Cukrovka a léky

Odpověď

Dobrý den,

omlouvám se, že odepisuji později, ale odpověď na Váš dotaz není rozhodně jednoduchá. Bohužel neexistuje jednotný návod pro všechny diabetiky, protože každý má jinou citlivost na inzulin. Někdo potřebuje při 80kg hmotnosti a věku 20 let 30j inzulinu na den, někdo 50j. Současně je hodně důležité, zda Váš přítel je diabetik 2. typu, 1. typu nebo má diabetes mellitus vzniklý v souvislosti s jiným onemocněním a zda má zachovalou ještě nějakou vlastní sekreci inzulinu. Podle těchto parametrů se hodně odlišuje i edukace, kterou pacient potřebuje. Např. u diabetiků 1. typu je ideálním řešením počítat sacharidy v jednotlivých jídlech a podle nich a aktuální glykémie upravovat dávky prandiálního (krátkého) inzulinu podávaného před jídly. Alespoň základní rady je možné nalézt v kapitole a podkapitolách: Co s naměřenými hodnotami, ale ani tyto texty neobsahují zdaleka vše.

Stran nastavení dlouhého (bazálního) inzulinu tolik rozdílů mezi jednotlivými typy diabetu není a mohu se Vám pokusit alespoň trochu poradit. Následující rady se týkají bazálních inzulinových analog (např. Abasaglar, Lantus, Tresiba, Toujeo…)

První bod je, že důležitá není jedna hodnota, ale vývoj glykémie. Bazální inzulin (zde Abasaglar) se postupně uvolňuje z podkoží po celý den a měl by vytvářet určitou základní víceméně vyrovnanou hladinu inzulinu v krvi, která napomáhá po celý den cukru do buněk, aby mohly normálně fungovat. To jestli je dávka inzulinu správně nastavena se nejlépe hodnotí podle vývoje glykémií během noci, kdy člověk spí (tzn. glykémie není ovlivněna jídlem nebo aktivitou).

Ideální stav je, když se diabetik budí s podobnou glykémií s kterou šel i noc předtím spát. Současně by ranní lačná glykémie měla být (především u mladých a jinak zdravých diabetiků) mezi  4-6 mmol/l. Vámi uvedená glykémie 5,3 mmol/l  je ve skutečnosti v cílových hodnotách a 14 jednotek může být i klidně nízká dávka. Chápu však, že pokud nemáte tolik zkušeností s tím, jak se budou u Vašeho přítele glykémie chovat, můžete mít obavy z propadů během noci.

Jak tedy na to:

Začnete naměřením glykémie večer před spaním. Ideální je při tomto hodnocení aby poslední dávka krátkého inzulinu (u Vás Novorapidu) byla aplikována alespoň 3 hodiny před tímto měřením a tak již neovlivňovala výrazně glykémii. Aplikujete Abasaglar -  např. uvedených 14 jednotek. Následně ráno změříte glykémii. Pokud se opravdu na počátku bojíte propadů během noci, doporučuji nezkoušet toto při hraniční glykémií a jít spát alespoň s glykémií okolo 8 mmol/l.

Je vhodné jednou za čas změřit i glykémii mezi 2-3 hodinou ranní, abychom věděli, jaká je glykémie v průběhu noci (samozřejmě senzor je ideálním řešením pro hodnocení průběhu glykémií).

Co s naměřenými výsledky:

1. PŘÍKLAD

Glykémie ráno nalačno                       Glykémie večer před psaním -  např. ve 23hodin

                                                              7,5

9,2                                                         6,8

10,2                                                       5,8

8,6

 - Zde glykémie mezi večerním měřením a následným ranním (nalačno) stoupají

 - Stoupání bylo ověřeno opakovaně během několik dní

 - Tzn. bylo by vhodné navýšit dávku bazálního inzulinu o 1-2 jednotky. Ve vašem případě bych zkusila navýšení na např. 16j Abasaglaru. Nadále by se aplikovalo 16j. Pokud by stoupání trvalo i během dalších 3-7 dnů po navýšení dávky inzulinu, je toto navýšení možné postupně opakovat, dokud nedosáhnete vyrovaných hladin během noci.

 -  Při opakovaných ranních hyperglykémiích je vhodné změřit glykémii i kolem 2 až 3 hodiny ranní, aby se vyloučily jiné příčiny ranní hyperglykémie.

2. PŘÍKLAD

Glykémie ráno nalačno                       Glykémie večer před psaním -  např. ve 23hodin

                                                              8,6

5,2                                                         9,2

6,1                                                         7,8

4,5

 - Glykémie ráno nalačno jsou sice “v normě”, ale celkově oproti hodnotám glykémií, které byly naměřeny před spaním (předchozí den), jsou jasné poklesy.

 - Pokud by zde šel diabetik spát s 5,3 mmol/l a byl by podobný pokles (kolem 3 mmol/l), dostal by se pravděpodobně během noci do hypoglykémie.

 - Pokud se poklesy během noci opakují, měl by být bazální inzulin (u Vás Abasaglar) snížen o 2-4 jednotky.

 - Jednorázový pokles glykémií během noci může být způsobeny i aktivitou v pozdních odpoledních nebo večerních hodinách  nebo větší celodenní činností.

3. PŘÍKLAD

Glykémie ráno nalačno                       Glykémie večer před psaním -  např. ve 23hodin

                                                              14,8

8,5                                                         11,3

7,9                                                         15,2

10,3

- Glykémie ráno nalačno jsou sice hodně vysoké, ale přesto jsou stále propady během noci jako v předchozím příkladu.

 - Stále platí, že je potřeba snížit dávku bazálního inzulinu, aby nedošlo k noční hypoglykémii v případě, že by šel jednou diabetik spát s normální hladinou cukru. Je zde ale také nutné vyřešit proč je večer vysoká glykémie (jestli např. nepotřebuje navýšit dávka krátkého inzulinu před večeří…)

 - Tento příklad samozřejmě platí pouze pokud nebyl ještě před spaním dopichován krátký inzulin za cílem snížení hyperglykémie.

4. PŘÍKLAD

Glykémie ráno nalačno                       Glykémie večer před psaním -  např. ve 23hodin

                                                              10,2

9,8                                                         11,5

11,7                                                        9,9

9,5

- Glykémie ráno nalačno i předchozí večer jsou podobné ale vysoké, nedochází k propadům během noci.

 - Pokud je takto vysoký celý den, můžeme zkusit navýšit bazální inzulin o 2j.

 - Pokud je větší část dne glykémie nízko, stoupá např. po večeři a pak se následně v noci drží relativně vyrovnaně, je potřeba vyřešit, proč je večer vysoká glykémie. Pokud potom bude před spaním glykémie v normě, dá se očekávat i normoglykémie ráno.

5. PŘÍKLAD

Glykémie ráno nalačno                       Glykémie večer před psaním -  např. ve 23hodin

                                                              6,3

6,2                                                         5,4

5,6                                                         5,8

5,2

- Glykémie je ráno relativně v normě, přes noc výrazně neklesá.

- Jupííí, nebudu to zatím měnit

Glykémie je potřeba kontrolovat pravidelně, protože citlivost i potřeba inzulinu se může postupně měnit. Vliv může mít aktuální životní styl pacienta, míra dlouhodobého stresu i spousta jiných faktorů.

POZOR:

Během nemoci většinou glykémie výrazně stoupá nahoru -  je nutno měřit ji častěji a dle vzestupu navýšit jak bazální (dlouhý inzulin) tak krátký (prandiální inzulin) a to někdy i o 50 či více procent.

S ohledem na to, že po větší aktivitě nebo aktivitě v pozdních odpoledních či večerních hodinách může glykémie přes noc klesat, je vhodné nechodit tyto dny spát s hraniční glykémií -  např. 4,5 mmol/l. Pokud nemáte jasně vyzkoušeno, že příteli nebude glykémie po aktivitě přes noc padat, je lepší jít spát s o něco vyšší glykémií - např. 8-9mmol/l.

Pokusila jsem se alespoň trochu poradit s bazálním inzulinem. Doufám, že to nějak pomůže. Na úpravu dávkování krátkého inzulinu bych opravdu potřebovala více informací a času.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milá Dano, 1 jednotka Levemiru neudělá se 17letým klukem vůbec nic. Jenom si ale nemůžete být jista, že si píchnul skutečně jen 1 jednotku, a proto je správné, že ho nyní chvíli kontrolujete. Možná bych měl obavy, kdyby si píchnul třeba 12 j. a více, ale i tak by měl asi jen lehčí hypoglykémii, jakých vy jste už zažila určitě hodně.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Petro, dříve než se nové léky uvádějí na trh, provádí se jejich podrobné klinické testování. Ověřuje se jejich účinnost a bezpečnost. Klinické studie se zpravidla provádějí u velkého počtu pacientů, kdy jedna část studijní lék nedostane a druhá ano. Pacienti ani jejich ošetřující lékaři však nevědí, zda léčba zkoušený lék skutečně obsahuje, či nikoliv. To vědí jen výzkumní pracovníci, kteří na průběh studie dohlížejí.

Studie většinou zahrnují několik tisíc osob, a tak se stává, že v obou skupinách se během studijního období, které může trvat i déle než 2 roky, se vyskytnou nejrůznější komplikace, včetně akutního zánětu slinivky břišní. 

Při vyhodnocování studie se zjišťuje, zda se ve skupině s aktivním lékem nějaké nežádoucí účinky vyskytují častěji než ve skupině druhé.

V případě Januvie se ojedinělé případy zánětu slinivky vyskytly v ojedinělých případech v obou skupinách a není možné posoudit, zda ve skupině léčené Januvií byl výskyt častější, nebo zda se jednalo jen o náhodný výskyt. V takovém případě se zpravidla udává upozornění, že je možné, že určitá nežádoucí věc se u léku může vyskytovat častěji, ale že se to neví. Takové upozornění je uvedeno u přípravku Januvia.

Kromě častého pití alkoholu jsou nejčastějšími příčinami akutního zánětu slinivky břišní obezita, vysoké hladiny krevních tuků a výskyt žlučových kamenů. Ve vašem případě pankreatitidu asi způsobili ty kameny, ale mohla se na tom podílet i obezita a vysoké hladiny krevních tuků. Proto není pravděpodobně, že by pro vás Januvia představovala riziko. Podle mých zkušeností se jedná o lék velmi bezpečný s málo častými nežádoucími účinky. S případem akutní pankreatitidy po Januvii jsem se dosud nesetkal. 

Základní povinností a snahou lékaře však je: především neškodit. Januvia není lék nezbytný a existuje více možností, jak diabetes léčit pomocí jiných léků. Pokud tedy už jednou vaše obava vznikla, přikláněl bych se jako lékař a "psycholog amatér" spíše k tomu Januvii vám nepodávat. Vy i váš lékař budete klidnější a snadno si společně najdete jiný vhodný lék, který Januvii nahradí. 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Evo, přeji dobrý den,

hormony štítné žlázy mohou obecně ovlivňovat hladiny krevního cukru, protože onemocnění štítné žlázy souvisí s činností slinivky břišní a také s citlivostí tkání na izulín. Nejčastěji je pozorováno zvýšení hladiny krevního cukru u pacientů léčených levothyroxinem (např. přípravek Euthyrox) v případě, kde je efekt levothyroxinu snížen, např. lékovou interakcí. Máme dostupné důkazy o tom, kdy současné podávání levothyroxinu se solemi vápníku (užívaného na osteoporózu) vedlo ke snížení vstřebávání levothyroxinu a současně s tím i ke zvýšené glykémii (hladiny krevního cukru), cholesterolu, ale i např. krevního tlaku. Za zvýšení hladiny krevního cukru tedy spíše může snížené vstřebávání levothyroxinu a takto navozená nižší účinnost. Mějte, prosím, na paměti, že levothyroxin ve formě léčivého přípravku Euthyrox se má užívat ráno, před snídaní (optimálně 1 hodinu) a k zapití se má použít voda. Jiné nápoje (např. ovocné šťávy, zelený čaj, černá káva), stejně jako podání levothyroxinu po jídle, vstřebávání levothyroxinu zhoršují a mohou tak, mimo jiné vést ke zvýšení hladiny krevního cukru, a to zejména u pacientů s cukrovkou.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Kateřino, Ozempic je dobře účinný lék předepisovaný na diabetes 2. typu, zejména spojený s obezitou. Několika mechanismy zároveň pomáhá snižovat tělesnou hmotnost, přičemž asi nejdůležitějším efektem v této oblasti je určitá nechuť, respektive menší chuť k jídlu a dále různé zažívací obtíže, pokud by se člověk najedl více. Lidé, kteří chtějí a potřebují zhubnout, si tohoto efektu většinou cení, a tak do určité míry tolerují tyto nežádoucí účinky. Méně často jsou tyto obtíže takového charakteru, že si pacienti žádají ukončení léčby. A opravdu jen zcela výjimečně se mohou vyskytnout problémy připomínající žlučníkovou koliku či vedoucí ke vzniku zánětu slinivky břišní. Většinou naopak se potíže zmírňují, a tak se často vyplatí jejich mírnější stupeň "přečkat". Je ale vhodné svého ošetřujícího lékaře informovat a případně podstoupit kontrolní vyšetření.

Ačkoliv při dlouhodobém užívání Ozempicu byl u většiny léčených osob zaznamenán pokles hmotnosti, není použití tohoto léku v ČR schváleno pro indikaci "hubnutí" u osob bez diabetu. Lék ani není v této indikaci hrazen zdravotními pojišťovnami a pacienti, při vědomí, že souhlasí s jeho užitím mimo platnou indikaci, si jej musejí hradit v plném rozsahu. Před nasazením by měl lékař pacienta o těchto skutečnostech poučit a zaznamenat do dokumentace, že pacient byl poučen a že souhlasí s použitím léku i mimo oficiálně schválenou indikaci.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Terezo, určitě by pomohlo, kdybyste toho o sobě napsala více. Z vašeho stručného a dost nejasného líčení předpokládám, že máte diabetes 1. typu, dáváte si zpravidla 4 denní dávky inzulínu a používáte kontinuální monitor FreeStyle Libre. Glykémie vám někdy vystoupí i ke 20, ale často zase máte i dost nízké hodnoty. Na hodnoty zobrazované na vašem monitoru glykémií reagujete velmi aktivně, často i během noci. Podle vašeho líčení se mi zdá, že vaše reakce mohou být někdy příliš zbrklé, takže sice korigujete stoupající glykémii, ale na druhé straně si pak způsobíte hypoglykémii, pro kterou se musíte najíst a nastartovat další vzestup.

Velmi by pomohlo, kdybyste absolvovala edukační kurz zaměřený na používání senzorů FreeStyle Libre, abyste postupovala uvážlivě a nereagovala hned na každou informaci, ale někdy raději chvíli počkala, co se bude dít a pak teprve přidala nějaký inzulín navíc, ale spíše v malé dávce.

Bylo by dobré, kdyby váš dlouhodobý inzulín působil předvídatelně a vyrovnaně. Já mám v tomto ohledu dobré zkušenosti s inzulínem Lantus, který ovšem často vyžaduje podávání 2x denně, ráno a před spaním. Dále mám dobré zkušenosti s inzulínem Tresiba, který působí velmi dlouho a velmi vyrovnaně, zejména ale předvídatelně.

Pečlivě byste si měla rozmyslet dávky sacharidů a dobře si je propočítat, aby to odpovídalo skutečnosti. Neuvádíte svoje tělesné proporce, a nejspíš by vám postačilo 180 g sacharidů denně. S menším množstvím se pracuje lépe, snáze se odhaduje potřeba inzulínu a předchází se vzestupu glykémií. Asi byste ani větší druhou večeři nepotřebovala, nebo jenom opravdu sacharidově malou. Když si nedáváte před druhou večeří žádný krátce působící inzulín, tak se pak nesmíte divit nočnímu vzestupu. A když si dáváte poměrně vysoké dávky Actrapidu, tak není divu, že vás občas překvapují hypoglykémie, zvláště při tělesné zátěži.

Osobně si myslím, že pro mladé aktivní pacienty s diabetem 1. typu je velmi vhodná inzulínová pumpu, kterou lze navíc propojit se senzorem a dokonce využívat i určité automatické kontroly, respektive automatického dolaďování glykémií (pumpy Medtronic a Tandem). Nejdřív je ale určitě dobré svůj diabetes zvládnout i na perech.

Ještě jednou, co vám tedy doporučuji:

1. Absolvujte edukační kurz pro úpravy dávek inzulínu při používání senzoru. Nasměrovat by vás měl váš diabetolog.
2. Napište si v klidu svůj doporučený jídelníček a předpokládanou potřebu inzulínu
3. Na odchylky glykémií nahoru i dolů reagujte s rozmyslem, při vzestupu rozhodně vynechejte další sacharidy, v případě nutné korekce dávejte jen malé dávky, zejména na noc
4. Zvažte používání inzulínu Tresiba, ale v tom se musíte domluvit s vaším lékařem. Musíte se také seznámit s jeho profilem působení.
5. Uvažujte o inzulínové pumpě. Mnozí pacienti se při jejím použití zlepší a život se jim zjednoduší. Pro použití pumpy je ale také nutná dobrá spolupráce a edukace.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Zorko, poskytnu vám základní informace o vašich lécích, ale vysvětlit, proč vám váš lékař léky nasadil, to nemohu, protože o vás vím příliš málo informací.

Glykémii, zřejmě na lačno, máto v pořádku, ale je to jedna jediná hodnota. Jak to vypadá po jídle, to nevím. Také neznám hodnotu glykovaného hemoglobinu. Cholesterol máte na hranici normy,  jenom lehce zvýšený, ale u cholesterolu se zpravidla uvádí více ukazatelů, a ty také neuvádíte.

Eucreas je kombinovaný lék, který obsahuje 2 účinné látky, a to metformin a vildagliptin. Obě mají zlepšovat účinnost vašeho vlastního inzulínu, vildagliptin může dokonce lehce zlepšovat jeho sekreci.

Je to lék většinou dobře snášený a zřejmě se pro vás (při vaší nadváze) hodí. Dobré výsledky nejsou důvodem k vysazování léků, pokud dobrých výsledků bylo dosaženo s jejich použitím.

Určitě by pro vás bylo dobré kalorické omezení, které by asi srovnalo i hladinu cholesterolu. Jinak ale Atorvastatin je lék ke snížení hladin cholesterolu a je pro vás vhodný.

Kdybyste se „moc hlídala“, tak byste neměla takovou nadváhu. Takže si myslím, hlídejte se, sledujte častěji svoji glykémii a pěstujte podle svých možností také fyzickou kondici.

Mnoho štěstí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Stanislavo, přeji dobrý den,

lék Metformin Vám doporučuji užívat, protože jeho pravidelné užívání brání rozvoji komplikací diabetu. Správně by se měl užívat nalačno, avšak k zajištění lepší snášenlivosti je zpočátku lepší jej užívat po nějakém malém jídle. S léky jako je nitrofurantoin (léčivý přípravek Furolin) lék Metformin neinteraguje a jejich souběžné podávání je bez problému možné. Každý z léků se totiž vylučuje ledvinami jiným způsobem a vzájemně se přitom neovlivňují.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá paní Věro, metformin je lék, který zlepšuje působení inzulínu. Jedním z efektů přirozeného inzulínu je, že u pacientů s diabetem tlumí nadměrnou novotvorbu krevního cukru, která vede zejména ke zvýšeným hodnotám glykémie na lačno. To je důvod, proč někteří lékaři doporučují podávat metformin večer, aby během noci a časného rána bránil vzestupu glykémie.

Jinak je ale dávka 500 mg poměrně nízká, většinou se podává alespoň 2x 500 mg, běžně ale i 2x 1000 mg.

Metformin je název látky, která je v léčivém přípravku obsažena. Protože se jedná o látku již dlouhou dobu používanou, nevztahují se na ni patentová práva a vyrábí ji řada výrobců. Tak se stává, že některé přípravky se jmenují třeba Glucophage, Stadamet či Siofor, ale jiné rovnou Metformin, jako ta samotná účinná látka. Existuje např. Metformin Teva nebo Metformin Mylan.

Ať se ale jmenují jak chtějí, všechny obsahují metformin. Takže v podstatě je to jedno, který přípravek berete, i když někdo může být osobní preference, třeba podle tvaru tablet či barvy krabičky.

Existují také přípravky s prodlouženým uvolňováním. Takové mají většinou označení XR nebo SL, např. Glucophage XR, Metformin Teva XR.

Pro vás je asi lepší užívat metformin večer. Ale raději, než na něj zapomínat, je lepší brát si jej ráno. Podle mého názoru to příliš nevadí. Ale dietu to rozhodně nenahradí. Tak alespoň večer už nic nejezte, ať vám glykémie během noci zbytečně nestoupají.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Petro, vy máte evidentně vlohy pro vznik diabetu 2. typu. Je to porucha ve své podstatě progresivní, což znamená, že se postupem času spíše zhoršuje. Nejprve se objeví porušená glykémie na lačno, může se vyskytnout těhotenský diabetes, který případně po porodu ustoupí, ale později glykémie spíše pomalu stoupá. Ve chvíli, kdy již tělo není schopno čelit zvýšeným nárokům na potřebu inzulínu tím, že ho produkuje stále více, začne glykémie stoupat. Tedy pokud...

Ano, tento průběh je často možné zastavit nebo výrazně zpomalit. Na prvním místě je potřeba obnovit citlivost tkání vůči působení inzulínu. Tomu částečně pomáhá lék metformin, který je bezpečný, zlepšuje citlivost na inzulín a většina lidí ho celkem dobře snáší. Případné nežádoucí účinky, jako je mírná nevolnost při jídle, je někdy spíše do určité míry žádoucí. Pokud ale máte opravdu ověřeno, že metformin ani v jiné lékové formě netolerujete, nabízejí se 2 možnosti, přičemž vám doporučuji zejména tu první:

1. Ještě lépe než podávání metforminu působí udržování štíhlé line a pohyb. Vy nejste obézní, ale máte významnou nadváhu. Měla byste tedy výrazně snížit kalorický příjem a omezit množství sacharidů ve vaší dietě. Jste ještě mladá, tak byste se jistě mohla více věnovat pohybovým aktivitám, nejlépe v nějaké zábavné formě, a to minimálně na 30 – 40, ale mnohem raději na 60 minut denně. Při takové aktivitě byste se měla zadýchat tak, abyste neměla přitom chuť příliš klábosit. Pokud zhubnete, citlivost vůči inzulínu se určitě zlepší a vyrovnají se vaše glykémie.
2. Můžete užívat jiný lék s antidiabetickým účinkem. Nicméně na porušenou glukózovou toleranci pojišťovna hradí jenom metformin. Pokud by to ale lékař zdůvodnil, mohla byste užívat např. pioglitazon (lék Actos, Pioglitazone Teva, či Acord, Pioglitazon Actavis, či Mylan), který by neměl mít nežádoucí účinky na trávení jako metformin. Jsou ale i léky jiné, na jejichž hrazení byste se však musela podílet.

Pokud ale máte nyní opravdu hodnoty glykovaného hemoglobinu v normě, tak asi žádnou léčbu tabletami nepotřebujete a mohla byste si vystačit s tím přísnějším dietním a pohybovým režimem, i když je to postup mnohem obtížnější. Zase ale byste se lépe cítila a možná měla i lepší figuru.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)