Obecné

Odpověď

Milý Lukáši, člověk by měl chodit k lékaři vždy s důvěrou, že mu lékař pomůže, a ne že mu bude nějak škodit. Půjdete-li k lékaři dobrovolně (nikoliv z nějakého třeba úředního nařízení), je povinností lékaře zachovávat lékařské tajemství (nevykládat nikomu bez vašeho svolení o vašem zdravotním stavu).

Pokud řada lidí ve vaší rodině má diabetes, tak by bylo opravdu správné, abyste se dal vyšetřit, zda diabetes buď přímo nemáte, nebo zda vám to nehrozí. Existuje řada možností, jak by se dalo vzniku diabetu (2. typu) předejít a lékař by vám to měl vysvětlit a případně vám dát nějaké léky.

Pokud byste skutečně diabetes dostal a nedbal na to, nemoc by se postupně zhoršovala, až by se to nakonec stejně poznalo. Určitě je lepší to zjistit včas a správně se léčit. Převážnou většinu zaměstnání mohou vykonávat i pacienti s diabetem. Pokud o tom budete vědět, budete dodržovat preventivní opatření a budete předcházet vzniku případných komplikací diabetu, které mohou být vážné. Pak teprve byste mohl mít problém uživit rodinu.

A ještě další možnost: Můžete si opatřit vlastní osobní glukometr a orientačně si zjistit, zda máte zvýšené glykémie. Rozhodně se ale nebojte lékařů. Jejich povinností je vám pomáhat. Svěřte se jim se svým problémem a oni vám poradí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Vladislavo, normální hodnoty glykémie na lačno jsou do 5,6 mmol/l a za dvě hodiny po jídle by neměla být vyšší než 7,8 mmol/l. To platí pro zdravé osoby bez léčby. Stejné doporučení platí ale i pro diabetiky. Ti toho ovšem mohou dosahovat jen s použitím svých (pokud možno maximálních) sil v úpravě diety a s pomocí léků včetně inzulínu. To je ideál. Že se to často nedaří, to je jasné, takže musíme tolerovat i hodnoty vyšší, i když víme, že to může být pro zdraví horší.

Lidé, kteří mají nadváhu a diabetes, mají zpravidla velkou rezervu v dietě. To znamená, že v prvé řadě jim připomínáme ty ideální hodnoty, protože u mnohých z nich opravdu jejich osobní úsilí k tomu stačí. Pokud nestačí, přidáváme léky.

Vy ale neberte ty stanovené hodnoty jako nějakou zcela přesně stanovenou hranici. Glykémie kolísají i zdravým lidem a skutečně mohou vyskočit i dost vysoko nad normální hodnoty, pokud třeba snědí 2 sklenice zavařeniny nebo vypijí 2 l sladké koly. Je správné měřit si glykémie i po jídle. Když přestřelíte přes doporučenou hodnotu, není to žádná katastrofa, ale je to pro vás upozornění, že máte být opatrnější a snažit se příště tomu předejít.

I zdravým lidem glykémie po jídle trochu stoupají. Tento vzestup hodně záleží na množství sacharidů a také na tom, jak rychle se tyto sacharidy v zažívacím ústrojí uvolňují. Diabetikům se z tohoto důvodu doporučuje jíst převážně sacharidy, které se uvolňují pomalu, aby glykémie příliš nestoupala. Třeba po mrkvovém salátu, zvláště je-li oslazený, stoupá glykémie opravdu velmi rychle.  

U zdravých lidí typicky stoupá glykémie nejvíce za 1 hod., ale nepřekračuje zpravidla těch 7,8 mmol/l, a pak pomalu klesá. Pokud diabetici 2. typu nemají správnou léčbu, glykémie jim většinou stoupá ještě dál, takže je nejvyšší za 2 hodiny. Je to tím, že nejsou schopni uvolnit dostatečné množství inzulínu a jejich beta-buňky pracují naplno, ale více nemohou. Správným řešením je jíst méně sacharidů. Druhá možnost je užívat léky, které povzbudí sekreci inzulínu, nebo přímo podat k jídlu injekční inzulín. Mezi jídly se pak kromě inzulínu může uplatňovat řada jiných léků na diabetes 2. typu.

A ještě k té vaší otázce ohledně zdravých osob a glykémií po jídle. Před lety jsem prováděl studii, kdy jsem lidem s normální glykemickou křivkou podával infúzi glukózy do žíly. Cílem bylo u každého z nich dosáhnout alespoň 60 min. trvající hodnoty glykémie 12 mmol/l. Samozřejmě dosáhnout této hodnoty se podařilo u všech. U někoho ale bylo potřeba mnohem rychlejší infúze, aby se takto vysoká hodnota udržela. To znamená, že měli velmi vysokou schopnost „bojovat“ s hyperglykémií. Rozdíly v rychlosti infúze glukózy ale byly mezi jednotlivými osobami až trojnásobné. Z toho je jasně vidět, že i při normální glukózové toleranci mají lidé kapacitu „likvidovat“ glukózu velmi rozdílnou. Je to jako ve škole se skokem do dálky. Učitelé stanoví určitou normu, jak daleko by měl žák skočit. Když třeba skočí alespoň 150 centimetrů, řeknou si, že je vše v pořádku. Někteří ale skočí 2,5 metrů, někteří 4 metry a vrcholoví sportovci dokonce 8 metrů.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Pavle, syndrom diabetické nohy je nebezpečnou komplikací diabetu a může se projevovat různými způsoby. Z vašeho dotazu není jasné, jak rozsáhlý nález vaše paní měla. Uvádíte, že se jednalo o suchou gangrénu, pravděpodobně se jednalo o jeden prst na noze, ale mohlo to být i rozsáhlejší.

Suchá gangréna je většinou cévního původu, kdy u rizikové končetiny dojde k uzávěru určité tepny a k odumření tkáně, kterou příslušná malá tepna zásobovala. Prst postupně "zčerná" a v lepším případě se neinfikuje, nebo alespoň se zánět nešíří nahoru, ale ohraničí se. V takovém případě se po zklidnění antibiotiky zpravidla příslušný prst amputuje v oblasti již zdravé tkáně. Někdy může celý proces probíhat i pomalu, kdy mrtvá tkáň se postupně oddrolí sama a rána se může někdy zahojit i bez amputace.

Při hojení takovýchto případů je nezbytné zhodnotit cévní zásobení celé končetiny a zjistit, zda nadále nezůstává část končetiny téměř neprokrvená. To představuje riziko dalšího šíření a rizika další gangrény. Lze provést vyšetření ultrazvukem, většinou se ale provádí rentgenologické zobrazení tepen. Hodnotí se také teplota kůže a celkový vzhled, je možné změřit okysličení krve v příslušném úseku pomocí sondy. Není-li prokrvení končetiny dostatečné, je nutné uvažovat o některých metodách, které průtok zúženými tepnami zlepší. Mohou se např. pod rentgenovou kontrolou roztahovat a mohou se do zúžených míst vkládat spirálky, které udržují cévu rozšířenou. Tyto výkony je ale nutné provádět včas, dříve než se nedostatečné prokrvení projeví další gangrénou.

Dále je nutné končetinu odlehčit, aby se případná infekce dále nešířila. Příslušné místo (prsty) musejí být zcela v klidu a bez rizika poranění či špatné polohy např. v botě. Většinou se provádí dlouhodobé antibiotické doléčení.

Léčba diabetické nohy vyžaduje systematickou péči v podiatrické (nožní) ambulanci pro diabetiky.

Podle mého názoru použití biolampy nemá žádný význam. Může se jednat o pomocné opatření v době, kdy je rána otevřená a ještě nezhojená, protože biolampa může působit protibakteriálně.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Pavlo, pro vás nyní bude důležité zahájit léčbu diabetu správně a bez kompromisů, protože ty se později jen obtížně překonávají. Jedná-li se skutečně o diabetes 1. typu, bude vám skoro jistě inzulínová sekrece postupně ubývat a vy budete odkázána jen na inzulín injekční, který se musíte naučit dávkovat přesně podle vašich glykémií, podle plánovaného jídla a podle fyzické zátěže. Proto se tyto postupy hned začněte učit, měřte si glykémie a naučte se složení potravy. Většina pacientů používá později 4 denní dávky inzulínu nebo inzulínovou pumpu.

Odpověď na vaši otázku naleznete například na našem webu v článku Co by mohlo zajímat každého diabetika (informace z kongresu IPITA 2019). Rovněž časopis Diastyl v nejbližších dnech přinese zajímavý rozhovor s RNDr. Tomášem Koblasem, který se této problematice věnuje. Mohla byste si také opatřit knížku F. Saudek: Léčba diabetu transplantací, nakl. Maxdorf, Praha 2018, která je dostupná v lékárně IKEM, ale také přímo od nakladatelství.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Romane, tomu, co popisujete, se říká porucha glukózové tolerance. Ještě to není zjevný diabetes, ale ten by se brzy mohl vyvinout. Pokud byste chtěl zpřesnění, musel byste podstoupit orální glukózový toleranční test po podání sladkého čaje. Myslím ale, že to není nutné.

Chcete-li zabránit přechodu v diabetes, měl byste opravdu zhubnout, trochu cvičit a rozhodně méně jíst. K tomu byste našel doporučení i na našem webu, ale určitě by bylo dobré navštívit dietního terapeuta, který by vám podrobně poradil. Zejména jde o to, snížit celkové kalorie.

Kromě úpravy dietního režimu byste mohl užívat lék metformin. Ten by přispěl k poklesu glykémií a působil by jako prevence přechodu v diabetes.

Je dobře, že máte osobní glukometr. Není to sice zcela přesný přístroj, ale používá-li jej určitá osoba, může snadno sledovat trendy, zda se glykémie spíše zlepšují či zhoršují. Kromě měření na lačno byste měl zkusit se také měřit asi 1 hod. po jídle, abyste se ujistil, že vám glykémie nestoupají příliš vysoko, např. nad 10 mmol/l. Za 2 hodiny po jídle by bylo ideální, kdybyste měl glykémii do 5,6 mmol/l, ale i hodnoty mezi 5,7 a 7 by bylo dobré.

Pokud opravdu budete cvičit (30 min. je minimum) a snížíte kalorický příjem, zlepšení bych opravdu očekával do 1 měsíce. Nicméně i pokud se hodnoty nezhorší, bude to částečný úspěch.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Vašku, všechny glykémie, které udáváte, jsou mírně zvýšené. Usuzuji tedy, že máte přinejmenším poruchu glukózové tolerance. Máte asi mírnou nadváhu, nevím, kolik měříte a jaký máte životní styl. Určitě se neděje nic dramatického a tuto poruchu by měl sledovat váš obvodní lékař, diabetologa nepotřebujete.

Určitě byste se měl zamyslet nad svou životosprávou, kolik a co jíte. Je možné, že je na místě prostudovat zdravý jídelníček s mírným kalorickým omezením a podle něj se stravovat. Také byste se měl dostatečně pohybovat.

Pokud byste chtěl přesněji vědět, jaký stupeň poruchy máte, mohl byste absolvovat glukózový toleranční test, na nějž by vás mohl váš obvodní lékař poslat. Možná by to pomohlo tomu, abyste s větším odhodláním přistoupil k režimovým opatřením. Jinak to ale v tento okamžik nutné není. Měl byste mít občas, např. 4x ročně, kontrolu glykémie na lačno (opravdu od večeře nic nejíst), mohl byste si rovněž pořídit osobní glukometr a občas se měřit sám. Osobní glukometr není přesné zařízení, nicméně pro dlouhodobé sledování by se hodil, protože byste jasně viděl, zda mají glykémie nějaký trend, zda nejsou nápadně vyšší po jídle apod.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Veroniko, kladete mi opravdu náročné dotazy, na které nelze přesně odpovídat, když neznám všechny podrobnosti.

Zaprvé, u 9leteho dítěte je zdaleka nejpravděpodobnějším typem diabetu typ 1. Vše ostatní je velmi vzácné. U dětí se zcela výjimečně může vyskytnout typ 2. To se ale zpravidla jedná o děti velmi obézní nebo takové, které mají jinou nemoc a musejí kvůli ní užívat jiné účinné léky, nejčastěji kortikoidy.

Existují ještě různé velmi vzácné a silně dědičné typy, které by se ale vyskytovaly i u jiných členů rodiny různého věku. Ty někdy nelze zpočátku rozpoznat a mohou se jevit jako pomaleji se rozvíjející typ 1. Diagnózu lze určit poměrně náročným genetickým vyšetřením a dělá se to zejména tehdy, pokud i jiní členové rodiny mají podobně probíhající diabetes. Píšeme o tom i na našich stránkách v rubrice DĚDIČNOST.

Jedná se tedy skoro jistě o typ 1. Ten se může rozvíjet různě rychle. Při rychlém rozvoji, kdy rychle zaniká sekrece inzulínu, mohou mít lidé tzv. ketoacidózu. Ta je provázena nevolností, slabostí, často zvracením a různými zavádějícími příznaky. Musí být rychle léčena inzulínem a příznaky pak rychle mizí.

Léčba dětského diabetu je v ČR obecně na velmi vysoké úrovni, a tak si neodvažuji pochybovat, že by lékaři dělali něco špatně. Když se ztráta inzulínu rozvíjí pomalu, může být z počátku inzulín potřeba jen po určitou dobu, a pak se zbývající buňky vyrábějící inzulín zotaví a ještě chvíli pracují dostatečně. Pak je možné i přechodně inzulín vysadit a dítě velmi pečlivě sledovat. Inzulín totiž bude později určitě zase nutný.  Mohou se vyskytnout i nižší hladiny krevního cukru, protože nastavení potřebné dávky inzulínu je zpočátku obtížné.

Doporučuji, abyste si nechali všechno co nejlépe vysvětlit, přečetli si o tom informace pro děti a pro jejich rodiče například na stránkách dětská diabetologie.

Odpověď

Milý Jaroslave, váš dotaz je psán příliš heslovitě, takže není jasné, na co se vlastně ptáte. Obecně tedy jen připomenu to, o čem jsme v naší poradně už opakovaně psali. Na používání metforminu se už různí naši čtenáři ptali, zadejte si heslo metformin v rámečku Hledat v poradně a naleznete mnoho dotazů a odpovědí k této účinné látce.

Metformin představuje pro léčbu diabetu 2. typu nejlépe ověřený a dobře účinný lék, který je vhodný pro většinu pacientů. Pokud nepostačuje, zpravidla se k němu přidávají další léky, se kterými se dá dobře kombinovat.

Na jeho působení je někdy potřeba si postupně zvyknout, je lepší začít nižší dávkou. Krevní tlak spíše snižuje, pocení nevyvolává. Velmi tento lék doporučuji. Z nežádoucích účinků je častější určitý pocit nevolnosti z počátku léčby. To ovšem často může být i žádoucí, protože většina pacientů by měla zpočátku méně jíst a zhubnout.

Pocení po nebo při jídle je považováno za určitý znak postižení tzv. autonomních nervů, které zásobují např. zažívací ústrojí, ale také krevní cévy. K tomuto postižení dochází v důsledku zvýšené glykémie, tedy diabetu. Po zlepšení glykémií po čase může tento příznak ustoupit. Po metforminu nevzniká.

Lék Rhefluin lze s metforminem kombinovat. Žádný lék s názvem „miril“ jsem nenalezl.  Asi jste jméno nenapsal přesně.

Odpověď

Milá Nelo, obecně při těhotenství vadí zvýšené glykémie. Mají řadu účinků na plod, zejména však stimulují sekreci inzulínu samotného plodu, který tak reaguje na poruchu matky, která nedokáže produkovat dostatek inzulínu. Zvýšená glykémie také působí na všechny tkáně v organismu, nicméně to se projevuje zejména při dlouhodobém působení a při vyšších hladinách.

Glykovaný hemoglobin je ukazatel toho, v jakém rozmezí se pohybovaly vaše glykémie v posledním období po dobu 2 – 3 měsíců. Kdo mívá často vysoké glykémie a ty přetrvávají, ten mívá vysokou hodnotu. Samotný glykovaný hemoglobin („dlouhý cukr“, což je pro něj spíše legrační označení) nijak škodlivý není. Je to ukazatel.

Obecně krátkodobě zvýšená hodnota glykémie do hodnot kolem 10 mmol/l také nijak zvlášť nevadí, pokud hned dochází k poklesu a je to výjimečné. I u zdravých osob k tomu dochází, pokud třeba spořádají větší porci sladkého kompotu. Správné to ale není.

Když byl u vás zjištěn gestační diabetes, znamená to, že při standardním zatížení jídlem nebo testovacím nápojem s cukrem už vaše sekrece inzulínu nestačí k tomu, aby se glykémie nezvyšovala nad normální hranici. Proto máte držet dietu, a pokud by to nestačilo, případně brát i léky.

Vy ale máte normální hodnotu glykovaného hemoglobin. To ukazuje na to, že sice můžete mít již gestační diabetes, který se projeví při zátěži, ale po zcela převažující část dne máte glykémie normální. Ojedinělý mírný vzestup glykémie vás tedy neohrozí, ale je varováním k tomu, abyste raději držela správnou dietu a tím předcházela zhoršování vaší glukózové tolerance.

Pokud má někdo v ordinaci normální hladinu cukru, ale má zvýšenou hodnotu glykovaného hemoglobinu, znamená to, že u doktora si dal pozor, ale že jinak jeho glykémie bývají zvýšené.

Odpověď

Milá Martino, “Cucky” v inzulínu mohou vznikat jeho vysrážením v důsledku vystavení vysoké teplotě, zmrazení či přenosu infekce jehlou či starým inzulínem v injekční stříkačce. Lze to spíš očekávat u inzulínů s dlouhým působením, protože ty na sobě většinou obsahují další chemické struktury, které účinek prodlužují. Některé typy inzulínu vxžadují před použitím jemné promíchání. Uvnitř je skleněná kulička, která promíchání převracením pera usnadňuje. Jsou to inzulíny typu NPH (např, Humulin N). Pokud se promíchání dlouho neprovádí, může to před jemným promícháním vypadat, jako by tam skutečně byly “cucky”. Ty se ale po jemném promíchání mají okamžitě rozpustit.

Osobně se domnívám, že kromě nedostatečného účinku vám při použití vysráženého inzulínu nic nehrozí, leda že by se jednalo o infikování inzulínu nebezpečnou bakteríí. To ale v domácím prostředí nehrozí. Inzulín v sobě navíc obsahuje protibakteriální příměsi.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)