Cukrovka a léky

Odpověď

Milý Stanislave, nic si nedělejte z toho, že váš slovní procesor upravil název inzulínu Tresiba na „Třesína“. Já si zase musím dávat pozor, aby neměnil jméno inzulínu Lantus na „Pan Rus“.

To už více vadí hodnoty vašich glykémií, když jdou dost často nad 10 a jak uvádíte, někdy až na 20 mmol/l.

Podle vašich údajů máte ale poměrně vysokou nadváhu a asi se můžete jen málo pohybovat. Zřejmě je vaše tělo málo citlivé na inzulín, což je dáno právě nadváhou, nedostatkem pohybu a částečně asi také léky, které ovšem musíte užívat.

Lék Jentadueto obsahuje dvě složky: 1. metformin, který má zlepšovat působení inzulín, ale nemůže se podávat při výrazně snížené funkci ledvin, což je asi důvod, proč lékař u vás podávání tohoto léku přerušil; 2. linagliptin , který stimuluje sekreci vašeho vlastního inzulínu a může se podávat i při snížené funkci ledvin.

Ve vašem případě by bylo podle mého názoru nejdůležitější snížit celkový kalorický příjem a zejména omezit množství sacharidů v dietě. V podstatě by vám postačovalo 120 až 150 g denně, což je poměrně málo. Sacharidy jsou obsaženy totiž nejen v pečivu a nejrůznějších přílohách, ale také v ovoci, v některé zelenině, v zavářkách do polévky a omáčet atd. atd. Vy byste to ovšem měl zhruba znát a být již zkušený v této oblasti. Uznávám ale, že dodržovat redukční dietu je velmi obtížné a řada lidí to nezvládne. Nicméně určitě by se zlepšila účinnost jak vašeho vlastního tak i injekčního inzulínu.

Doporučuji vám také pohyb, a to v podstatě jakýkoliv, kterého jste schopen a který vás alespoň trochu baví, a to od pomalé chůze po nejrůznější formy sportu, které jsou pro vás bezpečné.

Dále je nutné upravovat dávky jídla a inzulínu podle aktuálních hodnot glykémie. Rozhodně nemá cenu jíst sacharidová jídla ve chvíli, kdy máte zvýšenou glykémii. Tu je nejprve nutno snížit, ať již lačněním či podáváním inzulínu.

Mohl byste být také léčen dalšími léky, např. tán linagliptinem (lék Trajenta), nebo i některými léky, které napomáhají hubnutí a zlepšují účinnost inzulínu. Pro vás by asi byl vhodný přípravek Xultophy, což je v podstatě váš dosavadní inzulín Třesína (žertuji, Tresiba), ke kterému je ve stejné ampuli přidán lék liraglutid, který je vhodné pro obézní diabetiky 2. typu. Mohl byste jím Tresibu nahradit.

Upozorňuji ale, že pokud by se podařilo uskutečnit dietní opatření, pravděpodobně by to mělo lepší účinek, než další léky. Jinak ale o změně léčby musí rozhodnout váš hlavní lékař, případně po poradě s diabetologem.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Kamilo, pro takové případy silně doporučuji si vést deníček a zapisovat podané dávky. Existují také aplikace pro mobilní telefony, např. u nás volně dostupný tento: https://www.mylife-diabetescare.com/cs-CZ/produkty/rizeni-lecby/mylife-digital.html

Má více účelů, je do něho možné zaznamenávat glykémie, provádět výpočet bolusových dávek k jídlu aj. Telefon lze dokonce propojit s některými glukometry, takže se tam glykémie zapisují automaticky. Je to pak výhodné pro vás, ale také pro lékaře, který může hodnotit celkový průběh vaší léčby.

Existují i pera, která si pamatují hodinu poslední dávky, ale nevím, zda jsou nyní dostupná u nás.

Pokud si zapomenete dát noční inzulín, doporučuji tak učinit alespoň dodatečně, např. během noci či časně ráno. Kromě toho bude pravděpodobně ranní glykémie vysoká. Potom je třeba navýšit ranní dávku rychle působícího inzulínu a počkat s jídlem, až vám glykémie klesnou.

Pokud vůbec nevíte, zda jste si večerní inzulín dala či nikoliv, bude nutné alespoň častěji měřit glykémie a v případě stoupání si dávat malé dávky rychlého inzulínu, např. po 2 j. i opakovaně. Kdyby se naopak zdálo, že jste si večerní inzulín podala 2x, tak by vám časté měření pomohlo předejít hypoglykémii.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Jirko,

Insulin Abasaglar je tzv. generický lék, jehož struktura odpovídá u nás dlouho používanému inzulínu Lantus. Generické léky se používají po uplynutí platnosti patentu na přípravu určitého léku. Bývají proto levnější, ale zpravidla stejně kvalitní. V případě inzulínu Lantus se jedná o originální lék, Abasaglar je generikum. Dalším generikem tohoto inzulínu je inzulin Semglee.

Humulin N je rovněž kvalitní inzulín, jehož působení je podobné Lantusu či Abasaglaru, ale jde o jinou látku. Je to rovněž osvědčený kvalitní přípravek, můžete ho klidně používat místo Abasaglaru, pro začátek ve stejné dávce. Abasaglar může mít oproti Humulin N trochu kratší dobu působení, které navíc může být trochu méně rovnoměrné (bude mít více vyjádřené maximum asi 4 – 8 hod. po podání).

Šťastně se vraťe do vlasti!

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Anno, přeji dobrý den,

léky, které jsou hrazeny tzv. jednou další zvýšenou úhradou předepisuje příslušný lékař specialista, který má se zdravotní pojišťovnou o poskytování takové zdravotní péče smluvní vztah (případně takový lék může předepsat i praktický lékař, pokud jej lékař specialista k tomu písemně pověří). Předepisující lékař na recept vyznačí "Zvýšená úhrada", a to v případě, že pacient splňuje tzv. indikační kritéria.

Pro léčivý přípravek Ozempic jsou Státním ústavem pro kontrolu léčiv stanovena následující indikační kritéria:

Semaglutid je ve zvýšené úhradě hrazen:

1) v kombinaci s metforminem a sulfonylureou u pacientů, u kterých není při podávání maximálních tolerovaných dávek perorálních přípravků (včetně gliptinu nebo thiazolidindionu) po dobu alespoň 3 měsíců dosaženo dostatečné kontroly diabetu definované jako hladina HbA1c nižší než 60 mmol/mol a zároveň při obezitě II. a vyššího stupně definované jako BMI nad 35. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu a 10 % či vyššímu poklesu hladiny HbA1c bez současného vzestupu tělesné hmotnosti po 6 měsících léčby, není semaglutid dále hrazen.

2) v kombinaci s bazálním analogem inzulinu u diabetiků 2. typu se zachovalou sekrecí inzulinu, u nichž použití kombinace alespoň jednoho perorálního antidiabetika s bazálním analogem inzulinu (inzulin detemir nebo inzulin glargin) v denní dávce alespoň 20 U po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované hladinou HbA1c nižší než 60 mmol/mol. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu 2. typu o 10 % či vyššímu poklesu hladiny HbA1c bez současného vzestupu tělesné hmotnosti při kontrole po 6 měsících léčby, volná kombinace semaglutidu s bazálním analogem inzulinu není dále hrazena. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazeno pouze jedno předplněné pero na dobu 28 dnů. Dávkování nad 0,5 mg týdně není z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeno.

V režimu zvýšené úhrady tak může lékař přípravek Ozempic předepsat u pacientů, kteří jsou již léčeni metforminem v kombinaci některým derivátem sulfonylurey (např. přípravkem Amaryl) nebo jsou léčeni tzv. bazálním insulinem (tj. např. přípravkem Lantus nebo Levemir) a alespoň jedním perorálním antidiabetikem, přičemž insulin musí být aplikován v dávce alespoň 20 jednotek denně. Současně s tím musí pacient mít hodnotu BMI nad 35 kg/m2 a současně s tím musí mít hladinu glykovaného hemoglobinu 60 mmol/mol nebo vyšší. Aby bylo možné v léčbě v režimu jedné další zvýšené úhrady pokračovat (na účet zdravotní pojišťovny) musí během prvních 3 měsíců léčby dojít ke snížení hodnoty glykovaného hemohlobinu alespoň o 10 % a nesmí dojít ke zvýšení tělesné hmotnosti (BMI). Na můj vkus dosti složité a málo přehledné.

Určitě Vám doporučuji dotázat se své lékařky, zda máte nárok na jednu další zvýšenou úhradu, respektive zda jste v době prvního předepsání přípravku Ozempic takový nárok měla. Lékařka Vám takovou informaci jistě sdělí, je to dokonce její povinnost daná zákonem.

V každém případě nezoufejte, zdravotní pojišťovna Vám větší část peněz, které jste za doplatky vynaložila vrátí, neboť doplatky, které jste uhradila jsou započitatelné a pojišťovny je vrací v po odečtení spoluúčasti. Aktuálně jsou roční limity spoluúčastí stanoveny takto:

• Pro děti do 18 let (včetně 18letých) je limit 1 000 Kč.
• Pro pojištěnce od 19 let do 64 let je limit stanoven na 5 000 Kč.
• Pro seniory nad 65 let (včetně 65letých) je limit 1 000 Kč.
• Pro seniory nad 70 let (včetně 70letých) je limit 500 Kč.
• Pro některé invalidy je limit 500 Kč.

Např. senior nad 65 let může ročně doplatit maximálně 1 000 Kč, uhradí-li ve formě započitatelných doplatků více, pak zdravotní pojišťovna takový přeplatek vrátí, přičemž o vrácení financí není třeba žádat, protože tak pojišťovna učiní sama. Pokud je ale Vás věk do 64 let, pak výše ročního ochranného limitu pro Vás bohužel činí poměrně vysokou částku 5 000 Kč.

Pokud máte nejasnosti, můžete se také obrátit na svou zdravotní pojišťovnu. Podle mých zkušeností pojišťovny Vám rády vysvětlí podrobnosti.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Hano, tablety Glucophage jsou upraveny tak, aby se z nich lék pokud možno rovnoměrně vstřebával v zažívacím ústrojí. Jsou proto chráněny obalem, který dovoluje jejich vstřebávání teprve ve střevě a ochrání je před kyselou žaludeční sekrecí. Tablety Glucophage XR jsou kromě toho ještě obzvláště upravené tak, aby se účinný lék vstřebával pomalu a déle. Tableta se postupně nasycuje v zažívacím ústrojí vodou a vzniklým tlakem uvnitř tablety se účinná látka postupně uvolňuje a následně vstřebává.

Z těchto důvodů se stává, že obal tablety se úplně nerozloží a jeho zbytky mohou být patrné ve stolici. Zpravidla v nich ale už není účinná látka, nebo je jí tam jen velmi málo. Jsou to jen takoví „duchové“ původních tablet.

Připouštím, že pokud by člověk měl např. výrazný průjem, mohly by tablety projít zažívacím ústrojím příliš rychle, takže by se léčivá část tablety nestačila vstřebat. Ale to je možné prakticky u všech léků, které se polykají.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Vendulo, jedná se o dva dobře účinné moderní léky, které se mohou dobře kombinovat. Každý má zcela jiný mechanismus účinku a kromě toho, že snižují glykémii, mohou oba napomáhat hubnutí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážený pane, neposíláte mi dostatečnou informaci o tom, jak jste nyní léčen a ani hodnoty glykémie mi nejsou jasné. Asi jste chtěl uvést, že vaše hodnoty se pohybuje mezi 5,5 a 7 mmol/l. Jde tedy o hodnoty poměrně blízko normy, je ale možné, že po jídle budu hodnoty vyšší. Asi tedy nějakou léčbu potřebovat budete, i když by možná stačily i tablety. To takto na dálku nemohu spolehlivě posoudit.

Pokud vaše bolesti trvají již déle, určitě bude vhodné lékařské vyšetření. Mohlo by se jednat mimo jiné i o potíže vycházející od slinivky břišní, ale možností je cela lékař by vás měl vyšetřit, odebrat základní vyšetření a asi také objednat vyšetření ultrazvukem.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Miroslave, pro správnou léčbu diabetu je vhodné dosahovat glykémií blízko normy. Za těchto okolností se nelze vždy vyhnout riziku hypoglykémie. Ty by ale neměli být časté a rozhodně ne závažné, zvláště u starších osob.

Inzulín Lantus působí asi 20 hodin, a to celkem rovnoměrně s malým maximem mezi asi 2 a 6 hodinami po podání.

Inzulín Ryzodeg je kombinovaný. Obashuje ze 70% velmi dlouze působící inzulín degludec, který účinkuje mnohem déle než Lantus a nemá žádné maximum působení. Dále obsahuje z 30% inzulín aspart, který naopak působí rychle. Začíná účinkovat již asi po 15 minutách, maximum má asi za 1 hodinu a přestává působit asi za 4 až 5 hod. Ryzodeg zabraňuje vysoským hodnotám glykémie po snídani (což vy jste měl). Zároveň není nutné používat dvě oddělené injekce rychlého a pomalého inzulínu.

Vy jste na inzulín Ryzodeg asi nebyl připravený, takže se vyskytla hypoglykémie. Pokud jste měl užívat 20 jednotek, dostal jste tedy 6 j. inzulínu rychlého a 16 j. inzulínu pomalého.

Navrhuji, abyste to ještě znovu vyzkoušel, nezapomněl se hned nasnídat. Pokud by byla glykémie opět příliš nízká, bylo by lepší se vrátit k původnímu Lantusu. Další možnosti jsou: nadále si píchat ultradlouhý inzulín degludec (jmenuje se Tresiba) a pokud to bude potřeba, dávat si ráno současně ještě inzulín aspart (Novorapid) jiným perem, ale v malé dávce. Nyní jste měl 6 jednotek, tak by např. mohly stačit jen jednotky 3.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Jano, přeji dobrý den,

kombinace léků Stadamet a Bigital je určitě možná a nepředstavuje riziko lékové interakce. Výrobce léku Bigital sice upozorňuje, že lék může zesílit účinek perorálních antidiabetik, mezi než Stadamet patří a že také může maskovat příznaky případné hypoglykémie (snížení hladiny krevního cukru doprovázené typickými příznaky jako je pocení zvýšení tepová frekvence, atd.), avšak tyto účinky byly popsány pro jiný typ léků jako je Bigital. Podle výsledků studií, které zkoumaly možnost maskování projevů hypoglykémie se ukazuje, že léky jako je Bigital (obsahující léčivé látky bisoprolol a amlodipin) takový efekt nevyvolávají. Je ale nezbytné uvést, že každý pacient s diabetem, který je léčený léky musí dodržovat alespoň elementární pravidla, tj. vyvarovat se hladovění, pití alkoholických nápojů nalačno, atd., neboť tyto "prohřešky" právě vedou k riziku hypoglykémie. V každém případě, podle mých znalostí, z kombinace Stadamet a Bigital nemusíte mít obavy, naopak oba léky příznivě ovlivňují Vaší prognózu.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milý Stando, nemohu vám přesněji odpovědět, protože o vašem diabetu vím příliš málo. Je vám 26 let, jste štíhlý, a tak usuzuji, že se jedná o diabetes 1. typu. Nevím ovšem, jak dlouhou trvá, zejména pak nevím, zda případně nebyl diabetes u vás zjištěný teprve nedávno a mohl byste tedy mít ještě zachovanou vlastní sekreci inzulínu. Důležité je také vědět, jaký dlouhodobě působící inzulín používáte a v jaké dávce.

Inzulín Fiasp působí o něco rychleji, než od stejné firmy (Novo) již déle vyráběný inzulín Novorapid. Rozdíl to ale není dramatický. 

Pokud má člověk glykémie blízko normy (třeba mezi 4 a 9 mmol/) tak se doporučuje podávat Fiasp těsně před jídlem, případně při hodnotě kolem 4 klidně až těsně po jídle. Na druhé straně, Fiasp výrazněji působí asi 2 hodiny a pak už jen málo. Glykémie mezi jídly potom hodně závisejí na bazálním dlouze působícím inzulínu. Celkový poměr denní dávky inzulínu před jídly a toho dlouhého inzulínu se většinou pohybují kolem 50 % každého (třeba 3x 8 j. rychlého inzulínu a 24 j. dlouhého). Někteří lidé si však dávají ten dlouze působící inzulín v příliš velké dávce, takže kdyby dlouho nejedli a nedávali si žádný krátký inzulín, stejně by mohli mít občas hypoglykémie. To může být i váš případ, takže i poměrně malé dávky Fiaspu vám mohou hypoglykémie působit.

Jako první opatření vám doporučuji:

- Podle všeho potřebujete na každých 10 g sacharidů asi 0,7 j. Fiaspu. Volte tedy zatím tuto dávku a dávejte si ji až těšně před jídlem

- Znovu si zkontrolujte, zda počítáte množství sacharidů v dietě správně

- Nedávejte si minimálně 2 hod. před plánovaným jídlem žádný korekční bolus, a nebo s touto dávkou počítejte, až se budete chystat jíst. Dávky se mohou částečně překrývat a pak vám působit hypoglykémie.

- Zkontrolujte, zda nemáte oproti dávkám rychlého inzulínu příliš vysoké dávky dlouhodobého inzulínu, např. 60% a více. Pak by se mohlo hodit tuto dávku postupně trochu snížit ve prospěch inzulínu před jídly.

Pokud plánujete hned po jídle náročnější fyzickou aktivitu, počítejte s tím. Hypoglykémie může nastat také díky cvičení, a pak byste měl dávku inzulínu k jídlu trochu snížit.

Může se také stát, že inzulín Fiasp nebude pro vás ten nejvhodnější. V tom případě byste mohl zkusit používat Novorapid, který má o něco pomalejší nástup účinku a delší působení.

Pokud u vás diabetes trvá velmi krátce, je také možné, že se vám přechodně zvýšila vlastní produkce. V tom případě by asi stačilo lehce snížit dávky.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)