten se velmi dobře osvědčuje právě u osob s diabetem 2. typu s nadváhou. Snižuje částečně jejich pocit hladu a zlepšuje metabolismus glukózy. Na rozdíl od inzulínu ale nepodporuje zvyšování hmotnosti.

Lék se podává podkožně 1x týdně a je celkem jedno, zda tak učiníte ráno či večer či před jídlem nebo po jídle. Působí totiž celý týden.

Jako naprosto každý efektivní lék má také svoje nežádoucí efekty. Ty jsou ale vzhledem k jeho velmi dobré účinnosti zpravidla málo významné. Na prvním místě se udává snížení chuti k jídlu nebo mírná nevolnost, což je právě to, co potřebujete. Proto bych se toho nebál. Lékař vám zatím předepsal balení s nejmenším obsahem léku. To právě proto, abyste neměl výraznější nevolnost a abyste si na nový lék postupně zvyknul. Po několika týdnech se zpravidla přejde na balení s vyšším obsahem léku (0,5 mg) a při dobré snášenlivost za dalších několik týdnů na lék obsahující 1 mg účinné látky. Je ale také možno zůstat při nižším dávkování.

Proto se uklidněte a lék s klidem užívejte a snažte se méně jíst. Lék vám to usnadní. Budete-li jej dobře snášet, lékař vám pravděpodobně po poradě s vámi zvýší dávkování. Zvracení po Ozempicu je vzácné a vyskytuje se zejména u osob, které jsou netrpělivé a začnou hned s vysokým dávkování. Většině lidí to ani moc nevadí, protože opravdu chtějí zhubnout. Když pak jedí méně, nevolnost nebo zvracení zmizí. Při vašem nízkém dávkování opravdu zvracení neočekávejte. Spíš se těšte na to, že snad o nějaký ten kilogram zhubnete a budete se cítit lépe.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

hodnoty cukru kolem 10 mmol/l jsou zvýšené, ale nikoliv dramaticky. Většina pacientů při těchto číslech necítí nic. Každý jsme ale jinak citlivý na vzestup či pokles krevního cukru, proto můžete pociťovat dyskomfort (chvění, únavu). Snažte se dodržovat dobře dietu a především pohyb. Pohybem mám na mysli alespoň 3x týdně 60 minut ostřejší chůze. Máte značnou nadváhu a to je zřejmě jednou z hlavních příčin Vašich potíží. Odhaduji, že váhový pokles kolem 10-15kg výrazně vylepší hodnoty glykémie a budete se cítit mnohem lépe. Cukrovka je někdy nevyzpytatelná, může se rovněž stát, že dieta nebude stačit. Pokud po půl roce Vašeho snažení bude stále cukr kolem 9-10 mmol/l, tak Vám bude lékař doporučovat léky.

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milá Ivo, prsty na noze a vůbec celá noha pod kotníkem jsou slabé místo všech osob s dlouho trvajícím diabetem. Správně by měl lékař kontrolovat nohy u všech svých rizikových pacientů při každé návštěvě. Z vašeho stručného popisu sice není jasné, zda se skutečně jedná jen o tmavší zbarvení díky pomalejšímu prokrvení, nebo o rozvíjející se poruchu, která by mohla skončit nehojícím se defektem. Proto vám doporučuji v co nejkratší době navštívit svého praktického lékaře, nebo konzultovat svého diabetologa a po jeho doporučení hned navštívit podiatrickou ambulanci, kde se speciálně zabývají „nohami“.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Lado, příčin vašich obtíží může být hodně. Určitě by stálo za to měřit si také krevní tlak. Nepříjemné pocity může vyvolat zejména nízký krevní tlak, ale klidně i vysoký.

Podle měření hladiny krevního cukru máte skutečně přinejmenším poruchu glukózové tolerance a možná i diabetes. To by se musela otestovat za standardních podmínek na lačno, případně provést glykemickou křivku. Na druhé straně vaše hodnoty nejsou vysoké na tolik, aby vyvolávaly nějaké nepříjemné pocity.

Určitě byste se měla nechat vyšetřit obvodním lékařem, aby se vyloučilo nějaké probíhající onemocnění. Na zvýšené glykémie byste asi měla začít držet dietu, i když nemáte nadváhu. Pokud by se glykémie neupravily, mohla byste potřebovat i nějako léčbu tabletami. Lépe vám odpovědět nemohu, je nutné podrobnější vyšetření.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Jiří, já to z fotografie neposoudím dostatečně, zvlášť, když je tam to zbarvení snad od živočišného uhlí. Na nehtech je asi mykóza, zarudnutí palce a šíření na kotník odpovídá počínající flegmóně (šířící se bakteriální zánět). Váš přítel by měl být co nejdříve vyšetřen na podiatrické ambulanci (specializovaná ambulance pro léčbu diabetické nohy). Měl by jej vidět alespoň chirurg. Mělo by se provést RTG nohy k vyloučení osteomyelitidy palce (zánět kostní dřeně) a výhledově (ale brzy) i cévní vyšetření.

Podle mého názoru je potřeba podávat antibiotikum ve větší dávce, dost možná do žíly. Běžně dávkovaný Biseptol asi nebude stačit. Nepoznám, zda nedochází u nehtu ke hromadění hnisu - pokud ano, měl by to chirurg ošetřit. Místní léčba asi žádný efekt mít nebude, použití živočišného uhlí nechápu vůbec. Noha by měla být v klidu, pokud možno by pacient neměl na nohu došlapovat, respektive by neměl chodit vůbec. CRP sice není příliš vysoké, ale to ještě nevylučuje možnost rychlého šíření infekce. Pokud by se nález zhoršoval (zvětšování zarudnutí v okolí), bude nutná hospitalizace k místnímu ošetření chirurgem a podávání antibiotik do žíly. Dále bude nutné vyšetřit tepny na noze, zatím asi ultrazvukem, ale později bude asi vhodná arteriografie. O tom ale rozhodne chirurg, respektive lékař v podiatrické ambulanci.

 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Marto, vaši nohu by měl především vyšetřit lékař. To proto, že jednostranné postižení může svědčit např. pro žilní trombózu nebo postižení tepen. Teprve potom bych zkoušel léky působící proti křečím, např. hořčík, vápník či případně nějaký benzodiazepin. Po vyloučení nějakého postižení cév v lýtku by vás pak měl vidět také neurolog.

Jinak doporučuji svaly jemně procvičovat na jemně protahovat.

 

Odpověď

Milá Heleno, bez podrobnějších informací a znalosti stavu pacienta odpovídat takto na dálku nemusí být vhodné. Na průjmech se může podílet střevní infekce, a k té je nutné přistupovat zcela jinak, než k průjmům způsobeným onemocněním střeva, slinivky břišní nebo postižením nervů při dlouho trvající cukrovce. Je také nutné se ujistit, čemu vlastně říkáte průjem. Za průjem se obecně považují opakované vodnaté či řídké stolice asi 5x denně a častěji. Důležité je také vědět, zda jsou průjmy náhlé, nutkavé a případně bolestivé a zda je nějaká nezdravá příměs ve stolice. Především je nutné vyloučit krev, kdy by stolice byla nápadně tmavá, dehtovitá.

Normix je dobrá pokusná volba, pokud se domníváme, že může jít o střevní dysmikrobii či o běžnou střevní bakteriální infekci. Tento lék se však pro tyto indikace dává jen krátkodobě.

Já bych doporučoval zaměřit se zejména na úpravu diety. Vhodné by bylo vypozorovat, po jakých jídlech mívá maminka průjmy. Například může špatně snášet mléko a mléčné výrobky. Je nutné také vyloučit umělá sladidla s přídavkem sorbitolu. Dávají se do dia marmelád.

Navrhuji potupné zkusit následující:

1. Dodržovat několik dní dietu s omezením všech tuků a nelibového masa, nejíst žádné uzeniny, majonézy, krémy apod. V podstatě ideální by bylo zkusit sucharovou dietu, případně k tomu netučný bujón. Pokud by to trochu zabralo, mohla by se dieta postupně rozšiřovat. Poté jíst nadále dietní jídla spíše v menším množství a raději častěji.

2. Pokud by byla vodnatá, velmi řídká stolice, případně s prudkým nucením, nadále, daly by se vyzkoušet léky typu: Reasec či Imodium 1x až 3x denně. Je nutno ale dávat pozor, aby důsledkem nebyl opak, tedy zácpa. Používají se také někdy tzv. kalciové prášky s kodeinem, které se připravují v lékárně a mohou se dávat podle efektu 2x1 až 4x1 kapsle.

3. Zkusit se dají také pankreatické enzymy, např. Pancreolan či Kreon. Pomáhají trávit potravu a mohou zafungovat.

Na tzv. diabetické průjmy ale nejlépe funguje střízlivá podle snášenlivosti individuálně sestavená dieta, duševní klid a vyrovnané glykémie. Zkusit pak lze i léky uvedené v bodě 2. 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jitko, léčba syndromu diabetické nohy je komplexní a je nezbytné tomu věnovat velkou pozornost jak ze strany lékařů, tak ze strany pacienta.

Psali jsme zde o tom již opakovaně, ale stručně to zde pro vás znovu shrnu:

1. Vyrovnání diabetu by mělo být dobré. Nepodaří se již dosáhnout ústupu diabetických komplikací, které se vyvíjely v průběhu mnoha let. Další vývoj se ale zpomalí a zajistí se podmínky pro dobré hojení infekcí.
2. Stávající defekty na končetinách musejí být dobře ošetřeny a zbaveny odumřelé tkáně. Vyžaduje to pravidelné ošetření lékařem, sestrou a nejlépe pacientem samotný po příslušném zaučení
3. Je nutné ověřit cévní zásobení postižené končetiny. Většinou se provádí tzv. arteriografie, kdy se kontrastní látka pro rentgen podá do žíly. Podle výsledku se rozhodne, zda je možné zprůchodnit postižené tepny, zejména  roztažení postižených míst, vložení tzv. stentu, který cévu rozšiřuje, či cévní operací.
4. Příslušnou končetinu je bezpodmínečně nutné odlehčit a omezit pohyb v postižené oblasti. Zamezuje to šíření infekce, vzniku deformit v postižené oblasti a vzniku otlaků, kudy vstupuje infekce. Existuje více způsobů od obvazů, dlah, speciální obuvi po zevní fixaci.
5. Léčí se infekce, a to nejlépe podle citlivosti mikrobů, která se zjišťuje v laboratoři.

Jedině takto systematická léčba může vést k úspěchu. Připomínám ještě kouření a nezdravý životní styl.

poznámka redakce: na diabetologických kongresech v tomto roce se prezentovala bionáplast Amnioderm a na našich stránkách běží i reklama na Amnioderm, doporučujeme shlédnout.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

Váš dotaz je plný důležitých informací.

1. Zásadní je údaj o výsledku laboratorního vyšetření krve – cukr 6,22. Zvýšení a kolísání hladiny cukru – glukózy může vysvětlit Vaše potíže s kolísáním zrakové ostrosti během dne. Nově zjištěná krátkozrakost také může se zvýšenou hodnotou cukru souviset. Důležitá je informace o naplánovaném dalším kontrolním vyšetření krve se zaměřením na hladinu cukru (glukózy a eventuálně dalších parametrů a testů). Pokud by se podezření na „cukrovku“ potvrdilo, tak po zavedení léčby by se mohly oční obtíže postupně zmírnit. Zároveň bych doporučila podstoupit vyšetření sítnice.
2. Není uvedeno, zda je rozmazané vidění patrno na dálku nebo na blízko, zda se Vám deformují linie/obraz (lze posoudit na Amslerově mřížce), zda Vám oční lékař předepsal brýle, zda doporučil nebo naplánoval další vyšetření. Z očního pohledu mohou obtíže souviset s celou řadou dalších diagnóz, ale i pouze s věkem.    
3. Nejsou uvedeny údaje o úraze oka, ale předpokládám, že byl úraz bez dalších očních komplikací, jinak by Vás o nic oční lékař informoval.
4. Důležitá je i informace o dalších obtížích (nevolnost a občasná závrať), kterých si všímáte po úraze. Jednalo se i o úraz hlavy? Obtíže mohou souviset s úrazem nebo s jiným onemocněním, proto je tak důležité podstoupit naplánované kontrolní vyšetření.

Doporučuji podrobně informovat Všeho praktické lékaře o všech Vašich obtížích a mechanismu úrazu. Váš praktický lékař po vyhodnocení rizikových faktorů a dle výsledků kontrolní laboratoře Váš nález posoudí a doporučí další postup, eventuálně naplánuje další vyšetření.

(odpovídá MUDr. Marie Česká Burdová, Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol)

Odpověď

Milá Ireno, bohužel se ptáte dost neurčitě. Zejména mi není jasné, čemu říkáte „jamky na stehně“. Může jít o drobné prohlubeninky, které brzy mizí, ale může jít také o výrazný efekt ne jednom nebo více místech, který přetrvává a dělá obtíže.

Z drobných několikamilimetrových a mělkých jamek bych nedělal problémy, jen je nutné měnit místa vpichu a občas načas zcela opustit stehna jako místo aplikace inzulínu a podávat injekce do kůže břicha, hýždí či paží.

Hlubší a tužší „jamky“, nebo vysloveně zjevný úbytek tuku v určité oblasti označujeme termínem lipodystrofie nebo lipoatrofie. Naopak, na místech častého vpichu inzulínu může docházet k většímu hromadění tuku, a v tomto případě mluvíme o lipohypertrofii. Někdy také  dochází k oběma poruchám současně.

Při používání moderních vysoce čistých inzulínu se lipoatrofie (místní úbytek tuku)  vyskytuje vzácně. Případy lipohypertrofie se stále občas vyskytují a jsou způsobeny přímým působením inzulínu, který přímo stimuluje tvorbu tuku v místě vpichu u některých osob.

Pokud mluvíte o „důlcích“, tak mě napadá spíše případ lipoatrofie, tedy úbytek tuku v místě častých vpichů. To může být způsobeno imunologickou reakcí na složky inzulínových injekcí, což může být samotný inzulín nebo látky přidávané do ampulek. Na prvním místě bych vám tedy doporučoval přejít na jiný typ inzulínu. Zadruhé, pečlivě střídejte místa vpichu, a to například tak, že si 3 či 4 týdny pícháte inzulín do stehen (střídavě vlevo a vpravo), 3 až 4 týdny do břicha, 3 – 4 týdny do paží a když to zvládnete, tak 3 až 4 týdny do hýždí (případně vám může někdo pomoci). Ale ani pokud jde o jednu oblast, např. na těch stehnech, nedávejte injekce na stejná místa, ale postupně je dávejte do celé oblasti k tomu určené, vždy o několik centimetrů vedle než minule. Dále vyměňujte často injekční jehly. Je zvykem, že se používají opakovaně, ale to neznamená, že třeba 10x.

Pomoci může také místně podávaný krém s obsahem tzv. kortikoidů, ale to by vám musel předepsat kožní lékař.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)