Cukrovka a nadváha

Odpověď

Milá Jano, mohla by vás zajímat naše odpověď na podobnou otázku, kterou naleznete na našich stránkách zde:

https://www.cukrovka.cz/poradna/ozempic-0-25-mg-a-jeho-hrazeni

Ještě vám zde kopíruji informaci o možnosti úhrady léku u pacientů s diabetem 2. typu, kterým podobně jako v předchozím odkazu nepostačují jiné léky k dobré léčbě diabetu, ale kteří mají současně obezitu tzv. II. stupně, BMI nad 35:

Semaglutid je ve zvýšené úhradě hrazen v dávce maximálně 1,0 mg týdně v kombinaci s metforminem a sulfonylureou u pacientů, u kterých není při podávání maximálních tolerovaných dávek perorálních přípravků (včetně gliptinu nebo thiazolidindionu) po dobu alespoň 3 měsíců dosaženo dostatečné kontroly diabetu definované jako hladina HbA1C < 60 mmol/mol a zároveň při obezitě II. a vyššího stupně definované jako BMI nad 35.

Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu a 10% či vyššímu poklesu hladiny HbA1C bez současného vzestupu tělesné hmotnosti po 6 měsících léčby, není semaglutid dále hrazen.

Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazeno pouze jedno předplněné pero obsahující 4 dávky po 1,0 mg SEMA na dobu 28 dnů. Dávkování nad 1,0 mg týdně není z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeno.

Jak vidíte, opravdu nesplňujete současná kritéria pro zvýšenou úhradu tohoto léku. Vypomoci by bylo možné např. volbou kombinovaného léku Xultophy, což je dlouze působící inzulínový přípravek (podobně jako Toujeo), ale v jednom peru je rovnou přimíchána další látka, která odpovídá svým účinkem semaglutidu (jen je obsažen v přípravku Ozempic).  Tato fixní kombinace je hrazena. Obdobně tomu tak je u přípravku Suliqua, což je kombinace s dlouze působícím inzulínem a dalším lékem s podobným efektem jako má Ozempic. Před použitím obou uvedených přípravků je však nutné se podrobně poučit o způsobu jejich používání a o volbě dávky.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Roberte, vy si jistě zasloužíte, a určitě máte, soustavnou péči v obezitologické ambulanci a v ambulanci diabetologa.

Nevím, do jaké míry je váš diabetes vyrovnaný, ale asi příliš nebude. Také nevím, jakou operaci žaludku jste podstoupil. Jednodušší tzv. gastroplikace nemusí být u všech pacientů dostatečně účinná, zejména když pacient není schopen a ochoten dodržovat doporučený dietní režim. Existují operace účinnější, ale o tom se musíte poradit v ambulanci, kde vás po tomto zákroku sledují. Protože jste asi již dříve opakovaně nebyl schopen dostatečně zhubnout pouze pomocí železné vůle a diety, tak by pro vás některá s účinnějších metod mohla být vhodná.

Existují také léky, které napomáhají snižovat hmotnost, samozřejmě při dodržování diety. Užívají se např. tzv. analoga glukagonu podobnému peptidu (GLP-1 analoga), třeba léky Saxenda či Ozempic. Jejich použití ale musí řídit váš diabetolog a měl by být informován také obezitolog, aby to bylo vhodné v souvislosti s vaší předchozí operaci.

Defekt na patě je nejspíše důsledkem diabetické polyneuropatie, nedostatečného vyrovnání diabetu, přílišného zatěžování při obezitě. Jste asi sledován ve specializované podiatrické ambulanci. Tam by také měli ověřit, zda je vaše noha dostatečně prokrvené, zda o ránu dostatečně pečujete, nohu nepřetěžujete a používáte vhodnou obuv.

Na řešení vašich problémů žádný kouzelný proutek neexistuje. Jedině je možné zvolit náročnou, zdlouhavou  ale zato většinou účinnou cestu, která zahrnuje osobní odhodlání, spolupráci s obezitologem a dietní sestrou, dále s diabetologem a specialistou na léčbu defektů dolních končetin u diabetiků. Celý problém byste měl dostatečně pochopit a odhodlat se situaci zvládnout. Je to velmi těžké, ale jde to.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Aleno, souhlasím s vámi, že udržovat glykémie mezi 10 a 15 mmol/l je nesprávné a je potřeba s tím něco udělat. Na prvním místě je ale opravdu potřeba, aby si toho byl vědom váš otec a byl odhodlaný s tím něco udělat. Na prvním místě se skutečně nabízí redukční dieta, kterou je však nutné vysvětlit a pacienta motivovat. To, že je po úraze acetabula, je dobrá omluvenka a já ji jako člověk beru. Jenže my už dávno nejsme v škole a nikdo nás už nechce známkovat.

Maymetsi je kombinace 2 léků, sitagliptinu a metforminu. Jsou to léky dobré, ale dieta je opravdu na prvním místě. Přidání inzulínu by asi glykémie zlepšilo, ale současně by to podpořilo lepší ukládání kalorií z jídla do dalšího tuku. Tento krok bych volil teprve po zavedení kalorického omezení, pokud by to nestačilo. V zásobě jsou ještě samozřejmě jiné léky, např. glifloziny nebo analoga GLP-1, případně pioglitazon. Jejich výhodou je, že spíše napomáhají hubnutí. To je ovšem nutné probrat s ošetřujícím lékařem, pro každého pacienta může být vhodnější určitá kombinace podle celkového zdravotního stavu.
 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Antoníne,

lék pro vás může být z čistě lékařského hlediska vhodný. Pro plné hrazení Ozempicu zdravotní pojišťovnou jsou stanovena pravidla, která jsou podrobně popsána v odpovědi na dotaz od jiného našeho „čtenáře“, a to zde:

https://www.cukrovka.cz/poradna/zvysena-uhrada-leku-ozempic-0.5-2

Neuvádíte, jaká je vaše hodnota glykovaného hemoglobinu. Pokud by vyrovnání vašeho diabetu bylo i bez Ozempicu dobré, nemusel by pro vás být tento lék plně hrazen. Pokud se Ozempic používá čistě pro nadváhu, musejí si jej lidé sami hradit. Je ale pravděpodobné, že vy indikační kritéria pro plné hrazení splňujete.

Ozempicu je momentálně na trhu nedostatek, ale doufejme, že  firma tento problém brzy vyřeší.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Martine, lékař musí umět ve své ambulanci připustit skoro každou možnost, protože i zcela neobvyklé případy se mohou v dnešní populaci více než 8 miliard lidí na světě vyskytnout. Nicméně, jak se říká, obvykle se dějí věcí obvyklé a lékař by si neměl z hlavy vymýšlet nové nepodložené teorie.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Tomáši, vy máte zejména nadváhu a potřebujete zhubnout. Velmi pravděpodobně máte diabetes 2. typu, ale zcela jistý si být nemohu, protože toho o vás vím příliš málo.

Nevyjadřujete se dostatečně srozumitelně, ale z vašeho líčení soudím, že jste asi v poslední době nezřízeně jedl, což se projevilo vysokými glykémiemi. Lékař vám asi domluvil a po měsíci trochu lepšího stravování se glykémie výrazně zlepšily, ale glykovaný hemoglobin (HbA1c) zatím neklesá.

Doporučuju vám proto pokračovat v nastolené dietě (i když vaše snídaně nebyla zase tak malá) a kontrolovat si glykémie. HbA1c si zkontrolujte po 3 měsících, kdy teprve bude možné očekávat výraznější změnu. Pokud zůstanou hodnoty vysoké, budete potřebovat dietu ještě dále zpřísnit a přidat asi ještě další léky.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Evo, léčba obezity je náročný úkol pro pacienta i lékaře. Jedinou cestou ke zhubnutí je snížení kalorického příjmu, ať již člověk uvádí že jí hodně nebo málo. Vždycky je to více, než je potřeba ke zhubnutí.

Kombinuje se při tom více postupů, ale nejdůležitější je motivační terapie za spolupráce psychologa a nutričního terapeutu. Dají se k tomu používat některé pomocné léky, které zejména snižují chuť k jídlu. Ověřených a povolených léků však není mnoho. Mezi ty, které působí především na psychiku, patří lék Misimba. Mezi v poslední době úspěšné léky patří tzv. analoga glukagonu podobného peptidu 1 (GLP-1), které se jinak užívají v léčbě diabetu 2. typu. Osvědčil se lék Saxenda, jehož použití je u nás schválené pro léčbu obezity, a dále Ozempic, který působí možná ještě lépe, ale u nás je schválen pouze pro léčbu diabetu 2. typu.

Ani jeden z těchto 3 uvedených léků není pro léčbu obezity hrazen ze zdravotního pojištění a léčba přijde asi na 2 400 až 3000 Kč měsíčně. Ozempic je hrazen pro lébu diabetu 2. typu za splnění určitých podmínek (nedostatečný efekt jiných léků, špatně vyrovnaný diabetes, potvrzení dobrého efektu po 6 měsících léčby).

Vy se ptáte konkrétně na Ozempic. Ten je nyní extrémně ve fóru, takže si jej až příliš mnoho lidí nyní kupuje ke zhubnutí. Důsledkem je jeho nedostatek na trhu, který snad pomine. Mohl by být pro vás vhodný, ale pamatujte, že je to lék pomocný. Snižuje chuť k jídlu a působí u někoho menší, u jiného větší nevolnost. Bez extrémní osobní vůle jíst málo nefunguje. Jeho cena je nyní 2 400 Kč na měsíc. U indikace diabetu jej pojišťovny hradí.
 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jitko, máte výraznou nadváhu a pro její snížení by stálo za to vyzkoušet všechny dostupné postupy. Nebudu zde zabíhat do dlouhého líčení, že zcela základním opatřením je dodržování dietního režimu. To jste jistě již opakovaně zkoušela asi to nefungovalo.

To, že máte špatnou funkci štítné žlázy by ale nemělo být dostatečným argumentem, protože funkce štítné žlázy se dá velmi dobře nahrazovat tabletami, které se dávkují podle individuální potřeby. Dávka Letroxu 200 mikrogramů denně je sice dosti vysoká, ale to není tak důležité. Používají se takové dávky, které fungují.

Ozempic je nyní velmi populární, protože kromě zlepšování glykémií pomáhá také hubnout. Momentálně se dá říci, že se dokonce nadužívá a sám o sobě problém s obezitou nevyřeší. Lék by přesto mohl být pro vás vhodný. U nás je hrazen pro léčbu diabetu 2. typu, pokud není dostatečně vyrovnaný běžnou léčbou perorálními antidiabetiky. Není hrazen pro léčbu obezity bez diabetu – v takovém případě si jej musejí pacienti hradit.

Navzdory tomu je ale nyní o něj takový zájem, že firma Novo-Nordisk jej momentálně nestačí vyrábět, a tak je léku nedostatek.

Vy byste určitě měla chodit do obezitologické poradny a snažit se zařadit do komplexního programu hubnutí, který zahrnuje řadu osobních i léčebných opatření. Jedna z možností je také používání léku Ozempic, tedy až jej bude opět dostatek, což snad bude brzy. Podobně ale působí nyní více léků. Jenom od nich nemůžete očekávat zázraky. 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Katko, při narůstající hmotnosti tělo vzdoruje jak může, ale velice často už není schopno zvládat metabolické nároky, které na tělesnou schránku své duše člověk někdy klade. Obezita (podle všeho jste měla původně 120 kg) velmi zvyšuje metabolické nároky. Inzulín, produkovaný ve slinivce břišní, se snaží vyrovnávat sníženou citlivost k jeho působení. Tvoří se ho stále více, ale pak už na to beta buňky pankreatu nestačí. V té chvíli se objeví diabetes – to znamená vzestup glykémie.

Vy jste v ustavičném přetěžování tělu ulevila a zhubla jste skvělých 15 kg. Také se to se hned příznivě projevilo. Neznamená to ale zdaleka, že porucha pominula. Pokud byste znovu přibrala nebo případně nedokázala ještě dále ubrat, diabetes se objeví znovu. A vězte, že diabetes není jen zvýšená glykémie, ale také porucha metabolismu tuků, často zvýšený krevní tlak a náchylnost k cévním onemocněním. Proto se hubnutí a fyzická aktivita opravdu vyplatí.

Nevím ale, proč jste byla „šokována“ výsledky vyšetření krevních tuků. To je bohužel věc, která k diabetu, obezitě a inzulínové rezistenci patří. Vaše výsledky nejsou nijak závratné a vůbec mě nepřekvapují, i když, jak píšete, úspěšně držíte dietu. Zaprvé, v těle máte stále zásobu možná 40 kg živočišného tuku. Za druhé, cholesterol se v těle aktivně tvoří a statiny působí především tak, že snižují jeho tvorbu ve vašem těle. Příznivý efekt statinu nejen na krevní hladinu cholesterolu, ale především na snižování rizika kardiovaskulárních onemocnění, je dostatečně prokázán. Proto vám užívání statinu (nejlépe ještě v kombinaci s ezetimibem – látkou, která snižuje vstřebávání cholestorolu ze střeva), velmi silně doporučuji.

Z vašeho líčení je mi ale jasné, že dobré jídlo vám dělá starosti, stejně jako mně a mnoha jiným „jedlíkům“, a nejde vám z mysli. Jíte sice jako králík, ale stále ve vás dřímá „mlsná“ Kateřina, a tak si mnoho dalších jídel, která králíci nejedí a která obsahují hojně tuků, dopřáváte (mléčné výrobky, šunka, vejce, atd.).

Ze všeho nejdůležitější je pro vás výdrž a správná míra. Zejména musíte všech nekráličích jídel jíst jen přiměřené nebo spíše jen malé množství, jen to zelí si klidně chroupejte podle libosti. Svoji hladinu cholesterolu neprožívejte, je celkem v pořádku, ale mnohem lepší by bylo, kdyby byla trochu nižší. Proto vám silně doporučuji pokračovat bez emocí s tím statinem, jen si snad vyžádejte ten kombinovaný lék, bude působit ještě lépe.

Jak k diabetu tak k vyšším hladinám cholesterolu mají mnozí lidé přirozené vlohy. Lze proti tomu ale bojovat a má to efekt. Možná by pro vás byl vhodný i některý lék ze skupiny analogů GLP-1, které nejen pomáhají zvládat diabetes, ale také podporují hubnutí a snižují chuť  k jídlu.

Abych to tedy shrnul:

Na prvním místě vám gratuluju k těm 15 kilům. To je opravdu výkon. Nicméně vyhráno nemáte a asi nikdy nebudete mít. Ta vloha k obezitě u vás bude přetrvávat a vy se s tím budete muset potýkat.

Z vašich výsledků nebuďte šokována, ale spíš příjemně překvapena. Ten glykovaný hemoglobin je opravdu důsledek vašeho úsilí a ten cholesterol není nijak děsivý. Šokována byste mohla být leda z toho, kam až jste nechala svoji váhu narůst. Ale k tomu jste se postavila čelem, jste ještě mladá osoba a tak věřím, že to v přijatelné míře zvládnete.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Hano, zhubnout byste se pokusit opravdu měla. Situace se má takto:

Lék Saxenda je v ČR uvolněn pro používání při obezitě. Lék je ale nutné kupovat, pojišťovna jej nehradí. Měsíční léčba vyjde asi na 3 000 Kč. Lék Saxenda obsahuje ale stejnou látku liraglutid, jak kombinovaný přípravek Xultophy. Xultophy ale navíc kromě liraglutidu obsahuje také dlouze působící inzulín. V léku Saxenda je ale mnohem vyšší dávka liraglutidu.

Existuje ještě další zajímavý a dobrý přípravek, a to Ozempic. Působí podobně jako liraglutid, ale je účinnější. Podává se podkožně 1x týdně, na rozdíl od Saxendy, která se bere denně. Ozempic je v ČR schválen pro léčbu diabetu 2. typu s obezitou a při léčbě metforminem (Siofor), takže vy byste jej mohla dostat na předpis na tzv. zvýšenou úhradu, takže byste nemusela nic platit. Na hubnutí působí stejně dobře jako Saxenda nebo lépe. Požádejte tedy o předpis tohoto léku vašeho diabetologa (se zvýšenou úhradou). Musíte se ale snažit, lék lze předpisovat jen osobám, které drží dietu a snaží se.

Lék Saxenda může předepsat internista, diabetolog a nyní myslím i praktický lékař, ale lék se musí kupovat, není vůbec hrazen pojišťovnou. Doporučuji tedy ten Ozempic, protože působí většinou lépe, je vhodný na léčbu vašeho diabetu a nebudete jej muset kupovat. Předepisuje diabetolog.

A ještě poznámka: aby vás jeho užívání neodradilo (na počátku léčby je určitý pocit nevolnosti – více méně žádoucí), pak se dávka postupně zvyšuje. Nejprve 0,25 mg jeden měsíc jedenkrát týdně, potom 0,5 mg jeden měsíc a nakonec plná dávka 1 mg jedenkrát týdně podkožně.

Mnoho zdaru!

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)