Cukrovka a nadváha

Odpověď

Milý Silvestře, pomyslete na svého jmenovce Sylvestra Stalone v jeho roli Rambo. Jestlipak by se bál jednoho vpichu nejjemnější jehlou navíc? Nechci vás navádět, abyste zlikvidoval celou policejní četu, ale jemný vpich 2x denně byste vydržet mohl a nesmlouvat.

Inzulín Novomix má 2 složky. Ze 70% obsahuje dlouze působící inzulín (asi 18 hod.) a z 30% rychle působící inzulín (maximálně 4 hod.). Dlouze působící složka má za úkol udržovat glykémii hlavně mezi jídly a v noci, krátce působící složka má zajistit inzulín společně s jídlem. Jak vidíte, i tak vám chybí polední dávka rychlého inzulínu před obědem.

Vzhledem k vaší obezitě je pravděpodobné, že vám byl inzulín nasazen proto, že vaše beta buňky pankreatu už nedokáží čelit vaší obezitě a selhávají. Moc byste si pomohl, kdybyste jim omezením kalorického příjmu ulevil. Beta buňky by se potom možná pochlapily a zase by produkovaly inzulínu více a vy byste třeba inzulín nepotřeboval vůbec. Takto vám lékař asi inzulín předepsal proto, že si s vámi neví rady, když na jeho nabádání jíst méně málo dbáte a glykémie vám potom příliš stoupají.

Já se domnívám, že 2 dávky jsou pro vás lepší než jedna, ale ukecat by se to asi dalo. Jenom by to nebylo příliš vhodné. Myslete tedy na prvním místě na svoje zdraví a na druhém místě na toho chudáka Ramba, který toho musel tolik vydržet a naříkal jenom tehdy, když přišel o své přátele.

Návrh redakce: poslední dobou stále více doporučujeme náš nový projekt Fotojídelníčky, kde si v rámci Vaší diety volíte konkrétní počet sacharidů na den (dokonce i se svačinami:-). Třeba Vás také zaujme  podívejte se zde: https://www.cukrovka.cz/dietni-jidelnicek

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dávat vám doporučení jen tak po mailu si neodvažuji, protože k tomu bych potřeboval znát podrobně váš stav. Věřím v tomto ohledu vašemu gynekologovi či případně dialektologovi, který vás sleduje. Myslím ale, že pokud tento stav trvá již déle, nebude příčina závažná (např. nádorové onemocnění, které vede k nadprodukci inzulínu), protože to by se už dávno projevila závažnějšími příznaky.

Pro lékaře je na prvním místě nutné spolehlivě ověřit, že se hypoglykémie skutečně objevují. K tomu bývá nutné alespoň několikadenní sledování v nemocnici, kdy se měří glykémie a ve chvíli, kdy se objeví vaše příznaky, se nabírají také hladiny inzulínu a C-peptidu.

Jenom z pohledu statistiky a zkušeností lékaře uvádím, že alespoň v 50% se jedná o hypoglykémie pouze domnělé a pocit hladu a chuti na sladké, případně sklon k mdlobám, mají jiné příčiny. Ze zbylé poloviny se asi v dalších 50 % jedná o hypoglykémie uměle vyvolané, nejčastěji léky.

Když se tyto příčiny vyloučí a prokáží se skutečně hypoglykémie, začíná diagnostický program.

Já vám tedy nyní doporučuji, abyste se sama zkusila glykémie monitorovat. Je možné si k tomuto účelu zakoupit senzory FreeStyle Libre (je nutné se naučit s nimi pracovat, ale není to složité). Pacientům s diabetem na inzulínu to pojišťovna hradí, ale vy byste si je musela zakoupit. Nicméně jste těhotná a pro zdraví dítěte by se to vyplatilo.

Potom byste sama viděla, zda a jak vám glykémie kolísají. Jíst jídlo navíc byste rozhodně neměla, pokud by hodnoty neklesaly minimálně pod 3,8 mmol/l. Já to nijak neodsuzuju, ale podle mé praxe řada lidí vysvětluje svou nadváhu prostě "nutností" něco sníst a ono se často ukáže, že to prostě nutné není.

Se seznamem svých glykémií byste se pak měla dostavit k lékaři a ukázat mu průběh. On pak posoudí, zda se skutečně vyskytovaly závažnější hypoglykémie. I když měření senzorem není pro lékaře dostatečně objektivní, byl by takový nález od pacienta dostatečným důvodem k podrobnějšímu vyšetřování. Pokud se opravdu o hypoglykémie jedná, většinou se příčina objasní.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Sandro, máte diabetes 2. typu a k tomu syndrom polycystických oválí. Tato onemocnění se spolu často pojí a mají společný znak, a to tzv. inzulínovou rezistenci.

K obezitě máte jistě vrozené vlohy a boj s ní bude pro vás vždy těžký úkol, spočívající zejména v dietním omezení. Lék metformin je ale vhodný pro léčbu obou vašich nemocí a může zlepšovat i ostatní projevy syndromu polycystických ovarií. Není mi jasné, proč chcete usilovat o zvládnutí vašeho diabetu zásadně bez léků, nedává to smysl. Metformin je účinný a bezpečný, jenom nakonec nemusí na to sám stačit. Já vám jeho užívání doporučuji, ale bude samozřejmě+ na vás, zda doporučení lékařů poslechnete. Můžete si to zkusit dále s dietou, pokud máte glykémií blízko normálním hodnotám. Ale s metforminem byste to měla snazší.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jiřino, lék Saxenda byl vyvinut pro léčbu diabetu 2. typu. Jedná se o tzv. agonistu glukagonu podobného peptidu 1 (GLP-1). O lécích z této skupiny na našich stránkách píšeme opakovaně. Zlepšují účinnost a sekreci inzulínu, ale hlavní jejich efekt zřejmě spočívá ve zpomaleném vyprazdňování žaludku, což spolu s působením i na mozková centra pro pocit sytosti působí menší hlad a někdy mírnou nevolnost při větším jídle. To vede ke zhubnutí a ke zlepšení vyrovnání diabetu. Proto se tyto léky mohou používat také pro podporu hubnutí.

Mezi těmito léky je v ČR vysloveně schválen pro použití pro podporu hubnutí právě lék Saxenda. Začíná se menší dávkou a lidé si postupně na lék zvykají a zvyšují dávku. Musejí si ale lék hradit.

Nejčastějším nežádoucím efektem je určitý pocit nevolnosti, který ale většinou časem ustupuje. Navíc je to v podstatě efekt žádoucí, protože o to jde, aby lidé méně jedli. Pokud jiným způsobem zhubnout nejde, tedy kromě větší fyzické aktivity, ale to má efekt méně výrazný.

Ostatní nežádoucí efekty jsou vzácné až velmi vzácné. O tom, že by zvětšoval riziko rakoviny není nic známo, uvažovalo se u mírném zvýšení rizika karcinomu štítné žlázy, ale nepotvrdilo se to. Zcela výjimečně může lék vyvolat zánět slinivky břišní nebo vyvolat žlučníkovou koliku.

Je-li lék správně indikovaný, zdaleka jeho přínos v podobě hubnutí u obézních osob převyšuje riziko nežádoucích efektů.  Lék vám doporučuji, ale bez silné motivace a ochoty dodržovat dietu to fungovat nebude. Na oči žádný vliv neočekávejte. Je ale dobré zůstat pod dohledem lékaře, už jen proto, aby vás průběžně motivoval k tomu hubnutí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

dobrý den

inzulín Xultophy je kombinace inzulínu a účinné látky liraglutid. Liraglutid patří do skupiny léků, po kterých obvykle dochází k poklesu hmotnosti. Inzulín někdy k nárůstu hmotnosti vede. Preparát Xultophy bývá obvykle váhově neutrální.

Pokud u Vás došlo k nárůstu váhy, může to mít více příčin

1. pokud jste nasadili inzulín pro těžké zhoršení cukrovky, vídáme často po zlepšení cukru nárůst váhy. Je to proto, že dekompenzovaný diabetik ztrácí cukr močí, proto hubne, toto ale není zdravé hubnutí. Se zlepšením stavu cukrovky se přestane cukr ztrácet do moči a proto může dojít k nárůstu váhy.

2. nedržíte dietu tak jak byste měl

3. hýbete se méně než by bylo vhodné. Říkáte že se hýbete, to je dobře, jde o to aby šlo o pohyb trvající delší dobu, aby docházelo ke spalování cukrů. Například 3x týdně 60min rychlé chůze.

Doporučuji: vytrvat v pohybu a zkontrolovat popřípadě vylepšit dietu, taky abyste na den přijímal cca 150 g cukru a cca 7000 kJ energie. Můžete použít např. kalorické tabulky.

s pozdravem

Poznámka redakce:

můžete využít i náš Fotojídelníček a vybrat si některou z kategorií množství sacharidů na den: https://www.cukrovka.cz/fotojidelnicky

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milá Magdaléno, u vás je asi hlavní problém obezita. Ta se někdy zhoršuje při užívání antipsychotických léků, které také mohou přispívat k vyšším glykémiím a vyšším hladinám krevního tuku. Glykovaný hemoglobin ale máte v normě a glykémie blízko normy. Je tedy velká šance, že byste svůj stav mohla „ukočírovat“ pomocí diety a pohybu, ale vím, že to mnohdy nejde, nebo to je velmi obtížné.

Obtíže, které popisujete, mohou skutečně působit léky ze skupiny statinů, kam patří i Twicor. Je to ale poměrně hodně vzácné, zatímco různé svalové, kloubní a někdy i nervové potíže jsou velmi časté, ale jen opravdu vzácně jsou způsobeny statiny.

Navrhuji vám proto, abyste na nějakou dobu nasadila přísnější dietu a omezila zejména živočišné tuky. Současně vysaďte lék Twicor a snažte se pokud možno nezaujatě pozorovat, zda vaše obtíže ustoupí. Pokud ano, nebudou pro vás skutečně asi statiny vhodné. Tuto skutečnost je ale dobré nějakým způsobem zaznamenat u vašeho lékaře, aby záznamy mohl použít jako argument pro předpis jiných léků.

Prvním takovým lékem je ezetimib. Ten se velmi často používá v kombinaci se statiny. Existuje ale také samostatně, i když v tom případě je jeho působení slabší. Pro jeho předpis neplatí tak přísná omezení.

Dále existují léky, které ovlivňují regulaci hladiny cholesterolu na tzv. receptorové úrovni. Tyto léky se podávají injekčně (v dlouhých intervalech) a jsou velmi nákladné. Pro jejich předpis existují přísná omezení, z nichž to hlavní je objektivně prokázaná nesnášenlivost statinů (zlepšení po jejich vysazení, znovu objevení symptomů po opětovném nasazení). Předepisovat je mohou jen někteří lékaři.

Já bych vám prozatím doporučoval pod lékařskou kontrolou nasadit ten ezetimib, začít přísnější dietu, vysadit Twicor a sledovat, co se bude dít (s vašimi potížemi i s hladinou cholesterolu). Vše je nutné lékařsky dokumentovat. Dále bude na úvaze vašeho lékaře, zda bude usilovat o možnost léčby těmi novými a velmi drahými léky, které pojišťovna hradí jen při splnění indikačních kritérií.

Poznámka redakce:

Doporučujeme prostudovat si dietní režimy na našich stránkách pod názvem Fotojídelníček zde: https://www.cukrovka.cz/dietni-jidelnicek

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Mariane, vy rozhodně metformin užívat nemusíte. Je to na vašem rozhodnutí a je dobře, že si sháníte informace. Metformin je ale lék velmi bezpečný a používá se jako první při zjištění porušené glukózové tolerance, či u pacientů s již zjevným diabetem 2. typu. Pokud byla vaše hodnota na lačno, již se jedná o zjevný diabetes. Jen pro správnou diagnózu je nutné opakované potvrzení tohoto nálezu.

Často se lidé ptají: Lékař mi zjistil vysoký krevní tlak a nasadil mi léky. Můj krevní tlak se upravil. Musím léky brát dál? Nu, pravděpodobně ano, protože když se vysadí, hypertenze se znovu projeví. A podobně je to s metforminem.

Vy ale máte velikou nadváhu. Mohl byste tedy zkusit zhubnout a více se pohybovat. Po čase by so mohly glykémie upravit a metformin by nebyl nezbytný. Nicméně tento lék se osvědčil i jako preventivní – zpomaluje přechod od porušené glukózové tolerance ke zjevnému diabetu. A přitom je bezpečný.

Poznámka redakce:

podívejte se na naše fotojídelníčky, kde je možné vybrat si dietu s definovaným množstvím cukru na den

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den paní Heleno, 

určitě by nejvíce pomohla naše přísná redukční dieta. Ohledně receptů a toho, jak by to mohlo vypadat se můžete inspirovat naší nejpřísnější dietou 5100kJ, kterou najdete v našem fotojídelníčku. 

Doporučuji omezit velikosti porce jídel např. na 1/2 , zařadit hodně zeleniny, jídlo nesmažit, lze upravovat na páře,  zařazovat nízkotučné mléčné výrobky, celozrnné pečivo typu např. chléb Mastemacher. Stejně jako výběr jídla je třeba se zaměřit na denní zvyklosti. Snídat, pravidelná strava, poslední jídlo nejméně 2 hodiny před spaním, nejíst večer, pít hodně neslazených tekutin, pravidelný spánek, alespoň  8 hod/den. 

Každý pohyb se počítá a je k dobru, nejzdravější pohyb je chůze, každý den zařazovat malé procházky. Některým lidem s bolestmi zas vyhovuje plavání. 

Lze se také poradit se svým  diabetologem ohledně možnosti léčby semaglutidem (bohužel ne každý má plnou úhradu pojištovnou), který velmi pomáhá lidem, kteří se opravdu snaží zhubnout. 

(odpovídá Mgr. Beáta Bohnerová, StefaMed, s.r.o.)

Odpověď

Milý Jiří, příčin vašich stavů únavy a krátkodobého spánku přes den může být více, ale ve vašem případě se jako příčiny vysloveně nabízejí výrazná obezita a diabetes.

Samotné vysoké glykémie jsou ukazatelem špatného metabolismu. Kromě toho dlouhodobě vedou ke ztrátě tekutin a potřebných minerálů, což samo o sobě vede ke slabosti a spavosti. Hyperglykémie a obezita jsou častou součástí tzv. syndromu inzulínové rezistence, který rovněž často zahrnuje tzv. spánkovou apnoe (periodické poruchy dýchání v noci při spánku, kdy se často člověk pro vynechaný nádech a zapadnutí jazyka probudí, silně se nadechne a pak zase usíná). Díky častému buzení v noci je pak navíc přes den ospalý.

Myslím, že ke zlepšení povede úprava vašich glykémií, a to zejména dietou, ale pravděpodobně také léky a možná i inzulínem. Po určité době se nesporně dostaví zlepšení. Spánková apnoe ale bude přetrvávat, dokud budete tak výrazně obézní. Aspoň částečný pokles hmotnosti (a snížení objemu krku) pomůže. Někdy je nutné podávat v noci kyslík maskou nasazenou na obličej.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Zdeňku,

prostudoval jsem váš dopis, ale nemohu vám odpovědět do plných podrobností, protože toho přece jenom o vašem zdravotním stavu znám málo. Velmi by mě např. zajímalo, jak máte vyrovnaný diabetes a jaká je vaše hladina C-peptidu.

Opravdu se může stát, že u pacienta s diabetem 1. typu se rozvine výrazná inzulínová rezistence, takže nakonec vznikne kombinace, kdy chybí zcela sekrece inzulínu a současně je pacient obézní a má inzulínovou rezistenci.

Také se může stát, že pacient s diabetem 2. typu postupně ztrácí schopnost produkovat inzulín (beta buňky se vyčerpají), takže mu chybí inzulínová sekrece a současně je přítomna inzulínová rezistence. V tomto případě ale inzulínová sekrece málo kdy zanikne úplně. To se dá ověřit stanovením hladiny C-peptidu.

Je pravda, že k inzulínové rezistenci většinou existují vrozené vlohy, takže u těchto osob se diabetes, obezita a další poruchy rozvíjejí snáze. Uvádí se, že v naší populaci existují vlohy k inzulínové rezistenci až u 30% osob a u dalších se dá rezistence vyvolat, pokud nabírají na váze a málo se pohybují. Kromě toho existují určité dědičné syndromy, jež jsou provázené inzulínovou rezistencí spolu s jinými poruchami.

Je ale důležité si uvědomit, že obezita a v jejím důsledku inzulínová rezistence nevznikají z vody. Na rostoucí hmotnosti se vždy a zásadně podílí kalorický příjem! Já to neříkám jako výčitku, protože pro některé osoby je štíhlá postava samozřejmostí a nemusejí pro to nic dělat a pro jiné je to enormní a někdy až neřešitelná zátěž. Důležitou roli hraje také fyzická zátěž, ale v podstatě jednou metodou, která funguje na snižování hmotnosti, je snížení kalorického příjmu. Léky, které se nyní pro podporu poklesu hmotnosti, jsou založené zejména na poklesu chuti k jídlu a většímu pocitu plnosti až pocitu nevolnosti po jídle. To se týká vašeho udávaného pramlintidu (který se v Evropě téměř nepoužívá a je poměrně málo účinný), tak také vámi udávaného léku Ozempic (který byste skoro jistě mohl vyzkoušet a byl by pro vás hrazen). Ale i tak byste musel držet přísnou dietu, i když byste to měl těžké.

Ještě existuje možnost zákroku na zažívacím ústrojí, např. tzv. gastroplikace či jiný zákrok. Ten by asi pro vás byl býval vhodný, ale málokdy se provádí u osob vašeho věku, zvláště v přítomnosti dalších srdečních poruch, které uvádíte. Tyto metody velmi dobře fungují a v podstatě také fungují na principu snížení kalorického příjmu tím, že jednak máte menší chuť k jídlu pro pocit plnosti, jednak máte horší trávení.

Takže si uvědomte, že řešení opravdu spočívá na vás, abyste byl ochoten spolupracovat s obezitologem a nehledal složité vysvětlení pro svoji poruchu. Je to opravdu těžké a nikdo vás neviní z nestřídmosti, slabé vůle a podobně. Je to vážná porucha, ale čelit jí musí především pacient sám, a to s podporou lékařů a případně léků, např. typu Ozempic. Pokud nemáte vysloveně nějaký zdravotní problém, který by použití tohoto léku u vás znemožňoval, mohl byste jej pod obezitologickým dohledem užívat. Jen byste měl aktivně vyhledat pracoviště specializující se na léčbu obezity.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)