Cukrovka a nadváha

Odpověď

Dobrý den,

důvodů proč se Vaše lékařka rozhodla přidávat další lék na zlepšení kompenzace diabetu může být více. Domnívám se, že ten hlavní důvod je pomoci Vám co nejvíce s redukcí hmotnosti. Máte těžkou obezitu a je velké riziko zdravotních komplikací. Cílem je zhubnout alespoň 15-20kg. Kompenzaci diabetu aktuálně nemáte špatnou, ale pokud nedojde ke snížení váhy, je velká pravděpodobnost dalšího zhoršování. A teď k lékům. Forxiga je preparát, který vylučuje cca 80g cukru do moči za den. Snižuje tedy energetický příjem a pomáhá tak hubnout. Jeho potenciál je redukce 5-8kg a to podle toho jak moc se k tomu snažíte hýbat a držet dietu. Preparát Trulicity je další lék, který pomáhá hubnout a zlepšovat kompenzaci diabetu jiným způsobem než Forxiga. Kombinací léků lze očekávat větší váhový pokles. Protože jsou oba léky poměrně drahé, hradí pojišťovna jeden nebo druhý a to ještě za přesně specifikovaných podmínek.

Řada pacientů, kteří chtějí zhubnout si některé přípravky hradí sami. Lékařka Vám nejspíše chtěla nabídnout tuto možnost, není to nezbytně nutné, ale může Vám to pomoci se snížením váhy. Pamatujte ovšem na to, že ani kombinace těchto léků nenahradí životní styl, pohyb a stravu.

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milá Dano, po přečtení dodatečných informací, které jste nám poslala, mohu doplnit svoje úvahy a napsat vám svůj názor. I tak ale nemohu váš zdravotní stav znát přesně. Budu se snažit dát vám doporučení, které by vás nemělo nijak poškodit, i kdyby se situace vyvíjela jinak, než se mi to nyní podle vašich informací jeví.

Shrnu nejprve poznatky z vašich údajů:

• Vy jste donedávna neměla diabetes, respektive nebyl vám dosud zjištěn. Nicméně pro nadváhu jste začala užívat lék liraglutid, pravděpodobně pod názvem Saxenda, což je přípravek liraglutidu určený k podpoře hubnutí. Tento lék si pro indikaci hubnutí musí zájemce hradit sám.

• Liraglutid je tzv. analog lidského hormonu zvaného glukagon-like peptid 1 (tzv. GLP-1). Tato látka mění pohyblivost zažívacího ústrojí, podporuje sekreci inzulínu a zlepšuje jeho účinnost a díky svému působení jednak přímo na zažívací ústrojí, ale také i v mozku, kde navozuje větší pocit sytosti po jídle, a tím tlumí chuť k jídlu. Někdy dokonce navozuje mírnou nevolnost po jídle, což lidé s nadváhou ale často oceňují, protože potom jedí méně. Kromě tohoto pocitu nevolnosti má liraglutid celkem málo nežádoucích účinků. Někteří pacienti po něm ale zvracejí, zvláště když začínají vyšší dávkou. Málokdy je však nevolnost důvodem k přerušení léčby, udává se okolo 10 % případů. Velmi vzácným, zato však závažným vedlejším účinkem, je zánět slinivky břišní (pankreatitida). Proto se tento lék zpravidla nedává osobám, které zánět slinivky již v minulosti prodělali.

• Vy jste měla dost výraznou nadváhu. Ta bývá spojena s tzv. inzulínovou rezistencí a představuje rizikový faktor pro vznik diabetu 2. typu. Bývá provázena ztukovatěním jater a většinou také se ztukovatěním slinivky břišní, což snižuje její výkonnost. Při zhubnutí se často citlivost na inzulín zlepšuje a ztučnění, jak jater, tak slinivky ustupuje. Je to ale proces pomalý, může trvat řadu měsíců.

• Je dost možné, že váš případ zánětu slinivky břišní byl vyvolán podáváním liraglutidu, i když se na tom mohly podílet i jiné faktory, jako je sama obezita, kameny ve žlučových cestách (i po odstranění žlučníku) či nějaká vloha k zánětu slinivky, mezi něž např. patří vysoká hladina krevních tuků nebo vysoká hladina vápníku. Existují také vrozené poruchy, které riziko vzniku zánětu slinivky zvyšují, ty jsou ale vzácné. Mezi časté faktory patří alkohol, riziko také zvyšují některé léky, např. glukokortikoidy (často používané v léčbě kloubních obtíží, ať již ve formě tablet, či injekcí do kloubů). Vy udáváte silnou artrózu, tak je možné, že jste takto i byla léčena.

• Zánět slinivky může mít těžký průběh a někdy může vést k poruše funkce slinivky. To se může týkat i postižení Langerhansových ostrůvků, které produkují ve slinivce inzulín.

• Nyní jste částečně zhubla, ale chtěla byste ještě zhubnout více. Přitom vám ale glykémie v poslední době spíše stoupla, i když se zatím nejedná o vysoké hodnoty. „Jaterní testy“ máte dosud zvýšené a domníváte se tedy, že ztukovatění jater přetrvává. Přitom nadále držíte redukční dietu.

Co bych vám nyní doporučoval:

1. Nedoporučuji vracet se znovu k léčbě žádným přípravkem typu GLP-1 analoga, který obsahuje účinnou látku, jako jsou liraglutid, semaglutid a dulaglutid.
2. Držte nadále dietu s omezením tuků a sacharidů. Pokud to dokážete, věřím, že dále ještě zhubnete. To pomůže jednak bránit rozvoji diabetu, ale postupně se zlepší i „jaterní testy“, krevní tuky a ustoupí ztučnění jater a slinivky. Chce to ale vytrvalost, nečekejte rychlý zázrak. Úspěchem bude, když během jednoho roku zhubnete o 5 kg.
3. Na základě vyšetření jater, např. ultrazvukem, se ujistěte, že nemáte přítomné další žlučové kameny a že nedochází i po odstranění žlučníku k stáze žluči. To je důležité pro prevenci opakování zánětu slinivky. Nepijte alkohol, nebo jen zcela minimálně, snažte se vyhnout glukokortikoidům při léčbě artrózy (včetně obstřiků).
4. Jak bude dále probíhat vaše porucha glukózové tolerance, to nedokážu předvídat. Nicméně vhodná dieta s pokud možno dostatkem pohybu (navzdory kloubním potížím) je nejlepší prevence. Snažte se najít pro vás vhodný a spíše příjemný způsob fyzické zátěže, jako např. plavání, jízda na kole apod. Může se ale stát, že budete potřebovat nějaký další lék, např. metformin, který zlepšuje působení inzulínu, případně jiný typ tablet. Pokud by vaše slinivka opravdu byla postižená a vedlo to i k poruše sekrece inzulínu, mohla byste později potřebovat malé dávky tohoto přirozeného a bezpečného hormonu.
5. Mějte trpělivost. Obezitu jste si nastřádala nejspíš během mnoha let, tak se nedivte, že ustupuje tak pomalu. Hlavní je, že ustupuje. Navíc, zánět slinivky je závažné onemocnění. Rekonvalescence může trvat dost dlouho. Budete-li ale zdravě a málo jíst a pokud možno dostatečně se pohybovat, uděláte pro svoje zdraví hodně a postupně se to projeví, uvidíte. Moc vám doporučuji spolupráci s nutričním terapeutem. Pomůže vám odhalit chyby v dietě a posílí vaši motivaci.

Držte se!

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Michaelo, je vám 27 let, máte výraznou nadváhu a již nyní zvýšenou glykémii na lačno. Jste tedy v poměrně velkém ohrožení budoucího diabetu. Je pravda, že diabetu nelze předcházet ve všech případech, protože někdo k tomu prostě má sklony. Ale jinak lze vývoj podstatným způsobem ovlivnit.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jano, jsem celkem překvapen, jak často dostávám podobný dotaz. Metformin vám evidentně pomohl a předpokládám, že jste nezaznamenal žádný závažnější vedlejší účinek. |Přesto si však přejete dávku tohoto léku snížit, zřejmě z obavy, že užívání "této těžké chemie" vám nějak uškodí nebo dokonce špatně zapůsobí na vaši slinivku břišní.

Opak je ale pravdou. Jde o lék dobrý a velmi bezpečný. Jen se někdy stává, že sám na diabetickou poruchu nestačí a je potřeba přidat ještě jiné léky.

Já vás ale velmi chválím, že jste tak hezky zhubla. Určitě by se hodilo zhubnout ještě trochu, ale skvělé by bylo i to, kdybyste váhu zase nedohnala zpět. Je to velmi důležité, asi důležitější než léky. Máte nyní krásný ggykovaný hemoglobin, tak pokračujte takto ve své úspěšné léčbě a metformin užívejte stejně. Zdaleka se ještě nejedná o plnou dávku, ta se pohybuje mezi 2000 a 3000 mg denně. Metformin vám pomůže udržet dobré glykémie i váhu.
 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jano, Ozempic je pro vás pravděpodobně vhodný lék a měla byste jej užívat nadále. Ve správně indikovaných případech je tento lék hrazen zdravotní pojišťovnou, jinak stojí asi 2 300 Kč měsíčně. Podmínkou pro úhradu také je, že po nasazení tohoto léku dojde ke zlepšení diabetu. Ve vašem případě se tak stalo, ale vy jste si na to časem zvykla a začala zase hodně jíst. Nemá cenu  pro tuto vaši chuť k jídlu hledat omluvu, je to prostě chyba, i když po lidské stránce to jde dobře pochopit. Jaképak zajídání žalu sladkým! To přinese jen další starosti.

Měla byste se proto k hubnutí znovu pevně rozhodnout, vysvětlit to vašemu lékaři a o předpis léku jej požádat. V nejhorším případě byste si ho mohla i sama hradit, protože se to pro zdraví určitě vyplatí.

Nerad bych vám dělal plány až do konce vašeho života, tak dlouho asi Ozempic brát nebudete. Berte to tak, že nyní je vhodný (tedy pokud spolu s ním jste připravená k dietní disciplíně). Časem se může najít i jiný vhodný lék.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Marku, děkuji za doplňující informace. Teď alespoň vím, že váš diabetes je nyní vyrovnaný při minimální dávce inzulínu. Myslím, že vás vaši lékaři poučili zcela správně. Je pravděpodobné, že se jedná o pomalu se rozvíjející typ 1, ale jiný typ také nelze vyloučit. Ono je to z hlediska léčby jedno, a čas ukáže. Máte jist běžnou dietu vhodnou pro pacienty s diabetem tak, abyste neměl hlad a abyste držel stabilní váhu. Zůstat štíhlý je ale lepší. Pokud by při vhodné dietě glykémie stoupala, bylo by nutné dávky inzulínu zvyšovat. Váš senzor to ohlídá, je dobře, že jej máte.

Diabetes 1. typu by se mohl potvrdit tím, že by vám stanovili autoprotilátky, které jsou pro tento typ diabetu typické (i když nemusejí být přítomny ve 100% a nemusejí být přítomny všechny). Jedná se zejména o protilátky anti-GAD, anti IA2, anti ZnT8 a protilátky proti inzulínu (i když ty po zahájení léčby inzulínem již nejsou tak významné). Toto vyšetření se dá jistě v Ústí provést, případně vzorky poslat do specializované laboratoře.

Také bývá vhodné u nově zjištěného diabetu a navíc s tím vaším „hubnutím“ provést ultrazvukové vyšetření břicha včetně pankreatu.

Znovu ale opakuji, že léčba bude záviset na vašich glykémiích a ne na typu diabetu, takže tuto nejistotu nemusíte nijak prožívat. Bohužel, diabetes 1. typu pravděpodobně povede k postupnému poklesu sekrece inzulínu. Diabetes 2. typu by se zase zhoršoval, pokud byste znovu ztloustnul a byl málo fyzicky aktivní.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Moniko, píšete celkem odhodlaně a z toho získávám dojem, že jste ochotna se svojí nadváhou aktivně bojovat. Máte za sebou ale už hodně pokusů a nadváha se stále zvyšuje.

To, že máte inzulínovou rezistenci, je velmi pravděpodobné až skoro jisté. Není moc třeba to nějak vyšetřovat, i když pro potvrzení inzulínové rezistence by se mohly např. vyšetřit hladiny inzulínu a C-peptidu na lačno a po jídle, případně by mohl být proveden náročný test pomocí tzv. hyperglykemického klempu. Jedná se ale o metodu výzkumnou a běžně se neprovádí.

Jinak ale vězte, že inzulínová rezistence je měnící se stav. Když např. někdo pořádně zhubne a k tomu se dostatečně pohybuje, jeho citlivost na inzulín se většinou zlepší. Naopak, když postupně nabírá hmotnost a vede lenošivý způsob života, inzulínová rezistence se zhoršuje. U predisponovaných osob (a to vy podle výskytu v rodině jste) se tato porucha stupňuje až do stádia, kdy beta buňky pankreatu již nestačí malé citlivosti na inzulín čelit svou zvýšenou aktivitou, postupně se vyčerpávají a produkce inzulínu může klesat. V té chvíli se zpravidla také objeví diabetes.

V mnoha případech lze tomuto vývoji předejít právě štíhlou linií a pravidelným a dostatečným pohybem.

Vy ale máte sklon k obezitě výrazný a máte za sebou letitou snahu něco s tím dělat. Proto vám doporučuji, abyste navštívila kvalitní obezitologické pracoviště, které vám může pomoci. Jednak pro vás vypracují doporučené diety, ale zejména vás budou profesionálně motivovat, abyste dietu držela. Většina lidí se domnívá, že to vůlí zvládnou sami, ale velmi často to nezvládnou. Potřebují podporu.

Kromě toho jsou nyní k dispozici léky, které mohou hubnutí podpořit. Jedná se např. o lék Saxenda, který si ovšem pacient musí hradit (asi 3000 Kč měsíčně). Další možností lék Ozempic. I ten je nutné hradit v podobné ceně.

Domnívám se ale, že pro vás by mohla být vhodná tzv. bariatrická léčba. Jedná se o chirurgický zákrok na zažívacím ústrojí, který se dnes provádí celkem standardně a má dobré výsledky. Je k tomu ale nutná spolupráce s pacientem. Většinou dojde k výraznému poklesu hmotnosti, ve vašem případě třeba i o 25 kg. Je ale vhodné volit správnou metodu a dát přednost spíše takové, která má zpravidla trvalý efekt. O tom by vás poučili na obezitologickém pracovišti, mně napadá např. OB klinika.

Uvědomte si, že jste zatím mladá a celkem zdravá a že se jedná o výkon preventivní. Může vás uchránit před vznikem diabetu a jeho komplikací.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den, 

pro začátečníky je vhodné ze začátku monitorovat svůj aktuální příjem (před dietou) třeba 3 dny např. na stránkách www.kaloricketabulky.cz a poté snížit  svůj příjem energie o 1500 - 2000 kJ. Nutné je ale také dodržovat troj poměr živin - doporučený příjem živin je cca 20 % bílkovin, 30 % tuku a 50 % sacharidů.  

Sacharidy dělíme na jednoduché a složené. Jednoduché sacharidy zvyšují cukr v krvi rychle a nemají příliš vysokou sytící schopnost. Je to ovoce, mléčné výrobky a sladké cukry - tedy sušenky, čokolády, ale i med, cukr, sirupy, sladké pití atd.  Ovoce i mléčné výrobky jsou zdravé, proto je nezakazujeme, ale omezujeme jejich množství. Ovoce se doporučuje asi v množství 100 g na den. Mléčné výrobky se doporučuje konzumovat v přirozeném stavu - nedoslazované. Ale protože přirozeně obsahují jednoduchý cukr laktózou, mohou také neslazené mléčné výrobky i mléko zvyšovat cukr v krvi. 

Složené sacharidy - pečivo a přílohy ve stravě potřebujeme, pouze omezujeme jejich množství, ale nevyřazujeme je zcela. Nejméně sacharidů obsahují luštěniny a brambory. Poté rýže, těstoviny, bramborový knedlík a konečně houskový knedlík. 

Pokud máme při snížených porcích hlad nebo chceme žít ještě zdravěji, zaměníme tyto přílohy za přílohy, které obsahují více vlákniny. Tedy upřednostníme luštěniny, vařené brambory, pohanku, bulgur, rýži natural, těstoviny semolínové, těstoviny z luštěnin, kuskus celozrnný, celozrnnou mouku, špaldovou mouku, žitnou mouku, chléb celozrnný, chléb žitný. 

více najdete v mém článku zde: 

Sacharidové přílohy | O cukrovce

Odpověď

Milý Luboši, jediné, co o vás vím je, že vám je 56 let, máte diabetes, výraznou nadváhu a glykémii příliš vysokou. Protože se vlastně na nic neptáte, tak usuzuji, že jen chcete slyšet, „co my na to“.

Především si musíte uvědomit, že hodnota na lačno 15, pokud je to opakovaně, je opravdu vysoká. Po jídle to potom určitě skočí ještě výš.

Potřebujete navštívit svého lékaře, nechat si to od něho vysvětlit a požádat jej o doporučení, jak držet dietu. Měl byste se určitě pokusit zhubnout, i když je to velmi náročné. Efekt se nemůže dostavit rychle, ale pokud byste výrazně omezil množství sacharidů v dietě, odhadem na 120 g denně, tak by to jistě pomohlo. Jenom byste si měl promluvit s dietní sestrou, která by vám to vysvětlila a ukázala vzorové jídelníčky. Našel byste je ale i na našich stránkách.

Je také možné, že byste potřeboval účinnější léčbu, ale to nemohu posuzovat, když nevím, co užíváte nyní.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Dano, vaše dcera má sice nadváhu, ale rozhodně ne nějak tragickou. Takže když bude mít silnou vůli, tak se jí určitě zhubnout podaří. Chtěl bych si jen být ale jist, že se jedná o diabetes 1. typu a nikoliv o nějakou formu diabetu 2. typu, např. při další hormonální poruše nebo vrozeném syndromu, jehož může být diabetes součástí. To je ale asi málo pravděpodobné, pokud onemocnění začalo více méně náhle, vedlo původně k rychlému hubnutí a okamžité potřebě inzulínu.

Hodnota glykovaného hemoglobinu 58 mmol/mol není špatná, i když by mohla být lepší. Obezita se u osoby s diabetem 1. typu rozvíjí,  pokud:

• Pacient příliš mnoho či nárazové jí a potom vysoké hodnoty glykémie koriguje dodatečnými dávkami inzulínu
• Pacient se velice pečlivě snaží korigovat zvýšené hodnoty glykémie po jídle místo toho, aby snížil množství sacharidů v dietě a tím předešel vzestupu glykémie
• Pacient má nevyrovnaný diabetes s častými hypoglykémiemi, pro které musí často jíst sladké jídlo či cukr. To pak vede zase ke vzestupu, který si koriguje dalším inzulínem a způsobuje si další hypoglykémie.

Pro zlepšení vyrovnání diabetu a ke zhubnutí bude vaše dcera potřebovat odhodlání a silnou vůli. Dávky inzulínu by rozhodně neměla zvyšovat, ale naopak se snažit je snížit. Pokud by to vedlo ke vzestupu glykémií, tak by na prvním místě měla omezit jídlo, zejména sacharidy, ale i tuky. Pokud by glykémie zůstávaly zvýšené, zase by trochu omezila jídla a přidala na pravidelném pohybu.

S výhodou by mohla svoji pumpu propojit s kontinuálním senzorem glykémií. Některé pumpy již umí samy pomáhat regulovat glykémie tím, že do určité míry zpomalují, či zrychlují podávání inzulínu.

Ve spolupráci nejlépe s dietní sestrou bych navrhoval sestavit modelovou dietu, která by obsahovala asi 150 g sacharidů denně, nikoliv více. Současně s tím by asi bylo vhodné snížit nastavení pumpy a zvolit výši bazální rychlosti tak, aby asi polovina denní dávky inzulínu byla užita jako bazální infúze a polovina jako nárazové dávky před jídly. Pro případ hladu nebo nezvladatelné chuti k jídlu by bylo dobré si připravit dostatek nesladké zeleniny.

Když by glykémie byly zvýšené, např. do 15 mmol/l, neřešil bych to podáváním více inzulínu, ale snížením jídla (zejména sacharidů) a pohybem. Např. procházkou, cvičením, během, tancem. Inzulín nelze u pacienta s diabetem 1. typu vynechat, ale je možné jeho dávky přiměřeně snižovat. Velmi by pomohlo, kdyby toto vše probíhalo pod lékařským dohledem. Pomůže ale samostatné sledování glykemických profilů (nejlépe ze senzoru). Prevence hypoglykémií (např. snížení rychlosti infúze před delší fyzickou zátěží) by pomohla předejít zbytečným dávkám sacharidů, po kterých se tak snadno tloustne.

Kromě toho doporučuji, aby se vaše dcera přihlásila na nějaký edukační kurs v léčbě diabetu, zahrnující alespoň několik, klidně skupinový, lekcí. Nasměrovat by ji měl její lékař.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)