Cukrovka a komplikace

Odpověď

Milá Silvo, jste značně obézní a přitom velmi mladá, takže opravdu vzniká riziko, že časem povede vaše nadváha k nadměrnému zatížení cév na dolních končetinách, zejména žil a krevních vlásečnic. Proto souhlasím s vaším lékařem, že redukce hmotnosti má pro vás zásadní význam.

Samozřejmě existují ještě jiné příčiny petechií na dolních končetinách, jako jsou např. alergie, autoimunitní onemocnění, dědičná onemocnění cévní stěny apod. To je ale mnohem vzácnější případ a i tak, obezita vznik petechií u nich velmi podporuje.

Možná by vám pomohlo vyvarovat se dlouhému stání (nikoli však chůzi!), nošení vhodných elastických punčoch, které vám doporučí ve zdravotnických potřebách, nebo jemná bandáž elastickým obinadlem, což ovšem zhoršuje nošení elegantní obuvi nebo třeba sukně. Je třeba, aby síla bandáže byla větší dole a postupně se snižovala směrem nahoru. Rozhodně byste neměla mít otoky dolních končetin, čemuž lze předcházet omezení toho stání nebo dlouhodobého sezení, kdy se nohy nepohybují a přitom směřují trvale svisle dolů. To vede k nadměrnému městnání krve v končetinách, kde vzniká zbytečně vysoký tlak v krevních kapilárách, které potom mohou mít trhliny, ze kterých vznikají ty petéchie. Také byste měla omezit příjem soli, která přispívá k otokům. Nohy byste si také měla promazávat vhodným mastným krémem či pleťovým mlékem.

V úvahu také berte případnou nevhodnou obuv, kdy je noha napresovaná do elegantních bot, nebo dokonce do bot s pásky, které nohu stahují a zraňují.

Existují rovněž doplňky stravy, zlepšující pevnost žil a kapilár, které mohou rovněž mírně pomoci. Jedná se např. o Cilkanol, Venoruton, Diozen, Glyvenol a jiné.

Redakční poznámka: další informace naleznete i v předchozím zodpovězeném dotazu naší poradny na podobné téma "Jakou potravinou se dají spravit cévy u diabetika a kuřáka?"

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Mariane, u někoho k tomu má předkožka vlohy již od narození. Zúžení předkožky se nazývá fimóza. Vede to ke špatné hygieně a častým zánětům, k obtížné erekci. Když se to zhoršuje, může to vadit i močení a působí to městnání moči. Každý další zánět vede k dalšímu zužování.

Fimóza může vzniknout také po zánětu předkožky. K tomu mohou mít osoby s diabetem určité vlohy, pokud je jejich diabetes špatně léčen. Důvodem je vysoký obsah cukru v moči, což milují baktérie a zejména kvasinky, které se pod špatně přístupnou předkožkou množí. To se pak léčí protikvasinkovou mastí, např. volně dostupným Fungicidinem či krémem Clotrimazol.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Ivane, to co ukazujete u svého otce, je velmi závažné a určitě vyžaduje okamžitou specializovanou léčbu, pokud již nyní není pozdě a nezbývá jen možnost amputace. Noha je těžce zanícená, tkáně jsou poškozené do hloubky a velmi pravděpodobně se infekce šíří do celého těla. Na nakonec může vést i ke smrti.

V tento okamžitě, není-li již pozdě, připadá v úvahu odstranění mrtvé tkáně na končetině a intenzivní antibiotická léčba do žíly podle mikrobiologického nálezu. K tomu umělá výživa do žíly. Pokud by to stav ještě dovolil, měly by se vyšetřit cévy končetiny (arteriografie), aby se vědělo, zda je vůbec šance k částečnému zhojení či zda není možné nějakou tepnu v končetině rozšířit. Také by to pomohlo určit výši amputace, aby byla šance, že se rána potom zahojí.

V tuto chvíli by měl vašeho otce vidět zkušený chirurg, který by měl posoudit, zda v tuto chvíli ještě není amputace naprosto nezbytná. Pokud by usoudil, že po řádném ošetření zůstává ještě určitý čas a váš otec není ještě v těžké sepsi, měl by se konzultovat radiolog, který by rozhodnul, zda je možné ještě vyšetřovat tepny před případnou intervencí.

Z vašich obrázků nemohu stav komplexně posoudit, ale domnívám se, že opravdu již nezbývá čas a situaci je nutné rychle chirurgicky řešit. Pravděpodobně bude amputace nutná.

redakce: omlouváme se za opožděnou odpověď (technické důvody) a věříme, že se Vašemu otci dostalo řádné zdravotnické péče

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Františku, důvodů, proč vás bolí v levém podžebří či jinde na břiše může být celá řada. Záleží na tom, jak dlouho potíže trvají, na čem jsou závislé, jaký mají charakter a podobně. Protože nejčastěji se jedná o "podrážděný žaludek", spojený s jeho překyselením, váš lékař pro začátek vyzkoušel Helicid, který žaludeční kyselost tlumí. Absolvoval jste ultrazvukové vyšetření břicha, a tak se domnívám, že žlučové kameny skutečně nemáte, že nemáte žádný nápadný nález na játrech, na slinivce a ani v okolí.

Navrhuji tedy, byste chvíli dodržoval dietu bez dráždivých látek, jedl pravidelně a dobře se staral o svůj diabetes. K tomu užívejte zatím ten Helicid, klidně i 2x denně. Pokud se nedostaví zlepšení, budou nutná další vyšetření, pravděpodobně krevní odběr, gastroskopie a možná také vyšetření tlustého střeva, kolonoskopie.

Nedostatek trávicích enzymů se vyskytuje při závažnějším onemocnění slinivky, při chronickém zánětu. Většinou se to ale projevuje průjmy a hubnutím, takže si myslím, že to není váš případ. U dlouho trvajícího diabetu se vyvíjí také někdy tzv. diabetická gastropatie, která je způsobena špatnou inervací zažívacího ústrojí. Na tu většinou pomůže celkové zklidnění, dobré vyrovnání diabetu a pravidelná strava s menší velikostí porcí.

Možné také je, že špatně snášíte nějakou složku potravy. Mezi nejčastější případy patří nesnášenlivost mléčného cukru (laktózy). To pak je nutné vynechat mléčné výrobky.

poznámka redakce: k laktózové intoleranci doporučujeme tento odkaz: https://www.symprove.cz/laktozova-intolerance

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Heleno, člověk potřebuje inzulín 24 hodin denně. Vaše dcera asi už nemá žádnou vlastní sekreci, a tak je zcela závislá na inzulínu injekčním. Pokud se inzulín vynechá, ketoacidóza se může začít vyvíjet velmi rychle. Za 3 až 4 hod. se to může již projevovat nevolností, za 5 hodin může být dost špatně, za 24 hodin může být u dítěte již nutná hospitalizace. Není to způsobeno jen vysokou glykémií, ale špatně fungujícím metabolismem bez inzulínu. Pokud dítě nejí nebo dokonce zvrací, může mít glykémie při ketoacidóze i jenom málo zvýšené, třeba kolem 10 mmol/l.

Stejně tak samotné krátkodobé hladovění při dobře zvolené základní dávce inzulínu nemusí vyvolávat ketoacidózu. Inzulín je ale potřebný, i když dítě nejí. Jen musí být jeho dávka přiměřené, aby zabránila novotvorbě glukózy v těle a zároveň při příliš velké dávce nepůsobila hypoglykémii.

Je nutné také vědět, že potřeba inzulínu se může hodně měnit. Třeba při horečce může inzulín špatně fungovat, a tak se může ketoacidóza snadněji vyvinout. 

Mírná občasná přítomnost ketonů v moči při dobré glykémii však nemusí nijak vadit.

redakce:

omlouváme se za opožděné zveřejnění odpovědi

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Marku, z toho, že jste ještě mladý a že jste poměrně rychle zhubnul po zjištění diabetu, usuzuji, že se jedná o diabetes 1. typu. Udáváte ale, že si pícháte jen jeden druh inzulínu, a to velmi dlouze působící Tresibu. Tento postup je u diabetu 1. typu neobvyklý. Většinou se takovýto inzulín kombinuje ještě s rychle působícím inzulínem před každým hlavním jídlem, tedy minimálně 3x denně. Mohl bych tedy usuzovat, že máte možné hodnoty glykémie ráno nízké, ale po jídle vám stoupají a vy o tom nevíte.

Vysoká hladina cukru v krvi (většinou nad 10 mmol/l) vyvolává časté močení. Vy ale udáváte, že glykémii máte v průměru nízkou a máte dokonce vynikající hodnotu glykovaného hemoglobinu (dlouhodobý ukazatel). Takže vysokými hodnotami glykémie to časté močení asi není, ale vaše líčení je dost nepřesné, takže to nevylučuju.

Časté močení a nepříjemné pocity v podbřišku bývají často vyvolány zánětem močového měchýře nebo močové trubice. Infekce tohoto typu jsou častější u pacientů s diabetem, a to zvláště když mají vysoké glykémie a do moči jde hodně cukru, který dělá bakteriím a kvasinkám dobře. Tipnul bych si tedy, že vy máte zánět močových cest a potřebujete přeléčit antibiotiky. Další možností může být zánět prostaty nebo zvětšená prostata, ale to je méně pravděpodobné. Tuto poruchu nejlépe zjistí urolog. Normální nález na ultrazvuku zánět močového měchýře ani zánět prostaty nevylučuje.

Ještě mně napadá, zda náhodou neužíváte některý lék ze skupiny gliflozinů, které zvyšují vylučování cukru do moči a u někoho mohou vyvolat zánět močových cest. Takové léky byste ale dostal spíš na diabetes 2. typu.

Co vám tedy doporučuji: objednejte se k urologovi. Obvodní lékař by vám mezi tím mohl vyšetřit mikrobiologický nález v moči, podle kterého by se dalo zvolit vhodné antibiotikum v případě zánětu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Marku, z toho, že jste ještě mladý a že jste poměrně rychle zhubnul po zjištění diabetu, usuzuji, že se jedná o diabetes 1. typu. Udáváte ale, že si pícháte jen jeden druh inzulínu, a to velmi dlouze působící Tresibu. Tento postup je u diabetu 1. typu neobvyklý. Většinou se takovýto inzulín kombinuje ještě s rychle působícím inzulínem před každým hlavním jídlem, tedy minimálně 3x denně. Mohl bych tedy usuzovat, že máte možné hodnoty glykémie ráno nízké, ale po jídle vám stoupají a vy o tom nevíte.

Vysoká hladina cukru v krvi (většinou nad 10 mmol/l) vyvolává časté močení. Vy ale udáváte, že glykémii máte v průměru nízkou a máte dokonce vynikající hodnotu glykovaného hemoglobinu (dlouhodobý ukazatel). Takže vysokými hodnotami glykémie to časté močení asi není, ale vaše líčení je dost nepřesné, takže to nevylučuju.

Časté močení a nepříjemné pocity v podbřišku bývají často vyvolány zánětem močového měchýře nebo močové trubice. Infekce tohoto typu jsou častější u pacientů s diabetem, a to zvláště když mají vysoké glykémie a do moči jde hodně cukru, který dělá bakteriím a kvasinkám dobře. Tipnul bych si tedy, že vy máte zánět močových cest a potřebujete přeléčit antibiotiky. Další možností může být zánět prostaty nebo zvětšená prostata, ale to je méně pravděpodobné. Tuto poruchu nejlépe zjistí urolog. Normální nález na ultrazvuku zánět močového měchýře ani zánět prostaty nevylučuje.

Ještě mně napadá, zda náhodou neužíváte některý lék ze skupiny gliflozinů, které zvyšují vylučování cukru do moči a u někoho mohou vyvolat zánět močových cest. Takové léky byste ale dostal spíš na diabetes 2. typu.

Co vám tedy doporučuji: objednejte se k urologovi. Obvodní lékař by vám mezi tím mohl vyšetřit mikrobiologický nález v moči, podle kterého by se dalo zvolit vhodné antibiotikum v případě zánětu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Jane, máte tzv. syndrom diabetické nohy, který vyžaduje léčbu. Pojem „díra v patě“ zní velmi závažně, ale hodně záleží na tom, jak hluboká ta díra je a zda je okolí zanícené, oteklé či zarudlé a zda něco podobného nemáte na noze ještě i jinde.

Léčba syndromu diabetické nohy je zdlouhavá a zahrnuje několik opatření, která se kombinují. Jsou následující:

1. Ránu je nutné pravidelně čistit. Všechna odumřelá tkáň musí být odstraněna. Toto váš lékař provádí, částečně byste se měl na tom podílet vy sám nebo vaši blízcí.
2. Nohu je třeba odlehčit. Defekt vznikne většinou v místě dlouhodobého tlaku. Citlivost na nohou je v takovém případě velmi snížená nebo skoro chybí a lidé si zvýšeného tlaku nejsou vůbec  vědomi. Proto musejí tento problém řešit tím, že velmi omezují chůzi nebo dokonce po určitou dobu na nohu vůbec nedošlapují. Dále je nutné posoudit, zda máte vhodnou obuv. Je potřeba připravit vhodné vložky do bot, aby v místě defektu nebyl vůbec žádný tlak. V tomto bodě většinou jsou velké rezervy a stává se velmi často, že pacienti nedodržují doporučení lékaře a na postiženou nohu šlapou.
3. Velmi často je postižené cévní zásobení končetiny. Proto je nutné vyšetřit její prokrvení pomocí ultrazvuku, ale často je nutné i vyšetření tepen končetiny pomocí rentgenu. Pokud se najde zúžení tepny, dá se často i bez operace zlepšit tím, že se do zúženého místa zavede tzv. stent, který cévu roztáhne.
4. Je-li přítomna infekce, je nebytná antibiotická léčba, a to podle nálezu v ráně.

Jak vidíte, je to poměrně náročný postup a váš lékař by měl zvážit všechny uvedené body a včas rozhodnout o vyšetření vašich tepen a zajistit přípravu vhodné obuvi či odlehčení postižené nohy. Určitě byste měl být sledován ve specializované podiatrické ambulanci. Seznam specializovaných podiatrických ambulancí naleznete na stránkách České diabetologické společnosti.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Soňo, základem léčby diabetu je na prvním místě edukace pacienta. Dnes bude svatojánská noc a mohou s dít zázraky, ale jinak bez pomoci zázračné moci nedokážu nikoho na dálku přes e-mail a k tomu ještě zprostředkovaně přes dceru poučit a motivovat ke správné léčbě diabetu. Je to dost velká fuška pro léčebný tandem lékař-dietní sestra a trvá to většinou alespoň 2x 30 minut, ale potřeba je í více. A to musí ještě pacient řádně poslouchat, co se mu říká a měl by to dělat dobrovolně s myšlenkou na své zdraví.

Takže posílám čarovný odkaz na naše stránky cukrovka.cz , a to např. 

Léčba cukrovky 2. typu | cukrovka

Rozlišení diet dle množství sacharidů ve stravě | cukrovka

Inzulin a inzulinová rezistence | cukrovka

Chtělo by to ještě kouzlo, aby si to váš otec přečetl. Ale něco musíme také nechat na vás.

Z výčtu léků, které uvádíte, je pouze Akarboza zaměřená přímo na diabetes. Je to pomocný lék, který zpomaluje vstřebávání sacharidů ve střevě.

K základním lékům patří alespoň metformin, ale jsou-li hodnoty opravdu vysoké, bude možná vhodná i nějaká kombinace..

Kromě té edukace je zejména důležité dodržovat správnou dietu s omezeným obsahem sacharidů. To opravdu vyžaduje poučení, aby tomu pacient rozuměl a byl ochoten to dodržovat. Není to ve skutečnosti nic světoborného, prostě jde zejména o to vědět, co člověk jí, a snažit se jíst méně.

Na vaši otázku, zda je možné dostat glykémie po kontrolu, odpovídám jednoznačně ano. Ale bez ochoty pacienta to nejde. Tak ať kouzla působí, ale pro jistotu nechte také čarovat příslušného diabetologa nebo obvodního lékaře, po mailu to nezvládnu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Ladislave, jak sám píšete, skoro jistě máte diabetickou polyneuropatii. Ta se při dlouhodobém trvání diabetu objevuje v určité míře prakticky u všech osob s diabetem. Kromě toho, že působí nepříjemné pocity až bolest nejčastěji na dolních končetinách, je navíc provázena porušenou citlivostí. Lidé často špatně vnímají třeba dotek nebo tlak na nohách, zejména v botách. Snadno se tak může stát, že dojde k otlaku nebo poranění, které se při opakovaném tlaku nebo tření zhoršuje a může se stát příčinou vzniku syndromu diabetické nohy. Proto vám na prvním místě hned doporučuju, abyste nohy ukázal svému diabetologovi, který vám podle úvahy může poslat do podiatrické ambulance. Ujistěte se také, že zarudnutí není způsobeno tlakem boty nebo špatně navlečené ponožky či nevhodnou vložkou v botě. Tomu musíte rozhodně předejít.

Neuropatie se ovšem rozvíjí léta a nijak snadno neustupuje.  Preventivně funguje dlouhodobě dobré vyrovnání diabetu, který u vás v současné době rozhodně není v pořádku. Zlepšení je určitě na místě. Zejména vám při vaší nadváze doporučuju jíst méně a snížit množství sacharidů.

Léky Gabanox a Dulsevia tlumí nepříjemné pocity při polyneuropatii, ale jinak nijak léčebně nepůsobí. Pokud jste to napsal správně, Gabanox berete jen ráno. Já bych vám spíš doporučoval jej brát naopak večer, protože večer máte obtíže. Případně ještě lépe působí lék Lyrica, třeba 150 mg večer (ale už nekombinovat s Gabanoxem, který je ze stejné skupiny léků).

Ještě tedy zopakuji doporučení:

Nechejte si prohlédnout nohy co nejdříve, aby se vyloučilo riziko vzniku diabetické nohy.

Opatřete si vhodnou obuv pro pacienty s diabetem. Je na ně dokonce v podobných případech příspěvek. Ujistěte se, že v botě nedochází k žádnému poranění či zbytečnému tlaku či tření.

Zlepšete svoje vyrovnání diabetu, a to na prvním místě dietou. Měřte si více glykémie a snažte se nepřekračovat hodnoty nad 8 mmol/l.

Buď hned nebo po vyloučení syndromu diabetické nohy se objednejte do specializované podiatrické ambulance. Tam vám posoudí, zda je vaše obuv vhodná a pořádně vás poučí, jak o nohy pečovat.

Ortoped by byl vhodný pouze tehdy, pokud by příčina vašich obtíží byla jiná, nebo kdyby byla potřebná nějaká korekční operace na noze. Tak tomu ale podle všeho není. Mastička také nepomůže. Na druhé straně, promašťování plosky a nártů vhodnou mastí či pleťovým mlékem je velmi vhodné.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)