Cukrovka a komplikace

Odpověď

Milý Petře, je známou skutečností, že dlouhodobě zvýšená hladina krevního cukru vede ke vzniku pozdních orgánových komplikací diabetu, mezi něž patří zejména postižení oční sítnice, postižení ledvin, postižení nervů. K rozvoji těchto poruch existují různě velké individuální vlohy, takže u někoho se tyto komplikace mohou vyvíjet méně, u jiného více. Nicméně zásadní vliv mají stupeň zvýšení glykémie a doba trvání diabetu. Proto si myslím, že 6 let trvání glykémií nad 12 mmol/l je poměrně dost, aby již nějaké změny mohly být patrné např. na očním pozadí. Dlouhodobě byste tedy takové glykémie rozhodně mít neměl.

Ve své dlouholeté praxi jsem se setkal s více lidmi, kteří udávali, že třeba při poklesu glykémie z hodnoty 10 mmol/l na 6 mmol/l pociťují příznaky hypoglykémie, jako je třes, hlad, slabost a že si ji rázem uleví, když se najedí, nejlépe něčeho sladkého. Většinou šlo o osoby s dlouhodobě špatně vyrovnaným diabetem a s nadváhou. Objektivně se mi u nich prakticky nikdy nepodařilo skutečnou hypoglykémii prokázat a ani ověřit příznaky, které udávali. Mám za to, že si vnitřně sami omlouvali, proč nedokáží dosáhnout dobrého vyrovnání diabetu a obecně o osoby, které se cítily mnohém lépe s naplněným žaludkem. Pocit hladu u nich vyvolával z mého pohledu falešné příznaky, které je opravňovaly se najíst. Tím je nijak neobviňuji, protože složité psychické vazby se mohou podvědomě vytvářet bez našeho vědomého přičinění.

Pro skutečný rozvoj hypoglykemické reakce při zvýšených hodnotách glykémie (odezvu kontraregulačních hormonů a nervových příznaků) existuje  v odborné literatuře velmi málo dokladů, zejména pokud studované osoby měly glykémie při vzniku příznaků hodnoty 6 a vyšší. Přesto ale lékaři často přiznávají, že u osob, které mají dlouhodobě vysoké glykémie, se určité negativní příznaky mohou objevit při rychlém poklesu z těchto zvýšených hodnot na hodnoty nikoliv nízké, ale jen mírně zvýšené.

Já jsem přesvědčen, že vy byste měl na prvním místě usilovat o to, aby vám glykémie alespoň mírně klesly, např. na těch 9 mmol/l a dále nestoupaly. Po určité době byste se mohl adaptovat na tuto hodnotu a potom byste si mohl dát další cíl, a to např. 8 mmol/l. Jen tak byste totiž mohl dosáhnout postupného zlepšení a předcházel byste rozvoji komplikací.

Teoreticky musím ale připustit, že situace, kterou uvádíte, může objektivně existovat, i když zcela ojediněle. V mozku můžete mít jinak nastavené „senzory glykémie“, které mohou spouštět hypoglykemickou reakci při mnohem vyšších hodnotách, než je to u zdravých osob i u ostatních diabetiků. Takovým mírným příkladem je třeba onemocnění vzácným typem diabetu MODY 2, u kterého je jinak nastavené vnímání glykémie v samotných beta buňkách, ale i v mozku. Tito pacienti mívají od mlada glykémie lehce zvýšené, asi kolem 6 až 7 mmol/l, málokdy ale více, a to i při dlouhém trvání. Jde o variantu jednoho enzymu, který se uplatňuje při rozpoznávání glykémie. I když tato porucha je přítomna i v mozku, nemívají ale tito pacienti běžně zvýšené pocity hypoglykémie jako vy.

Já vám tedy doporučuji, abyste se zatím pokusil řídit radou, kterou jsem vám popsal výše. Snažte se odlišit skutečné příznaky od falešných signálů, které vás nabádají, abyste něco snědl. Snažte se zhubnout a méně jíst. Teprve pokud to opravdu nepůjde nebo vaši reakci lékaři objektivně potvrdí při testech v nemocnici, stálo by za to hledat u vás nějakou vzácnou příčinu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Natalie,

během těhotenství stoupají výrazně metabolické nároky na organismus, a tak se stává, že u osob, které mají určité vlohy k diabetu, se tyto vlohy projeví a stoupne glykémie. Po porodu se většinou metabolismus zase vrátí do starých kolejí (tedy pokud žena opět zhubne a soustavně nepřibírá na váze). To, že má ale určitou vlohu k diabetu, to bohužel zůstává.

Kortikosteroidy, které se často používají u bolestivých afekcí páteře, snižuji citlivost vůči působení inzulínu a mohou rovněž představovat vyvolávající faktor, který zhoršuje glukózovou toleranci a může vést ke vzniku diabetu u disponovaných osob. Dlouze působící kortikoidy podané lokálně mají působit zejména v okolí místa podání, ale nakonec se dostávají do celého těla. Medrol je kortikoid, který se podává ústy a působí na glukózový metabolismus rychleji.

Rozhodnutí podávat kortikoidy injekčně či v tabletách pacientům s diabetem či s vlohami k diabetu musí být velmi zodpovědné a má se provádět opravdu jen tehdy, když jiná léčba nepomáhá. Pacienti mají být upozornění, že mají dbát na dietu, jíst raději méně, zejména sacharidů.

Podle vašich údajů vaše glykémie ale nikdy nebyly vysoké natolik, aby vyvolávaly nadměrné močení a následnou žízeň. To asi mělo jinou příčinu, leda že by vám glykémie krátkodobě stoupla mnohem více, např. nad 15 mmol/l.

Ta hypoglykémie, to je asi překlep. Pokud nikoliv, vězte, že hypoglykémie vám nehrozí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Jano, přeji dobrý den,

vzhledem k tomu, že trpíte diabetem 2. typu a jste léčena kombinací dapagliflozinu a metforminu, je pro Vás optimálním lékem pro bolest krční páteře Ataralgin, můžete jej brát nalačno nebo současně s jídle, hodromady s lékem Xigduo, nebo i bez něj. Dávku bych doporučoval zvolit vyšší vzhledem k Vaší tělesné hmotnosti. Zpočátku 2 tablety najednou 2-3krát denně (podle míry ovlivnění bolesti), následně po 2-5 dnech je možné dávky snížit na 1 tabletu 2-3krát denně nebo jen 2 tablety večer. Je také vhodné nebrat léky na bolest každý den, po zvládnutí akutní fáze Vám doporučuji užívání přípravku Ataralgin jen 3-4 dny v týdnu. Vedle toho Vám vřele doporučuji cvičit. Řadu cviků k posílení svalstva krční oblasti naleznete na internetu. Cvičení je zcela zásadní pro zvládnutí chronických potíží, které doprovází bolest v oblasti krční páteře.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milý Petře, lék Ozempic může zcela výjimečně vyvolat akutní zánět slinivky břišní. Proto u osob, které mají zánět slinivky v anamnéze se většinou nepoužívá, nebo k tomu musejí být rozumné důvody, zejména obezita a velký zájem pacienta, který je o riziku poučen.

Při chronickém zánětu pankreatu se někdy vyvíjí tzv. pankreatický diabetes, který je způsoben tím, že kromě poškození exokrinní části pankreatu dochází postupně k postižení i Langerhnasových ostrůvků. V takovém případě hlavní porucha spočívá v (mírně) snížené sekreci inzulínu. Proto bývá často vhodné tento typ léčit spíše tím, co tělu chybí, a to je inzulín.

Vy ovšem máte nadváhu a asi tedy máte inzulínu dost. Protože ale těžce obézní nejste, tak bych vám místu Ozempicu spíš doporučoval zpřísnění diety.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Patriku, pokud z vás už ta droga vyprchala, měl byste navštívit svého lékaře a nechat se vyšetřit. Nevím, jak moc a přesně kde pociťujete bolest. Může to být od přeležení, namožení, ale klidně také od srdce. Lékař by se vás vyptal na podrobnosti a přinejmenším vám natočil EKG. Je ale potřeba, abyste se tam dostavil s klidnou myslí a byl ochoten s lékařem spolupracovat, protože pokud byste byl nadále pod vlivem drog, asi by to dopadlo převozen na psychiatrii.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

pokud máte opakovaně ráno hypoglykémie, které jsou doprovázené i příznaky hypoglykémie např.: bušení srdce, změna barvy kůže (zblednutí nebo naopak zarudnutí), pocení, třes rukou, neklid, pocit úzkosti, pocit hladu

zmatenost, spavost, slabost,  porucha vidění, hůře srozumitelná řeč, vrávoravá chůze, neobvyklé chování - někdy až agresivita, pocity na omdlení, porucha vědomí,

myslím že je potřeba se nad příčinou těchto hypoglykémií zamyslet a případně stav dovyšetřit. Hypoglykémie se mohou samozřejmě vyskytovat i u zdravého jedince, ale většinou mají vysvětlitelnou příčinu, neměly by být doprovázeny poruchou vědomí nebo jinými těžkými příznaky a neměly by být časté.

Je potřeba si zodpovědět několik otázek.

Vyskytují se u Vás hypoglykémie jen ráno nebo i během dne? Jsou každý den nebo jen někdy? Je vazba hypoglykémií na nějakou událost večer/den před tím -  např. velký pohyb předchozí den, hodně malý příjem potravy, příjem alkoholu ve večerních hodinách…? Případně nevyskytuje se před hypoglykémií naopak velký příjem jednoduchých cukrů (sladších potravin s více sacharidy).

Hypoglykémie mohou být samozřejmě způsobeny léky na cukrovku (především inzulinem a inzulínovými sekretagogy), ale zde jste říkala, že pro diabetes mellitus zatím léčená nejste. Další otázkou je zda máte jiná chronická onemocnění -  jako zhoršení funkce jater či ledvin, srdeční selhávání…

Pokud mají Vaše nízké glykémie jasné vysvětlení (je známa jejich příčina),  tak teprve jako další krok bych se zaměřila na určení diagnózy diabetu. Protože ranní glykémie udáváte spíše nižší pravděpodobně nevyjde diagnóza diabetes mellitus z ranních glykémií. Přesto je vhodné začít odběrem ranní glykémie ze žilní krve (to už u Vás, pokud dobře chápu, již proběhlo). Další krok by případně bylo provedení oGTT.

Celý stav je potřeba probrat s Vaším praktickým lékařem, který Vás může odeslat na dovyšetření, případně i diagnostickou hospitalizaci, kdyby byla potřeba.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milá manželko pana Vladimíra,

zánět slinivky břišní je velmi závažné a někdy život ohrožující onemocnění. Často má známé příčiny, mezi něž kromě alkoholu (nejčastěji) připadají v úvahu kameny ve žlučových cestách, vysoké hladiny krevního vápníku při různých poruchách, vysoké hladiny krevních tuků – často spolu s obezitou, dále podávání některých léků, např. kortikosteroidů. Může to být také důsledek vrozené vlohy (dá se zjistit genetickým vyšetřením), anatomickou vývojovou poruchou slinivky, úraz.

Ze samotného zánětu slinivky nádorové onemocnění nevzniká, toho bych se neobával. Důležité bude, až váš muž zánět překoná, aby dodržoval doporučenou dietu a nebyl příliš obézní (bohužel nyní asi chudák zhubne, tak by to později neměl nabrat zase zpět).

Jinak ale váš dotaz spadá více do oblasti gastroenterologie, i když po zánětu slinivky dost často vzniká diabetes. Nyní můžeme jen držet palce.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Damiáne, vy rozhodně potřebujete pořádně proškolit, ale nikoliv vystrašit. Diabetes vašeho typu je zatím stále nevyléčitelné onemocnění a trvá doživotně. Dlouhodobě zvýšená glykémie vede ke změnám prakticky v celém těle, i když to zpočátku není znát. Mohl byste se o tom dočíst i na našem webu a měl byste vědět, jak diabetes může poškozovat nervy, oči, cévy, ledviny, atd.

Co je ale na tom pozitivní je, že správná léčba diabetu leží ve vašich rukách a ve vaší hlavě a že k dobré až výborné léčbě jsou dnes dostupné vynikající prostředky, která vám život nejen zjednoduší, ale pomohou předejít rozvoji závažných forem diabetických komplikací.

Vy už jste asi zkušený nicméně určitě máte značné rezervy ve zvládání svého diabetu. Je ale třeba dobře spolupracovat s vaším lékařem a edukační sestrou. Pravdou je, že diabetes 1. typu se dnes dá zvládnout s dobrými hodnotami glykémie a není pravda, že to nejde. Ano, je to obtížné, ale je to velmi důležité. I když je to trochu každodenní otrava, zlepšení se projeví i bezprostředně a umožní vám vykonávat skoro všechny aktivity úplně stejně, jako zdravým lidem.

Projděte se tedy hned informace, které naleznete na našem webu o komplikacích diabetu. Ujistěte se, že používáte nejmodernější prostředky ke sledování glykémií a podávání inzulínu. Naučte se s tím pracovat a mějte silnou vůli dbát na dobré vyrovnání. Je to opravdu hlavně na vás. Lékaři a sestry jsou tu od toho, aby vám to umožnili a naučili vás s tím pracovat,

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Evo, kortikoidy obecně snižují citlivost tkání vůči působení inzulínu. Tím se v těle zvyšují nároky na jeho produkci v beta buňkách pankreatu. Pokud na to beta buňky stačí, produkují více inzulínu a glykémie jsou normální. Může se ale stát, že lidé mají ke vzniku diabetu zvýšené vlohy. Ty mohou být např. dědičné po rodičích či prarodičích, nebo to může být způsobeno nadváhou, malou tělesnou aktivitou aj. V tom případě se může projevit diabetes.

Po vysazení kortikoidů se většinou citlivost vůči inzulínu zlepšuje, ale může to trvat třeba 3 týdny. Funguje to pochopitelně lépe, když je člověk více aktivní a méně jí. Někdy ale mohou být beta buňky příliš vyčerpané a už se normální hodnoty glykémie bez přísné diety a případně léků nedostaví.

Já bych ve vašem případě doporučoval následující:

Buďte fyzicky aktivní, a to tolik, kolik to váš zdravotní stav dovolí, aniž byste se nějak vysloveně přetěžovala. Ale např. 1 hod. rychlejší chůze denně by pomohla.

Kontrolujte si svůj jídelníček. Mohlo by vám stačit 150 až 180 g sacharidů v dietě – vzorový jídelníček naleznete na našich stránkách, dokonce ve vizuální podobě. Pro začátek je lepší těch 150 g, i když možná budete mít trochu hlad.

Pokračujte v léčbě Metforminem.

Budou-li po 10 dnech glykémie nadále vysoké, bude vhodné přidat další lék. Já bych osobně ve vašem případě doporučoval jednu dávku dlouze působícího inzulínu večer, např. Tresiba zpočátku 12 – 16 j. jedenkrát denně. Diabetolog vám ale může předepsat i jiné léky, např. ze skupiny gliflozinů nebo GLP-1 analogů.

Pokračujte v dietním režimu a pohybu. Pokud mírně zhubnete a budete se pohybovat, možná další léky ani nebudou nutné a inzulín bude možné vysadit.

Pokud byste v budoucnu musela opět podstupovat léčbu kortikoidy, bylo by pak vhodné inzulín znovu preventivně nasadit. Ničemu to neuškodí, ale odlehčí to vašim beta buňkám, takže to lépe přečkají.

Poznámka redakce:

Doporučenou dietu naleznete zde: https://www.cukrovka.cz/dietni-jidelnicek

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Kateřino, pravidelná kontrola dolních končetin patří k základnímu vyšetření u osob s diabetem. Může jít o projevy diabetické polyneuropatie, případně o projev ischemické nemoci dolních končetin (špatné prokrvení).

Diabetická polyneuropatie je velmi častá a vyžaduje zejména náležité poučení o prevenci poranění špatně citlivých končetin.

Důležité je zejména dlouhodobě dobré vyrovnání diabetu. Dále potom ta prevence - dobrá obuv, odborná pedikúra apod.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)