Cukrovka a nadváha

Odpověď

Milá Františko, na podobný dotaz jsme již opakovaně odpovídali, prosím zalistujte trochu našimi stránkami s dotazy pacientů, nebo klikněte na Poradnu a do kolonky Hledat v poradně zadejte slovo ozempic. Případně klikněte rovnou zde:

https://www.cukrovka.cz/poradna?search=ozempic

Znovu opakuji, že Ozempic má svoje indikační kritéria, aby mohl být hrazen pro pacienty s diabetem. Podmínkou je kromě diabetu také nedostatečné vyrovnání diabetu při dosavadní léčbě, dále zpravidla pokračování v dosavadní léčbě, ve vašem případě Stadametem. Jen pokud byste prokazatelně tento lék netolerovala, nepodává se s Ozempicem současně. Je to dobrý lék a k Ozempicu se hodí.

Pokud někdo nesplňuje indikační kritéria pro léčbu Ozempicem s plným hrazením, mohl by si tento lék člověk nechat předepsat s tím, že si jej bude sám hradit. Ozempic je ale nyní nedostatkový, a tak momentálně zůstává v lékárnách vyhrazen jen pro osoby s diabetem 2. typu, kteří indikační kritéria splňují.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Dano, takto zní momentální preskripční omezení pro lék Rybelsus:

„Semaglutid p. o. je hrazen v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou nebo v kombinaci s thiazolidindiony u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek zmíněných léčiv po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované jako hladina HbA1c nižší než 60 mmol/mol. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 7 % či vyššímu poklesu hladiny HbA1c při kontrole po 6 měsících léčby, semaglutid není dále hrazen. V kombinaci s inzulinem nejsou léčivé přípravky s obsahem semaglutidu p. o. hrazeny. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazena jedna tableta o síle 3 mg, nebo 7 mg, nebo 14 mg denně.“

Z uvedeného lze vyvodit, že pokud uvedené léky opravdu a prokazatelně netolerujete, mohla byste lék Rybelsus užívat a měl by být hrazen.

Osobně jsem se ale s nesnášenlivostí léku Janumet nesetkal a nesnášenlivost metforminu mnoho lidí přehání nebo nemají trpělivost začít s nižším dávkováním.

Rybelsus je lék poměrně nákladný. Je prokazatelně účinný a nevede k vzestupu hmotnosti, i když efekt na hubnutí je podstatně nižší než u injekčních analogu GLP-1. Je to lék určitě dobrý, ale také určitě není účinnější než důsledně dodržovaná dieta s omezením kalorického příjmu. Při léčbě tímto lékem neočekávejte zázrak, ten by mohl nastat, jen pokud byste opravdu prostudovala principy diety a odhodlala se je důsledně dodržovat. Za zkoušku to stojí, ale lékař není povinen vám jej předepsat pouze na základě vašeho přání. Záleží také na tom, jak máte vyrovnaný diabetes. Rybelsus není lék určený ke snižování nadváhy u osob bez diabetu a není v této indikaci ani hrazen.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Maxmiliáne, asi jste se dostal do nějaké krize, která vás dovedla až na těch 119 kg a k cukrovce. Nyní jste se tomu statečně postavil a já vám gratuluji. Udržet si ale do budoucna těžce vydobytý úspěch nebude jednoduché. Ta vloha k nadváze, ke ztučnění jater a k diabetu ve vás totiž nadále zůstává a pravděpodobně kdybyste nyní polevil, tak se vše objeví znovu.

Měl byste tedy nastolit režim, který už pro vás nebude tak náročný, ale bude zahrnovat přiměřené omezení kalorického příjmu a pravidelný dostatečný pohyb. Z toho byste pak neměl slevit, i kdyby vám napekli sebelepší povidlové buchty. Jednu či 2 si můžete dát, ale je nutné s tím počítat a nejíst již nic dalšího. Nebo se to bude hodit na náročnější výlet jako svačina.

Vaše nadváha, steatóza jater a diabetes spolu úzce souvisí a jsou nejspíše součástí tzv. syndromu inzulínové rezistence. Nejlepšími léky na to a současně prevencí dalšího zhoršování jsou omezení kalorického příjmu a tělesný pohyb. Je to sice náročné, ale zato je to přirozené a navíc se budete cítit dobře a budete i dobře vypadat.

Vaše „soukromé studium“ vztahů mezi zmrzlinou a povidlovými buchtami je ale trochu znepokojující. Tedy v tom smyslu znepokojující, že vám myšlenky na takové věci nejdou z hlavy a téměř si žádají další experimenty. Jak už jsem uvedl, ani jedno z toho není pro vás „zakázané“, ale mělo by to být opravdu s mírou, a to spíše s malou mírou. Obojí je sladké a tučné a pro tělo v podstatě zbytečné. Nechte si to tedy na ty náročnější výlety a zda to budou buchty nebo zmrzlina, to ať posuzují vyšší sféry.

Poznámka od paní doktorky Bartáškové:

Hodnoty glykémie, které měříte, jsou v mezích normy. Je tam jak sám popisujete jedna hodnota vyšší a to ty české povidlové buchty.

O cukrovku se ve Vašem případě nejedná. Až hodnoty nad 11,0 mmol/l za 2 hodiny po zátěži 75 g glukózy je mez pro cukrovku. Toto ale platí pro vyšetření v laboratoři. Naměřené hodnoty použijte jako vodítko pro zlepšení vašich stravovacích zvyklostí. 3 buchty obsahují opravdu hodně cukru (podle velikosti buchet cca 100 g cukru) a i zdravé slinivce to chvíli trvalo, než Vás dostala do normálu.

Závěr: snažte se dodržovat racionální stravu, snížíte tak zátěž slinivky a také snižujete riziko vzniku cukrovky. Další vyšetřování nyní podstupovat nemusíte.

Takže buchta jen jedna

s pozdravem

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Anno,

lék Ozempic patří mezi tzv. analoga glukagonu podobného peptidu 1 (GLP-1) a byl vyvinut k léčbě diabetu 2. typu. Zlepšuje účinnost inzulínu, a to zejména u osob s inzulínovou rezistencí. Přispívá také k hubnutí, což je pro snížení inzulínové rezistence důležité. Inzulínová rezistence je základním znakem diabetu 2. typu (nikoliv diabetu 1. typu).

Ozempic se v poslední době stal velmi populárním, protože skutečně pomáhá hubnutí tím, že navozuje menší chuť k jídlu a někdy i nevolnost po jídle. Proto jej začalo používat mnoho lidí i bez diabetu, a to v České republice v režimu tzv. „off label“, tedy v jiné indikaci, než která je pro použití tohoto léku schválena. Užívat tento lék tedy bylo možné i u pacientů bez diabetu, či případně u obézních pacientů s diabetem 1. typu. Za těchto okolností ale museli jednak vyjádřit svůj souhlas s použitím tohoto léku „off label“, a dále museli si lék sami hradit v plné míře.

Popularita léků ale vedla v poslední době k vyčerpání současných výrobních kapacit, takže lék nebyl dostupný ani pro vhodné diabetiky 2. typu (i ti mají určitá omezení indikace, např. musejí užívat více jiných léků, které jim nefungují dostatečně, jejich diabetes musí být nevyrovnaný a musejí být obézní). Proto byl volný prodej léku zatím v ČR zastaven, možná se to časem zlepší. I tak ale byste si musela lék hradit, stojí asi 2 700 Kč měsíčně.

Upozorňuji, že Ozempic není žádný zázrak a nenahrazuje odhodlání pacienta hubnout a dodržovat dietu.

Momentálně je k dispozici jiný analog GLP-1, který je i v ČR schválen pro použití k hubnutí u obézních osob. Jde o lék Saxenda. Podává se injekčně 1x denně podkože a funguje také, i když snad o něco méně než Ozempic. Léčba na týden stojí asi 3 000 Kč a lék není hrazen zdravotními pojišťovnami. Stejný lék je také používán k léčbě diabetu pod názvem Victoza, jen obsah léku v jedné injekci je menší. Victoza je hrazena zdravotními pojišťovnamy pro pacienty s diabetm 2. typu, kteří splňují índikační kritéria.

Pokud tedy máte silný zájem o hubnutí s podporou analoga GLP-1, doporučuji vám vyžádat si od vašeho lékaře lék Saxenda. Až to půjde, budete moci přejít na lék Ozempic. V každém případě si budete muset léčbu sama hradit.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Anno,

omlouváme se za pozdní reakci. Doporučujeme podívat se na odpovědi týkající se Ozempicu zde:

https://www.cukrovka.cz/poradna?search=ozempic

(odpovídá redakce, )

Odpověď

Milý Martine, naštěstí je vaše poměrně zamotané líčení ukončeno jasnou otázkou, takže vám mohu odpovědět.

Evidentně máte sklon k obezitě a i když jste velmi úspěšné zhubnul, k čemuž vám gratuluji, občas zase znovu začínáte hodně jíst. Proto vám obezita nadále hrozí a s ní i vznik diabetu.

Doporučuji vám postupně přejít na vyrovnanou dietu s menším množstvím kalorií, tedy nadále lehce redukční, s obsahem asi 200 g sacharidů, nikoliv více. Glykémii si pravidelně měřit nemusíte, bohatě bude stačit učinit tak 1x měsíčně, ale pokud možno za standardních podmínek, tedy nejlépe ráno na lačno, nebo 2 hodiny po jídle s normálním obsahem sacharidů, např. 50 – 60 g. Dokonce to bude pro vás asi lepší, 1x měsíčně opravdu stačí.

Spíš se naučte mírnou dietu držet dlouhodobě a nepřistupovat k extrémům, tedy k nadměrnému hladovění a potom zase k přejídání. Snažte se těch současných 95 kg již nepřekročit.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Evo, lék Rybeslsus obsahuje analog tzv. glukagonu podobného peptidu 1 (GLP-1), který je upravený tak, že se může podávat ústy a nemusí se píchat injekčně, jako jeho příbuzný od stejné farmaceutické firmy Ozempic. Působí skoro stejně tak dobře a stejně jako on může u někoho působit nevolnost. Ta ale souvisí s tím, že lék snižuje chuť k jídlu a napomáhá hubnutí.

Řada lidí si na tu nevolnost zvykne a je celkem ráda, že to napomáhá hubnutí. Vy hubnout určitě potřebujete, ale nikoliv za každou cenu. Pokud vás nevolnost opravdu hodně obtěžuje, navrhuji zkusit brát lék v nižší dávce, a to 7 mg denně. Hodně asi záleží na tom, jak při tom máte vyrovnaný diabetes. Pokud by to nebylo dostatečné, tak by se mohl přidat další lék. Např. vůbec neberete metformin (který může také k hubnutí lehce napomáhat), ale jsou v zásobě ještě i jiné léky.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Martine, je to bohužel pořád stejná písnička dokola. Diabetes 2. typu není něco jako bakteriální angína, na kterou můžete týden užívat penicilin a zbavit se jí. Je to stav, do kterého dospělo vaše tělo po dlouhé době mírnějších projevů, kterých jste si ani nebyl vědom. Vždy jsou ve hře dva problémy, a to sice, že

1. vaše tělo nedostatečně odpovídá na působení inzulínu
2. vaše beta buňky v Langerhansových ostrůvcích pankreatu nedokáží vyrábět tolik inzulínu, aby vynahradil jeho menší účinnost

Dokud beta buňky byly schopné se s větší potřebou inzulínu potýkat, mohla být glykémie zcela v normě, případně jen lehce stoupala nad normu, když jste toho snědl více. K tomu všemu vyprodukovaný inzulín sloužil k tomu, že se kalorie získávané z jídla „dobře“ využily, takže se krásně ukládaly do vaší tukové tkáně  všude možně v celém těle, což působení inzulínu ještě více zhoršovalo.

Bohužel, obě poruchy mají s postupujícím věkem tendenci se zhoršovat. A obě také mají určité genetické základy, takže se nedá říci, že za to můžete jenom vy sám díky vašemu životnímu stylu. Na druhé, právě změna životního stylu je naprosto zásadní, abyste dosáhnul zlepšení nebo alespoň zabránil zhoršování.

Nahromaděné kalorie (přinejmenším 10 kg navíc, abyste byl na horní hranici ještě „nadváhy“ a nikoliv obezity) se v těle částečně uvolňují ve formě cukru, který působení inzulínu nedokáže držet na uzdě. Proto se vám během dne a asi ještě více během noci glukóza uvolňuje ze zásob v játrech a zvyšuje vám glykémii.

Vy byste se měl o svém jídelníčku poradit s odborníkem (dietní sestrou či nutričním terapeutem), který by vám poradil, na jakou míru omezit kalorický příjem. Rozhodně byste měl omezit příjem sacharidů, nejprve je ale nutné umět si vypočítat, kolik jich za den průměrně nyní jíte.

Dalším důležitým opatřením je zvýšení tělesné aktivity. Tím sice přímo příliš nezhubnete, ale vaše celé tělo bude více fit a tkáně budou lépe hospodařit a reagovat na váš vlastní inzulín.

Nejsou to ale opatření krátkodobá. Jde tady o vytrvalost a efekt se projeví možná za měsíc, možná za 3 měsíce. Ale pokud budete svědomitý a naučíte se mít z toho radost, tak se efekt dostaví.

Vaše glykémie ale nejsou nijak tragické. Právě Siofor podávaný večer má zlepšit působení inzulínu během noci. Jeho dávku ovšem máte nyní velmi malou, mohl byste klidně užívat 2x 1000 mg denně. Působení je ale dlouhodobé, a tak nečekejte, že se zvýšení dávky hned další den projeví poklesem glykémie. Dobře by také působilo, kdybyste večer dokázal úplně vynechat v jídle sacharidy a jít se navíc ještě pořádně projít. Jíst třeba jenom zeleninu, případně k tomu trochu libového masa nebo bílého jogurtu (i ten ale obsahuje trochu cukru).

Samozřejmě existují ještě další léky, které se mohou k Sioforu přidat. Další léky se ale mají přidávat postupně, zejména když ta režimová opatření nebudete ochoten či schopen dodržovat. Některé z nich (GLP-1 analoga či glifloziny) dokonce napomáhají hubnutí. Nyní jste zřejmě ve stádiu zlomového bodu: buďto se svojí aktivitou a výběrem jídla s diabetem zabojujete, nebo se smíříte s postupným nárůstem hmotnosti a nutností dalších léků.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jano, téměř stejný dotaz nám byl položen opakovaně, naposledy dnes.

Podívejte se proto na naši starší odpověď zde:

https://www.cukrovka.cz/poradna/ozempic-0-25-mg-a-jeho-hrazeni

a ta dnešní:

https://www.cukrovka.cz/poradna/cukrovka-a-nadvaha

Podmínky pro hrazení Ozempicu ve vašem případě jsou za prvé obezita (tu splňujete), ale také nevyhovující výsledek dosavadní léčby při použití jiných léků (nevím, čím jste dosud léčena a s jakým efektem).

Ozempic se může hodit pro léčbu obezity, ale čistě pro tento důvod si jej musejí pacienti hradit sami. Měsíční léčba stojí asi 2 400 Kč, ale zase se ušetří za jídlo.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jano, mohla by vás zajímat naše odpověď na podobnou otázku, kterou naleznete na našich stránkách zde:

https://www.cukrovka.cz/poradna/ozempic-0-25-mg-a-jeho-hrazeni

Ještě vám zde kopíruji informaci o možnosti úhrady léku u pacientů s diabetem 2. typu, kterým podobně jako v předchozím odkazu nepostačují jiné léky k dobré léčbě diabetu, ale kteří mají současně obezitu tzv. II. stupně, BMI nad 35:

Semaglutid je ve zvýšené úhradě hrazen v dávce maximálně 1,0 mg týdně v kombinaci s metforminem a sulfonylureou u pacientů, u kterých není při podávání maximálních tolerovaných dávek perorálních přípravků (včetně gliptinu nebo thiazolidindionu) po dobu alespoň 3 měsíců dosaženo dostatečné kontroly diabetu definované jako hladina HbA1C < 60 mmol/mol a zároveň při obezitě II. a vyššího stupně definované jako BMI nad 35.

Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu a 10% či vyššímu poklesu hladiny HbA1C bez současného vzestupu tělesné hmotnosti po 6 měsících léčby, není semaglutid dále hrazen.

Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazeno pouze jedno předplněné pero obsahující 4 dávky po 1,0 mg SEMA na dobu 28 dnů. Dávkování nad 1,0 mg týdně není z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeno.

Jak vidíte, opravdu nesplňujete současná kritéria pro zvýšenou úhradu tohoto léku. Vypomoci by bylo možné např. volbou kombinovaného léku Xultophy, což je dlouze působící inzulínový přípravek (podobně jako Toujeo), ale v jednom peru je rovnou přimíchána další látka, která odpovídá svým účinkem semaglutidu (jen je obsažen v přípravku Ozempic).  Tato fixní kombinace je hrazena. Obdobně tomu tak je u přípravku Suliqua, což je kombinace s dlouze působícím inzulínem a dalším lékem s podobným efektem jako má Ozempic. Před použitím obou uvedených přípravků je však nutné se podrobně poučit o způsobu jejich používání a o volbě dávky.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)