Cukrovka a léky

Odpověď

Milá Jano,

Píšete, že máte diabetes 2. typu, jste spíše štíhlá a diabetes máte při léčbě celkem vyrovnaný. Z toho se domnívám, že máte zejména sníženou tvorbu vlastního inzulínu a inzulín je to, co vám zejména chybí.

Užíváte lék Glyclada, který má stimulovat vlastní sekreci inzulínu, a dále pioglitazon, který má zlepšovat účinky inzulínu. Kromě toho berete inzulínový přípravek Xultophy, který obsahuje velmi dlouze působící inzulín a současně další látku, která rovněž zlepšuje působení inzulínu. Celková dávka inzulínu je ovšem v současné době velmi malá.

Pokud nemáte glykémie na lačno i po jídle v normě nebo blízko normy (např. po jídle do 10 mmol/l), doporučuji vám v užívání léku Xultophy pokračovat. Důvodem k jeho vysazení by byly opakované hypoglykémie nebo příliš nízké glykémie. Spíše by se dalo uvažovat o vysazení léku Glyclada, který vaše „unavené beta buňky“ dále honí a tím je může vyčerpávat. Pokud by to bylo potřeba, lze pak Xultophy i mírně zvýšit.

Efekt léku Xultophy se posuzujte vždy až po několika dnech. Jeho působení je velmi dlouhé a hodnota glykémie bezprostředně před jeho podáním není pro volbu dávky rozhodující.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Heleno, stále čekám, zda upřesníte svůj dotaz, abych mohl trochu rozumně odpovědět.

Neuvádíte asi správně jméno kortikoidu, který berete, ani jeho dávku. Nejspíš nejde o Prednison, ale o Prednisolon, protože Prednison není dostupný v dávkování 6 mg. Vy ale uvádíte 6 g, tedy 6000 mg. No, asi to je ten Prednisolon a 6 mg.

Také není jasné, jaké onemocnění nervů máte, nebo alespoň, za jaké onemocnění to považují vaši lékaři. Když vám na to dávají kortikoidy, tak to asi nebude diabetická polyneuropatie. U té ovšem podobné obtíže bývají dost často, jenom ten diabetes musí trvat nějakou dobu, i když možná jen v mírné formě.

Vy nyní máte lehce zvýšenou glykémii a ptáte se, jakou byste měla držet dietu. V nemocnici jste dostala asi vysoké dávky kortikoidů, a ty glykémii zvyšují. Když se pak dávka sníží, většinou se stav upraví. Pokud nikoliv, je na místě dieta a nějaké léky. Vy ale jste spíše štíhlá, tak není na místě nějaká redukční dieta.

Proto vám doporučuji normální zdravou dietu, možná lehce kaloricky méně vydatnou, ale jinak normální: Denně asi 150 g sacharidů ve formě zeleniny, ovoce a velmi malého množství pečiva či příkrmů. Dále můžete libové maso, přiměřeně podle chuti. Můžete také méně tučné mléčné výrobky, jogurt, tvaroh. Je zbytečné jíst sladká jídla a pít sladké nápoje, ale pro chuť můžete si dát občas malé množství méně sladké marmelády apod.

Pokud byste při takové dietě měla glykémie zvýšené, byly by na místě nějaké tablety na snižování glykémie. Bude záležet na tom, zda bude možné vysadit ty kortikoidy.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Evo, já bohužel z vašeho popisu dostatečně nerozumím, co píšete. Logicky se zdá, že čísla, která uvádíte, odpovídají dávkám inzulínu, ale možná také máte na myli hodnoty glykémie. Abych vám mohl nějak poradit, musel bych znát obojí. To znamená, jaké máte hodnoty glykémie na lačno a po jídle, a dále, jaké dávky inzulínu máte. Také je důležité vědět, o jaký inzulín se jedná a jak moc jste ochotná a schopná se o svůj diabetes starat.

Vzhledem k tomu, že nejste obézní, tak usuzuji,  že by na vás měly fungovat běžné dávky inzulínu. Doporučil bych vám tedy dietu asi se 150 g sacharidů ve 3 až 4 denních porcích. Tedy např. k snídani 50 g, v poledne 40 g, večer 40 g a před spaním 20 g. Je však nutné, abyste skutečně započítala všechny sacharidy, tedy např. i ty, které jsou v omáčkách, v polévkách či v ovoci. K tomu bych vám navrhl zatím nízké dávky inzulínu, a to např.:

Ráno 8 j. rychlého inzulínu

Před obědem 6 j. rychlého inzulínu

Před večeří 6 j. rychlého inzulínu

Před spaním 8 j. pomalu působícího inzulínu

Samozřejmě je nutné kontrolovat glykémie a dávat pozor, abyste nedostala hypoglykémii, ať již při opomenutí jídla, či po příliš velké dávce inzulínu. U této léčby bych chvíli zůstal, a pokud by byly glykémie vysoké, spíše bych lehce snížil porce sacharidů.

Je to ale jen orientační návrh, je nutné to prodiskutovat s vaším lékařem. Později, pokud by tato léčba byla pro vás příliš složitá a vyrovnání diabetu dobré, by bylo možné přejít zase jen na 3 dávky inzulínu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Dobrý den,

o tom, jak často je vhodné aplikovat inzulín se rozhodujeme podle toho, jaká je hladina glykémie, ale také podle dalších laboratorních testů, či přidružených nemocí. Nelze proto podle popisu, který jste zadal říci, zda inzulín musíte mít 3x nebo jen 1x denně. Vidím ale, že máte poměrně značnou nadváhu. Pokud se Vám podaří zlepšit hmotnost, je velmi pravděpodobné, že půjde aplikovat inzulín třeba jen 1x denně. Existuje dokonce inzulín, který má v inzulínovém peru příměs další látky s vlivem na snížení hmotnosti. Tento inzulín obvykle u pacientů s nadváhou používáme v jedné denní dávce. Pomáhá hubnout a zlepšovat cukr nalačno i po jídle. Nicméně podrobnosti nebo vhodnost jeho nasazení je potřeba probrat s vaším lékařem na diabetologii. Věřím že se vám to podaří

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milá paní Jiřino,

výčet vašich diagnóz je opravdu pro jednoho člověka dost široký. A k tomu ten diabetes, který samozřejmě všechno zhoršuje a jeho dostatečná léčba je určitě velmi důležitá. Protože jste spíše štíhlá, tak se domnívám, že pomocí diety toho dosáhnout příliš nepůjde. Metformin pro vás asi opravdu není vhodný a Januvia stačit nebude. Pro vaši polyvalentní alergii bude také každý nový lék představovat další riziko. Protože ale glykémii míváte vysokou, tak jsem přesvědčen, že to, co vám nejvíc chybí, bude nejlépe účinkovat a zároveň by mohlo být nejbezpečnější, je inzulín.

Závažná alergická reakce na inzulín je velmi vzácná. Inzulín je přirozená látka, která se vyskytuje ve vašem těle. Alergická reakce na inzulín je zdaleka nejčastěji způsobena nikoliv inzulínem, ale dalšími přídavnými látkami, které se do ampulí inzulínu přidávají, aby byl inzulín stabilní. Reakce se může projevit po jednom přípravku, zatímco jiný můžete tolerovat dobře. Podle mého názoru se inzulínu nevyhnete. Léčba by se ale měla zahájit v nemocnici a měla byste být na jeho podání připravena. Ostatně, brzy podstoupíte operaci a při ní vám určitě podají řadu léků, z nichž většina může být z hlediska možné alergické reakce více rizikových, než inzulín.

Navrhuji tedy, abyste v nemocnici dostala zkusmo lidský inzulín, např. přípravek Novorapid. Ten se dává podkožně, ale je možné podávat jej také nitrožilně. Pokud ho budete tolerovat, budete asi později potřebovat ještě nějaký jiný typ, který má delší působení. Z nich bych volil inzulín Lantus, který se většinou dává na noc. Vše by se ale mělo zkusit pod lékařskou kontrolou. Inzulín by mohl dobře nahradit všechny ostatní antidiabetické léky, tedy i Januvii. Moc vám držím palce, aby operace proběhla dobře. Věřím tomu, že inzulín budete snášet dobře a že je to to, co potřebujete nejvíce. Jistý si pochopitelně být nemohu, ale šel bych do toho sice opatrně, ale s odvahou. Inzulín je životně důležitý a často to bez něho nejde. Jenom na vaše dřívější reakce všechny lékaře dopředu upozorněte a zároveň se vyhněte všem ostatním lékům, které nejsou zcela nezbytné.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Marie, máte zjevně diabetes 2. typu spojený s nadváhou a jste ještě mladá. Proto pro vás důležitá zejména úprava životosprávy, a to dlouhodobě. Příjem potravy jste asi již výrazně snížila, protože hezky hubnete, nicméně nejtěžší bude vytrvat a nevracet se ke starým zvykům. Také byste se měla co nejvíce pohybovat, asi by bylo vynikající, kdybyste se náročnější fyzické námaze (např. velmi rychlé chůzi či cvičení v tělocvičně) věnovala 60 min. denně. To bude mít pravděpodobně lepší efekt, než řada léků.

Mezi nimi je metformin na prvním místě. Další léky se přidávají, pokud tato léčba nestačí, nebo pokud pacient metformin prokazatelně netoleruje. Existuje více přípravků metforminu, možná byste mohla zkusit nějaký jiný, např. s označením XR. 500 mg je ale dávka nízká, většinou je potřeba ji zvýšit. Snášenlivost se většinou postupně zlepšuje a určitý pocit nevolnosti nemusí být úplně na škodu vzhledem k potřebě hubnout.

Jinak ale, pokud je vše řádně zdokumentována, je možnost nasadit i jiné léky, kterých je dnes dostatek. Z účinných látek mohu jmenovat např. pioglitazon, některý z gliptinů, glifloziny, glinidy, analoga GLP-1. Na některé z těchto léků se musí doplácet, pokud pacient nesplňuje preskripční podmínky pro plné hrazení. To u některých bude váš případ, ale na druhé straně, jde o vaše zdraví, a tak by se to vyplatilo. Zdůvodnění intolerance metforminu by pomohlo, nicméně i tak vám doporučuji pokusit se na metformin „zvyknout“ a případně k němu přidat další lék.

Také nevylučuji, že by pro vás mohla být vhodná i tzv. bariatrická léčba, jež spočívá v chirurgickém zákroku na zažívacím ústrojí. Po něm se diabetes zvláště v lehčím stádiu výrazně zlepšuje a někdy se téměř zcela upraví. Provádí se to většinou u mladších osob, které se obtížně potýkají s obezitou, ale mají dobrou motivaci a jsou ochotné spolupracovat. Léčba je většinou provázena i vynikajícím efektem kosmetickým.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Vážený pane Václave, přeji dobrý den,

léčivý přípravek Ozempic 0,25 mg je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění pouze za určitých podmínek. Ty jsou Státním ústavem pro kontrolu léčiv, který výši úhrady a její podmínky určuje, stanoveny před zahájením terapie takto: "Ozempic je hrazen v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou nebo v kombinaci s thiazolidindiony u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek zmíněných léčiv po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované jako hladina HbA1C nižší než 60 mmol/mol.". To znamená, že přípravek Ozempic pojišťovny hradí u pacientů, kteří již byli léčeni jinými léky uvedenými v podmínkách úhrady a tyto léky podávané po dobu nejméně tří mesíců v maximálních dávkách, které pacient toleroval, nevedly ke kompenzaci diabetu. Nadto přípravek Ozempic mohou předepisovat pouze lékaři specialisté (diabetolog, internista, endokrinolog). V tomto případě je ale na přípravek Ozempic poměrně vysoký doplatek. Protože z léčby přípravkem Ozempic mají největší prospěch pacienti s nadváhou určil Státní ústav pro kontrolu léčiv pro tyto pacienty tzv. zvýšenou úhradu, avšak pouze za podmínky obezity II. stupně (s body mass indexem nad 35), pak je doplatek mnohem nižší. Ve zvýšené úhradě mohou přípravek Ozempic předepisovat pouze diabetologové.

Nevím jak to přesně bylo ve Vašem případě, ale pokud Vám v lékárně sdělili, že si lék budete platit v plné výši, pak jej buď předepsal lékař jiné specializace, nebo Vám lékař vyznačil na recept "hradí nemocný", případně nesplňujete podmínky pro úhradu zdravotními pojišťovnami.

Státní ústav pro kontrolu léčiv podmínky úhrady pro přípravek Ozempic stanovil docela přísně a vyhradil jej pouze pro pacienty, u kterých běžně používané léky nemají dostatečný efekt, důvodem je nepochybně vysoká cena terapie. Nemohu posoudit, zda jste tyto podmínky splnil, protože to nevím, je to ale nepochybně známo Vašemu lékaři. Doporučil bych Vám proto obrátit se na Vašeho lékaře, který přípravek Ozempic předepsal, měl by jste od něj získat úplnou informaci, z jakého důvodu si máte platit lék v plné výši. Můžete se také obrátit na Vaší zdravotní pojišťovnu, aby Vám zajistila náležitou zdravotní péči, neboť to je její povinností, případně aby Vám vysvětlila z jakého důvodu nemáte na tuto částečně hrazenou péči nárok. Vše ale záleží na Vašem konkrétním zdravotním stavu.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, Interakční akademie DrugAgency, a.s.)

Odpověď

Milá Michaelo, váš přítel má pravděpodobně diabetes trvající poměrně krátkou dobu. Cévní a neurologické komplikace diabetu se vyvíjejí řadu let, a tak je nepravděpodobné, že by u něho byly již vyvinuté. Únava, slabost, neurologické obtíže i porucha erekce mohou provázet nově zjištěný diabetes v důsledků nevyrovnaného metabolismu, ale to se zpravidla poměrně rychle upraví po zaveden správné léčby.

Je ale také možné, že váš přítel měl diabetickou poruchu již delší dobu, ale nevěděl o tom. Porucha se často pojí s nadváhou (diabetes 2. typu) a průběh komplikací zhoršuje také příjem alkoholu a kouření. Váš přítel ale nemá nadváhu.

Bylo by dobré, kdyby přítel přistupoval ke svému onemocnění aktivně. Je potřeba dodržovat vhodnou dietu a pravidelně si měřit glykémie na lačno i po jídle. Pokud by se dal vyloučit diabetes 1. typu a glykémie byly opravdu blízko normy, mohl by se pokusit dávky inzulínu snižovat a užívat antidiabetické léky v tabletách. Důležité ale je, aby měl diabetes opravdu dobře vyrovnaný. Pak by se dalo očekávat, že jeho problémy postupně ustoupí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Miroslave, odpovídáme se zpožděním, toho jsme si vědomi. Takže jde spíše o poučení pro příště. Jak morální, tak i s vysvětlením.

Logicky byste samozřejmě mohl očekávat větší působení než obvykle. Proto byste si měl zejména kontrolovat glykémii asi po jedné hodině, a to celkem po dobu působení rychlého inzulínu, tedy asi 4-5 hod. Pokud by glykémie i po obvyklém jídle výrazněji klesala, měl byste si včas vzít něco sacharidového navíc. Také bych vám neradil po dvojnásobné dávce vyrazit na nějaký výlet spojený s fyzickou zátěží.

Jinak ale bude samozřejmě záležet na tom, jak velkou celkovou dávku jste si dal a jak obvykle na inzulín reagujete. Máte výraznou nadváhu a z toho usuzuji, že máte spíše diabetes 2. typu, nikoliv typu jedna (mohu se ale mýlit). Proto předpokládám, že budete mít spíše sníženou citlivost na inzulín. Někteří obézní pacienti užívají poměrně vysoké dávky, a pokud ji omylem vynechají, často se nic zvláštního nepřihodí. Stejně tak je možné, že na zvýšenou dávku nijak mimořádně nebudete reagovat.

Něco jiného by bylo u jinak dobře vyrovnaného pacienta s diabetem 1. typu. V takovém případě by opravdu hrozila hypoglykémie.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Jano, vaší mamince evidentně chybí inzulín, který ovšem nyní dostává injekčně. Celková jednorázová dávka je celkem vysoká. Vůbec ale neuvádíte, jak léčba funguje.

Metfogamma může být nadále lék vhodný, protože zlepšuje citlivost vůči inzulínu. Možné je také pokračovat s Glycladou. Ta ale stimuluje sekreci inzulínu, což asi příliš nyní nefunguje. Rozhodnutí o léčbě závisí především na tom, jak má vaše maminka diabetes vyrovnaný a případně zda nadále hubne. Důležité také je vědět, zda by byla schopna provádět složitější inzulínovou léčbu, případně zda by jí v tom příslušníci rodiny pomáhali. Nejlepší by asi bylo zařadit pravidelné měření glykémie alespoň 3x denně a před jídly podávat také malé dávky rychle působícího inzulínu, případně dávku Lantusu podle efektu mírně snížit. To ale není možné provést bez spolupráce s diabetologem.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)