Cukrovka a léky

Odpověď

Milá Tetano,

diabetes u dětí v takto nízkém věku je v absolutně převážné většině případů 1. typu. Při diabetu 1. typu zanikají autoimunitní destrukcí beta buňky pankreatu, které produkují inzulín. Jediná možná správná léčby je podávání inzulínu. U malých dětí je to obtížné a vše musejí zajistit rodiče. Musejí se naučit monitorovat glykémie a podle výsledků správně dávkovat inzulín. Jiná správná možnost v současné době neexistuje. Vynechání inzulínu déle než jeden den by představovalo přímé ohrožení života dítěte.

Zkoušejí se ještě tzv. imuno-intervenční postupy v časném stadiu diabetu 1. typu. Tyto metody jsou ale čistě výzkumné, rozhodně nezahrnují přirozené přírodní látky, a navíc takto malé děti do takových studií nebývají zařazovány. Ani v těchto případech se nevysazuje inzulín.

Existují také vzácné případy diabetu u dětí (zejména tzv. typy MODY), které mohou mít jiný průběh než diabetes 1. typu. Tyto typy jsou výrazně geneticky vázané a zpravidla jej v rodině mají ještě další osoby v jiných generacích (rodiče, prarodiče). Tento typ při možném podezření diagnostikují pediatři, je ale nutné podrobné genetické vyšetření.

Jinak vás ale varuji, nepokoušejte se ničím nahrazovat inzulín. Ohrozila byste tím dítě. Ostatně, inzulín je přírodní látka tělu vlastní. Inzulín je to, co vašemu dítěti chybí. Pokud je dítě dobře živené, nepotřebuje žádné další přírodní doplňky.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Leonardo, pokud jsou vaše informace správné, vyžaduje váš zdravotní stav podrobné posouzení a nelze vám udělit takto, bez podrobných znalostí vašeho zdravotního stavu, radu. Ačkoliv jste měl v minulosti glykémie velmi vysoké, není z vašeho popisu jasné, zda nyní nějaké léky na diabetes vůbec berete a zda máte zvýšené glykémie. Uvádíte spíše, že míváte hypoglykémie, navíc závažné. Nevím také, do jaké míry je potvrzen nález nezhoubného útvaru na vaší slinivce. Pokud by byl skutečně přítomen, mohl by být příčinou vašich obtíží.

Vaše vyšetření je tedy nutné komplexně zhodnotit a pravděpodobně provést ještě vyšetření další. Na základě vašeho líčení usuzuji, že je to naléhavé. Domluvte se tedy s vašimi lékaři na dalším postupu. Pravděpodobně byste měl být hospitalizován na specializovaném pracovišti.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jaroslavo, předpokládám že výška a váha, kterou udáváte, jsou hodnoty vaše a nikoliv vaší maminky. Ergo kladívko, měla vás ve svých 22 letech. Hodnoty celkového cholesterolu stejně jako LDL cholesterolu má v normě a nepotřebuje kvůli tomu léčbu, pokud ji již nebere a nejsou tyto hezké hodnoty důsledkem léčby. Lipanthyl je lék, který se používá spíše na léčbu zvýšených hodnot tzv. triacylglycerolů, které bývají často zvýšené u diabetu 2 typu, zvláště u osob s nadváhou a s vysokým obsahem živočišných tuků v jídle. Jejich hodnotu však neuvádíte. Rovněž vyrovnání diabetu je dobré. Pokud tedy nejsou vysoké hodnoty těch triacylglycerolů, řekněme nad 2,5 mmol/l (to je ovšem mírně vyšší hodnota, než je norma), tak by ani ten Lipanthyl mít nemusela. Nicméně je to lék dobrý a bezpečný.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Martine, podle vašich naměřených hodnot máte zjevně diabetes. Měl byste držet vhodnou dietu, ale vzhledem k tomu, že jste celkem štíhlý, tak asi budete potřebovat i nějaké léky. To ale musí posoudit váš lékař, který vás zná a dozví se také, jak se stravujete. 4 knedlíky je pro vás opravdu hodně (další sacharidy v omáčce), takže máte jistě rezervu. Ale pokud celkově jíte spíše málo a hubnete, tak po vyzkoušení základních tablet budete možná potřebovat malou dávku inzulínu. Je zbytečné pátrat, zda máte či nemáte diabetes. Prostě máte zvýšené glykémie, které jsou často v pásmu diabetu. Potřebujete proto komplexní léčbu, která na prvním místě zahrnuje režimová opatření, ale asi ty léky opravdu budete potřebovat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Mirku, hodnota 7,8 mmol/l je sice uspokojivá, ale zdaleka není v pořádku. Hodnota glykovaného hemoglobinu je také zvýšená, ale jen mírně. Metformin je dobrý lék, ale standardní dávka je 2x 850 až 2x 1000 mg. Mějte ale na paměti, že základním opatřením pro léčbu diabetu 2. typu je dieta. Omezení kalorického příjmu, ale především sacharidů.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Renato, samozřejmě záleží na tom, jaký typ diabetu máte a co všechno jste spořádala.

Někteří pacienti s diabetem zejména 1. typu, kteří jsou velmi dobře vyrovnaní a dosahují cílových hodnot glykémie před jídlem, tak postupují běžně. Když má někdo glykémie třeba 4,5 mmol/l, tak si může rychle působící inzulín píchnout až těsně před jídlem, nebo dokonce až po jídle. To proto, aby neměl hypoglykémii.

Pokud má ale někdy glykémii zvýšenou, např. 8 nebo dokonce třeba 12, tak by měl postupovat buď tak, že si podá napřed malou dávku rychlého inzulínu a počká, až mu glykémie klesne, a teprve pak si dát svoji běžnou dávku před jídlem. Nebo, a tak to asi dělá většina, si podá před jídlem o něco vyšší dávku a počká, až se inzulín začne vstřebávat a glykémie klesat, a pak se teprve nají.

Myslím, že ve vašem případě se nestalo vůbec nic závažného. Jen vám asi glykémie po jídle stoupla více, než bylo vhodné. To se ale u mnoha méně ukázněných pacientů stává běžně. Takže pro jednou se určitě nic nestalo. Dlouhodobě vám ale doporučuju pečlivě si glykémie kontrolovat, abyste je měla v dobrém rozmezí před jídlem i po jídle.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Naďo, na stres se „vymlouvá“ skoro každý pacient. Pokud je to stres „zbytečný“, tak byste s tím určitě měla něco udělat, aby se vám žilo lépe. Pokud je to ale stres „běžný“, řekl bych pracovní, tak byste se s ním měla naučit počítat a zařídit si svoji léčbu tak, aby i při takové zátěži byl krevní tlak v normě a glykémie v dobrém rozmezí.

Na prvním místě bych vám tedy doporučoval upravit svůj denní režim tak, abyste svoje úkoly zvládala včas nebo v časovém předstihu a nemusela se „nervovat“ a snažila se zvládat i svůj osobní stres při styku s různými osobami. Určitě k tomu pomůže pravidelné a dietní stravování a pravidelný, pokud možno příjemný tělesný pohyb. Tedy nikoliv jen spěchání a harcování, ale také pravidelná rychlejší procházka, nějaké hry či tělocvik.

Na druhém místě byste se měla zaměřit na kontrolu krevního tlaku a nejspíš byste si měla pořídit kvalitní osobní tlakoměr. Svoje údaje byste pak ukázala lékaři a ten by vám navrhnul vhodnou léčbu. Pokud by váš krevní tlak stále nebyl dostatečně upravený, měla byste podstoupit podrobnější vyšetření, aby se zjistila příčina. Ale už i samotná nadváha a nepravidelný režim s nevhodnou dietou mohou krevní tlak zvyšovat.

No a nakonec, pokud toto vše nepostačí k úpravě glykémií, budete potřebovat pořádné poučení o dietě a měla byste na diabetes dostat vhodné léky. Stadamet je určitě vhodný, ale vaše současná dávka je asi příliš malá. A ještě k tomu léku Agen. Je to dobrý lék, ale často se dává až jako druhý lék k nějakému jinému. Když se vezme poprvé nebo se bere nepravidelně, může někomu krevní tlak rychle snížit, takže se mu může až zatočit hlava. Ale to je nutné ozkoušet.

Takže moje stručné shrnující doporučení: Jezte málo a jen dobrou a dietní stravu. Stanovte si nějaké splnitelné cíle ohledně fyzické zátěže během dne několikrát a tato předsevzetí dodržujte. Osobní morálka vám určitě pomůže v boji proti stresu. A přeju klid, vím, že to není lehké.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Dano,

Eucreas je kombinovaný lék, který obsahuje látku metformin a spolu s ní látku vildagliptin. Metformin je základním lékem v léčbě diabetu 2. typu a zejména zlepšuje působení vlastního inzulínu v těle. Vildagliptin navíc podporuje sekreci inzulínu a také do určité míry zlepšuje jeho působení.

Invokana obsahuje látku ze skupiny gliflozinů, a to konkrétně kanagliflozin. Tento lék působí především tak, že zvyšuje vylučování cukru močí.

Podrobněji naleznete charakteristiky těchto léků na našem webu, a to v kapitole

https://www.cukrovka.cz/zakladni-pravidla-terapie

Glifloziny, a tedy i kanagliflozin, jsou látky nyní velmi moderní a pozorují se u nich i jiné příznivé účinky kromě snižování glykémie. Z nežádoucích efektů se může vyskytnout kvasinková infekce v oblasti intimních míst, protože zde mohou ulpívat zbytkové kapičky moči, která je díky tomuto léku sladká. Není to komplikace častá a předcházet jí lze pečlivou hygienou, např. osušení ubrouskem nebo opláchnutí vodou a osušení. Toto poučení naleznete i v příbalovém letáku. Jinak je to lék efektivní a bezpečný.

Co přesně vedlo vaši paní doktorku ke změně, to nevím. Eucreas je rovněž dobrý lék, mohl by se klidně s Invokanou kombinovat. Jednou z výhod Invokany je, že ztráty cukru močí vedou k mírnému hubnutí, což pro vás může být vhodné.

Pokud nemáte diabetes dostatečně dobře vyrovnaný, mohla byste klidně brát Eucreas dále a k němu také Invokanu. Jsou ale situace, kdy se Eucreas nehodí (např. nedostatečnost ledvin). Proto vaši léčbu musí posoudit vaše lékařka a měla by vám to i vysvětlit.

Poučení ovšem naleznete také na našich stránkách. Tam také najdete upozornění, že rozhodující úlohu v léčbě diabetu hraje dieta.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážený pane Karle, přeji dobrý den,

vystrašil Vás výčet nežádoucích účinků v příbalovém letáku léčivého přípravku Forxiga, upřímně řečeno se tomu ani moc nedivím. Výčet nežádoucích účinků je nejen dlouhý, ale, jak ostatně sám uvádíte, obsahuje i informace, které na první pohled znějí dost vážně. Pokusím se Vám proto podrobněji a zcela otevřeně vysvětlit jak to s nežádoucími účinky léčivého přípravku Forxiga je. Nejprve k nádorovým onemocněním. Bylo velmi intenzivně zkoumáno, a to jak u zvířat, tak i u lidí, zda podávání dapagliflozinu (účinná látka přípravku Forxiga) má, nebo nemá vliv na výskyt nádorů. Lék podávali myším v dávkách více než 100krát vyšší, než jsou dávky u lidí, a to po dobu 2 let, u psů v dávkách dokonce 3000krát vyšších, než jsou dávky pro lidi po dobu 15 měsíců, atd. V žádné z těchto studií nebyly pozorovány jakékoliv známky nádorového onemocnění. Je pravdou, že v některých klinických studiích byl pozorován (velmi nízký) výskyt karcinomu močového měchýře ve skupině pacientů léčených dapagliflozinem (). Proto byla provedena velmi sofistikovaná studie, ve které byl dapagliflozin podáván potkanům s vysokým rizikem karcinomu močového měchýře a bylo zkoumáno, zda dapagliflozin indukuje nebo zesiluje vznik karcinomu močového měchýře. Ukázalo se, že tomu tak není. Tolik platí pro studie u zvířat.

Zcela nedávno pak byly publikovány výsledky analýzy všech pacientů EU léčených nejen dapagliflozinem, ale také ostatními léky, které mají stejný způsob účinku (tzv. glifloziny), ale i s ostatními léky na cukrovku. Během sledovaného období bylo ve 4 213 637 zprávách zaznamenáno 6 602 případů rakoviny močového měchýře. Gliflozinů se týkalo 155 případů. Riziko pro glifloziny bylo vypočteno na 3,97 (3,39-4,66 na 95% intervalu spolehlivosti). Tato souvislost však zmizela při srovnání gliflozinů se všemi ostatními léky na cukrovku. Pokud byli z analýzy vyřazeni pacienti léčení pioglitazonem (který patrně nejčastěji spojován s výskytem karcinomu močového měchýře) bezpečnostní signál pro glifloziny ve srovnání s jinými léky na cukrovku se znovu objevil. Vědecké kapacity si lámaly hlavy čím to může být, neboť u zvířat při podávání vysokých dávek "neděláají" glifloziny nic a v klinických studií pak takový nežádoucí účinek vyvolávají. Dospěli k názoru, že vyšší výskyt je dán spíše včasnou diagnózou nádorového onemocnění než skutečným zvýšením jeho výskytu. Pro mě největší překvapení přinesly výsledky studie nazvané DECLARE (Wiwiot et al, 2019; plný text studie: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1812389?articleTools=true). Do této studie bylo zařazeno 8,5 tisíce pacientů léčených dapagliflozinem a 8,5 tisíce pacientů užívajících placebo, dovoluji si z této studie zkopírovat obrázek, aby jste si udělal obrázek sám:

Obrázek ukazuje výskyt vybraných nežádoucích příhod (Safety events), přičemž Bladder cancer je karcinom močového měchýře. Vidíte sám, že ve skupině pacientů léčených dapagliflozinem bylo případů karcinomu jištěno 26, ale v případě placeba jich bylo 45!

Podle mého názoru se tak ukazuje, že možná určité riziko existuje, ale je nesmírně malé (1-5 případů na 1 000 léčených pacientů), je potřeba si uvědomit, že karcinom močového měchýře byl diagnostikován ve zmíněných studiích také u pacientů, kteří dostávali placebo, opět s nesmírně malým výskytem (1-10 případů na 1 000 pacientů). Přínos dapagliflozinu na kompenzaci cukrovky, jeho příznivý vliv na kardiovaskulární systém a funkci ledvin významně přesahuje případné riziko karcinomu močového měchýře. Já bych na Vašem místě některý z gliflozinů, včetně dapagliflozinu klidně užíval.

Omlouvám se, že jsem byl tak strašně podrobný, ale dokáži si představit obavy z užívání některých léků vyvolané rizikem nežádoucích účinků.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Marie, přeji dobrý den,

léky, které berete nedoporučuji svévolně vysazovat a přestat užívat. Léčíte jimi totiž cukrovku (Siofor, Pioglitasone Actos, Glimepirid), vysoký krevní tlak (Amesos), sníženou funkci štítné žlázy (Letrox), hyperaktivní močový měchýř (Zabcare), vysoký cholesterol (Rovasin) a onemocnění jater (Ursosan, Lagosa). Pokud máte jakékoliv pochybnosti o terapii doporučuji Vás se obrátit na svého lékaře a poradit se sním o případných změnách terapie. Váš lékař totiž velmi dobře zná Vás zdravotní stav a jako jediný může s využitím různých laboratorních vyšetření posoudit, zda je užívání léků nadále nezbytné. Zejména pokud by jste ukončila užívání léků "na štítnou žlázu (Letrox)" nebo léky na cukrovku (Siofor, Pioglitasone Actos, Glimepirid), mohlo by dojít ke zhoršení těchto onemocnění, což považuji za zcela nevhodné. Stejně tak, pokud ukončíte užívání léku Zabcare, musíte počítat s tím, že se Vám zhorší obtíže s močením.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)