Cukrovka a těhotenství

Odpověď

Milá Terezo, je asi zbytečné říkat, že rozhodnutí je každopádně na vás. Jako lékař vám mohu skutečně sdělit jen svůj lékařský pohled na věc. Neměl bych vám říkat svůj lidský názor, ten je velmi subjektivní. Pro odborný názor bych však potřeboval mnohem více informací.

Samozřejmě je ideálním, když lékař neshledává žádné známé zdravotní riziko, ale i v takovém případě je rozhodnutí o rodičovství závažné, protože život pro nás rád chystá příjemná i nepříjemná překvapení, a my je musíme snášet. Čím více si toho na sebe bereme, tím nám hrozí větší riziko, ale tím je také náš život bohatější.

Pokud byste měla diabetes výborně kompenzovaný a byla jinak zdravá, doporučil bych vám jen, ať ve výborné kontrole pokračujete celou dobu těhotenství, nastavíte velmi přísný režim s měřením glykémií 9x denně, nebo raději s použitím senzoru, a udržujete glykémii velmi přísně mezi 4 a 6 mmol/l. 

Když byste měla nějakou pokročilejší komplikaci diabetu, především diabetickou nefropatii (nejspíše bílkovinu v moči, pokud možno nikoliv sníženou funkci ledvin), nebo pokročilejší formu retinopatie, upozornil bych vás zejména, že obojí se může během těhotenství zhrošit. Pro dítě to však zvláštní riziko nepředstavuje. Asi by se lépe hodilo, kdyby váš diabetes neměl zatím dlouhé trvání a abyste byla "mladší maminka", kterou jste.

Konečně, máte roztroušenou sklerózu. Ta jednak většinou pokračuje, jednak vyžaduje někdy léčiva, které během těhotenství nemusí být vhodná. Rozhodně se o tom poraďte s vaši neuroložkou, ale vy říkáte, že nic zvláštního nenamítá, tak by to snad nemusel být velký problém.

Další vaše otázka asi bude, zda vadí, že vaše dosavadní kompenzace diabetu nebyla vynikající a možná ani dobrá, a zda to tedy je důvod k potratu. Dnes se doporučuje, aby diabetičky raději přicházely do jiného stavu plánovaně a před tím aby dosáhly vynikající kontroly, tedy glykovaného hemoglobinu do 47 mmol/mol, nebo aspoň pod 53. Tak to asi není váš případ, ale také to asi není úplně špatné. Odpověď zní: podle velkých statistik mají plody diabetiček se špatně kompenzovaným diabetem o něco větší výskyt vrozených vad. Na druhé straně se takovým maminkám narodilo mnoho zdravých dětí. Pokud tedy není vaše kompenzace diabetu opravdu špatná (glykovaný hemoglobin nad 76 mmol/mol), musíte toto riziko uvážit, ale k potratu vás to nenutí. Rozhodně alespoň nyní začněte ihned důslendě kompenzaci diabetu řešit. Pokud se rozhodnete pro miminko, rozhodně neodmítejte žádná preventivní vyšetření plodové vody a podobně. Leccos se dá dnes poznat ještě včas.

No, a určitě zvažte celkovou situaci. Je možné, že vaše roztroušená skleróza bude pokračovat, je možné, že budete mít později určité zdravotní potíže. Informujte o tom v plném rozsahu vašeho partnera. I on se musí rozhodnout a musí si být vědom, že ho čekají nové a dlouhodobé povinnosti. Určitě hraje také roli,  zda je váš vztah v pořádku a můžete očekávat podporu.

Během své práce jsem často upozorňoval nastávající maminky s diabetem a často i s jinými komplikacemi na možná rizika. Někdy jsem byl dost rozhodný a navrhoval jsem vzhledem k celkové situaci ukončení. Tím se lékař kryje a nikdo mu jeho doporučení nemůže vyčítat. Když jsem je ale potom potkával s krásnými dětmi a šťastné, bylo mi jasné, že kdo nic nezkusí, může také o mnoho přijít. S dětmi se nemá moc experimentovat, ale nakonec, život je jeden velký experiment. 

Odpověď

Dobrý den, indikací k nasazení léků/inzulínu k léčbě těhotenské cukrovky jsou opakované vyšší hodnoty cukru (nalačno nad 5,3 mmol/l, po jídle nad 7,8 mmol/l). Opakované vyšší hladiny cukru mohou způsobovat komplikace pro Vás i miminko: https://www.cukrovka.cz/dusledky-neleceni-pro-matku-a-dite.

Ke snížení lačných hladin cukru někdy pomáhá i zařazení 2. večeře (cca mezi 21-22 hod, cca 20-30 g polysacharidů, chléb se sýrem, šunkou, ořechy apod.).  Hodnoty cukru též ovlivňuje stres i špatné spaní :-). Pokud nic z toho nestačí, musí se užívat léky/inzulín. Metforminu se nebojte, řada studií prokázala jeho bezpečnost.  

(odpovídá MUDr. Kateřina Anderlová, Ph.D. z interní ambulance porodnice "U Apolináře" v Praze)

Odpověď

Dobrý den, hodnoty kontrolního OGTT po porodu jsou v normě: nalačno do 5,5 mmol/l a ve 120. minutě do 7,9 mmol/l.  

Pro diabetes svědčí hodnoty nalačno 7 mmol/l a více a/nebo ve 120. minutě 11 mmol/l a více.  Hodnoty mezi těmito hranicemi znamenají prediabetes tzn. zvýšenou glykémií nalačno (glykémie 5,6–6,9 mmol/l) a/nebo poruchou glukózové tolerance (glykémie ve 120. min oGTT 7,9–11,0 mmol/l). Vaše hodnoty jsou v pásmu prediabetu. Měla byste být sledována na diabetologii nebo u praktického lékaře. Základem Vaší léčby by měla být racionální strava s úpravou příjmu rychlých sacharidů a pravidelná fyzická aktivita, příp. nasazení metforminu (ale až přestanete kojit, metformin je kontraindikován během kojení). Kojení ale může ovlivnit výsledky OGTT, neměla byste minimálně 3 hodiny před a během testu kojit. Ve Vašem případě bych tedy doporučila zopakovat kontrolní OGTT po porodu až přestanete plně kojit, do té doby se můžete vyhýbat rychlým sacharidům (sladkému) a pravidelně se hýbat :-).

(odpovídá MUDr. Kateřina Anderlová, Ph.D. z interní ambulance porodnice "U Apolináře" v Praze)

Odpověď

Vaše hodnoty cukru v krvi (glykémie) jsou opravdu nižší. Ještě jste neuvedla hodnotu glykovaného hemoglobinu. Pokud jste léčena pouze dietou a neužíváte žádné léky, neměly by Vaše hodnoty cukru v krvi klesnou do pásma hypoglykémie (nízké hladiny cukru). Nevím, jak přísnou držíte dietu, jak moc jste štíhlá, jestli nedošlo k chybě v laboratoři  atd. Doporučuji Vám kontaktovat a poradit se s Vaším diabetologem. Obecně nízké hladiny cukru nezpůsobují vývojové vady plodu, ale mohou ovlivňovat výživu plodu a samozřejmě i ovlivňovat Váš zdravotní stav.

(odpovídá MUDr. Kateřina Anderlová, Ph.D. z interní ambulance porodnice "U Apolináře" v Praze)

Odpověď

Milá Ivano, samozřejmě je možné, že se té ženě udělalo špatně a přeslazený čaj vyzvrátila. To nemohu vyloučit. Na druhé straně jsem našel několik vědeckých prací, které se nižšími hodnotami glykémie v průběhu orálního glukózového tolerančního testu zabývaly. V jedné z nich se mezi 805 těhotnými ženami po podání 100 g glukózy vyskytla hodnota pod 2,7 mmol/l za 1 či 2 hodiny po vypití v 6,3 %. Tyto ženy měly oproti ostatním nižší výskyt gestačního diabetu a jejich děti měly v průměru o něco nižší hmotnost než ostatní. Průběh těhotenství byl srovnatelný.

V jiné studii procento žen s nižšími hodnotami glykémie po 75 g glukózy v čaji za 1 či 2 hodiny po podání nebylo udáno. Autoři ale identifikovali 67 žen s hodnotami pod 3,5 mmol/l. Průběh těhotenství se u nich nelišil od žen bez hypoglykémie.

Z těchto pozorování si dovoluji uzavřít, že vaše pacientka mohla klidně skutečně mít nižší hodnotu glykémie po poctivém vypití a udržení sladkého čaje a mohla pociťovat odpovídající příznaky. Co to pro ni klinicky znamená do budoucna, však nelze v současné době říci a pravděpodobně to není závažný nález. Jako vždy, opatrnost se vyplácí. Proto by se hodilo jí při každé návštěvě lékaře glykémii znovu změřit.

Odpověď

Dobrý den paní Zuzano, pro všeobecnou populaci (i netěhotné ženy) jsou jiné normy než pro těhotné.  Pro netěhotné jsou zvýšené hodnoty cukru nalačno nad 5,6 mmol/mol. Odběry ale musí být provedeny ze žíly !!, glukometr slouží pouze pro orientační měření, nemůže být použit pro diagnostiku. V těhotenství jsme přísnější, tam se již za zvýšenou (tedy GDM) považuje hodnota cukru nalačno nad 5,0 (5,1 a výše), ale opět při odběrech ze žíly, ne na glukometru. V těhotenství jsme přísnější, protože mnohé studie potvrzují, že i mírně vyšší hladiny cukru mohou způsobit mnohé komplikace pro matku a především její plod. Pokud je u ženy diagnostikován GDM, kontroluje si hladiny cukru na glukometru - tam jsou normy cukru nalačno povoleny do 5,3. Je to dáno tím, že glukometr může mít určitou nepřesnost v měření (podrobněji jeden z minulých dotazů). Vaše hodnoty cukru  nalačno jsou na glukometru tedy  v normě. Určitě byste ale měla podstoupit screening v I. trimestru (stanovení glykémie nalačno) a v případě pozitivního výsledky byste měla být sledována na diabetologii, kontrolovat si hladiny cukru nalačno a 1 hodinu po jídle atd....A ještě rada na snížení hodnoty cukru ráno nalačno: z naší praxe se nám osvědčilo zařazení 2. večeře - cca 8-10 hodin před snídaní, většinou cca 20-30g polysacharidů (pečivo se šunkou, sýrem, zeleninou, ořechy....).

Odpověď

Milá Aleno, Česká diabetologická a rovněž Česká gynekologická a porodnická společnost přijaly kritéria pro definici gestačního diabetu, která jsou shodná s kritérii Světové zdravotnické organizace. Pod pojmem gestační diabetes se rozumí diabetes, který byl prvně zjištěn v době těhotenství. Velmi často po ukončení těhotenství vymizí, pokud přetrvává, je zpravidla forma diabetu později překlasifikována.

Pro diagnózu gestračního diabetu (GDM) se používají kritéria, která jsou přísnější než pro ostatní populaci. Za kritickou se považuje již hodnota glykémie nalačno 5,1 mmol/l, přičemž musí být vyšetřena standardním způsobem po předchozím lačnění minimálně 8 hod. a krev musí být odebrána ze žíly. Glykémie se zpravidla testuje ve 14. týdnu, a je-li vyšší, provádí se opakovaný test. Pokud je hodnota glykémie při tomto testu opět vyšší než 5,1 mmol/l, hovoří se již o GDM. Pokud je nižší, provádí se glukózový toleranční test. Opět za standardních podmínek.

Vyšetření se opakuje ve 24. - 28. týdnu gravidity, kdy opět, je-li glykémie nad 5,1mmol/l, hovoříme o GDM, jinak se standardně provádí glykemická křivka u všech žen.

Při testu se provádějí 3 odběry: nalačno, po 60 minutách a po 120 minutách. Diagnóza GDM je stanovena, pokud se zjistí alespoň jedna z následujících hodnot:

nalačno nad 5,1 mmol/l,
za 60 minut nad 10,0 mmol/l
či za 120 minut nad 8,5 mmol/l.

Větší pozornost se věnuje ženám, které mají diabetes v rodině, mají nadváhu, jsou starší než 30 let či kouří.

Je důležité mít na paměti, že příslušné normy a z nich plynoucí doporučení se vztahují k hodnotám glykémie měřené za standardních podmínek. Pro stanovení GDM se má používat žilní krev a stanovení má být provedeno pomocí profesionálního přístroje pro měření koncentrace glukózy. Výjimečně mohou být použity i přenosné glukometry, které však získaly certifikaci pro použití jako laboratorní přístroj. Tuto podmínku osobní glukometry pro diabetiky nesplňují. Glukometry navíc měří hodnoty v plné krvi, laboratorní přístroje v krevní plazmě. V ní jsou hodnoty o něco vyšší, avšak většina osobních glukometrů je nyní nastavena již tak, aby s touto odchylkou bylo počítáno.

Osobní glukometry jsou určené pro sledování kompenzace diabetu, a i když jsou dnes velmi přesné, zejména v oblasti blízké normálním hodnotám, mohou mít poměrně velké odchylky. Ty nejsou důležité pro určování způsobu léčby diabetika, ale mohou být důležité při stanovení diagnózy diabetu, či při jejím vyloučení u dosud zdravých osob. Např. naměří-li si pacient s diabetem hodnotu 6 mmol/l, může uvažovat takto: "Určitě nemám hypoglykémii. Hodnotu mám celkem dobrou. Mohu se pochválit." Pro zdravého člověka to však může znamenat následující: "Mám zvýšenou glykémii. Mám asi porušenou glukózovou toleranci a možná diabetes." Pro těhotnou ženu dokonce pak toto: "Mám určitě GDM." Jenže: odchylka pro glukometr v této oblasti hodnot je až 1,2 mmol/l (tedy 4,8 - 7,2 bude stále znamenat, že glukometr je v pořádku). Takže závěr může být: "Vše je zcela v pořádku." Nebo: "Jedná se již o diabetes."

Stejně tak existují normy pro měření glykémie z žilní krve. V oblasti normálních hodnot při měření nalačno jsou hodnoty glykémie stanovované z žilní krve velmi blízké hodnotám stanoveným z kapilární krve. Avšak při měření po jídle bývají hodnoty v žilní krvi zpravidla nižší, někdy i významně. Osobní glukometry se tedy rozhodně nehodí k provádění glukózového tolerančního testu.

Po 24. týdnu gravidity budete znovu testována, doporučuji standardní podmínky. Pokud se glykémie výrazně nezhorší, budete pokračovat stejným způsobem.

Takový průběh by byl krásný a bylo by zbytečné se stresovat tím, jestli se tomu už má říkat GDM nebo nikoliv. Někde meze musejí být stanoveny a je to proto, aby vaše dítě bylo zdravé. Prostě to berte tak, že vaše tělo klasický diabetes zatím nemá, ale že pro jeho vznik existuje riziko, v těhotenství se mu říká GDM. Aby se to nezhoršilo, bude vám doporučena určitá dieta, která je obecně zdravá pro vás i pro dítě, a stejně tak i pohyb. A budete-li tvat na tom, že chcete jasně vědět, zda se tomu už říká GDM nebo ještě ne, podstupte příští kontrolu za doporučených standardních podmínek. A po porodu se snažte ve výše uvedených doporučeních pokračovat: nic tím nezkazíte, budete víc fit a snížíte možnost vzniku diabetu v budoucnosti.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Dobrý den, 

kolísání hladin ženských pohlavních hormonů v průběhu menstruačního cyklu ovlivňuje citlivost na inzulín a u některých žen může v druhé polovině cyklu rozkolísat diabetes. Tyto ženy musí často navyšovat dávky inzulínu. U každé ženy je to velmi individuální.  Jediná rada je upravovat dávky inzulínu podle aktuální potřeby. Doporučujeme pečlivé sledování hladin cukru nejlépe pomocí kontinuální monitorace glykémie (senzory), které Vám pomohou včas na dané změny reagovat.

(odpovídá MUDr. Kateřina Anderlová, Ph.D. z interní ambulance porodnice "U Apolináře" v Praze)

Odpověď

Dobrý den paní Martino, ženy s diabetem vzniklým před otěhotněním (tedy i s DM 2. typu) by měly otěhotnět při co nejlepší kompenzaci. Doporučená hodnota glykovaného hemoglobinu je alespoň 3 měsíce před otěhotněním pod 48 mmol/mol. Čím vyšší je hodnota glykovaného hemoglobinu ještě před otěhotněním, tím vyšší je riziko vzniku vrozených vývojových vad a dalších komplikací a rizik u dítěte a také i matky.  V léčbě diabetu je v těhotenství povolen (=bezpečný) pouze inzulín a metformin. Ostatní PAD (perorální antidiabetika) nejsou v těhotenství povolena, můžete se pak k nim vrátit až po porodu, až přestanete kojit. V těhotenství nejsou také povoleny léky na léčbu dyslipidémie (krevních tuků, tj Rosucard) a některé léky na vysoký krevní tlak, které mohou způsobovat vrozené vývojové vady. Pokud tedy plánujete těhotenství, poraďte se nejdříve se svým lékařem, upravte léčbu, dietu, pohyb, snažte se o zlepšení kompenzace diabetu... Se svým lékařem se poraďte o možnosti navštěvovat diabetologickou ambulanci, která se specializuje na tzv. prekoncepční přípravu diabetiček (přípravu diabetiček před otěhotněním).  Váš lékař Vám pomůže s vyhledáním takovéto poradny, většinou existují při větších diabetologických centrech.

(odpovídá MUDr. Kateřina Anderlová, Ph.D. z interní ambulance porodnice "U Apolináře" v Praze)

Odpověď

Dobrý den paní Jano, přesnost měření cukru na glukometru nás trápí všechny - lékaře i pacienty ?. Přesnost měření glukometru je definována podle tzv. ISO normy (přesnosti a preciznosti). Přesnost ovlivňuje řada faktorů - vlastní přístroj, kvalita proužků, způsob měření, interakce s různými látkami atd.  Našla jsem 2 články, kde je vše podrobně vysvětleno. 

https://www.diastyl.cz/podminky-presnosti-glukometru/ 

https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2013/06/04.pdf

Při rozhodování o léčbě s tím vším počítáme, nikdy se nerozhodujeme podle jedné hodnoty, ale podle opakovaných naměřených hodnot. Současně také zvažujeme další rizika: věk, BMI, pohybová aktivita, jídelní zvyklosti, přidružená onemocnění jako vysoký krevní tlak apod. To že Vám poklesla hodnota glykovaného hemoglobinu je jistě známka, že dietu držíte správně ?. OGTT je test, který nám říká, jak je Vaše tělo schopno se vyrovnat se zátěží daného množství cukru (v těhotenství je to vše ovlivněno těhotenskými hormony).  Výsledek OGTT tedy znamená, že Vaše tělo zpracovává cukry pomaleji. Pokud si budete příjem cukrů kontrolovat, budete mít výsledky v pořádku, ale pokud byste cukry jedla, už by Vám to dělalo problémy (měla byste  vyšší hodnoty cukru v krvi). Těhotenská cukrovka zmizí až po porodu, až vymizí těhotenské hormony. Snad jsem Vám na všechny  dotazy odpověděla.

(odpovídá MUDr. Kateřina Anderlová, Ph.D. z interní ambulance porodnice "U Apolináře" v Praze)