Cukrovka a komplikace

Odpověď

Milá Aleno, nejprve o tom, čemu se říká hypoglykémie:

Podle české i mezinárodní klasifikace rozeznáváme 3 stupně hypoglykémie:

1. Hodnota glykémie 3,8 mmol/l – 3 mmol/l. Jedná se o více méně laboratorní definici, protože mnoho lidí při hodnotě 3,4 – 3,8 mmol/l nemá žádné příznaky. Protože ale zejména při léčbě léky snižujícími glykémii může vážnější hypoglykémie snadno vzniknout při dalším poklesu, je nutno tyto hodnoty respektovat a snažit se jim vyhýbat.
2. Glykémie pod 3 mmol/l: to už většina lidí má příznaky hypoglykémie
3. Závažná příhoda charakterizovaná poruchou duševních funkcí, která vyžaduje léčbu a pomoc spojená s nízkou hodnotou glykémie. Zde není hodnota glykémie uvedena v definici, ale protože poruch vědomí může být celá řada, zpravidla se k potvrzení požaduje hodnota nižší než 3,9 mmol/l. Glykémie ovšem často nemusí být vůbec měřena, a tak u osob s diabetem, u kterých výskyt hypoglykémie připadá v úvahu, je nutné i v tomto případě brát hypoglykémii v úvahu.

Kromě toho, řada lidí, kteří často mívají zvýšené hodnoty glykémie, si stěžuje na pocit hypoglykémie i v případech, kdy jim hodnoty klesají z jejich obvyklých vysokých hodnot směrem k normálním hodnotám, ale zdaleka se nejedná o hodnoty pod 3,9 mmol/l. Někteří odborníci se domnívají, že skutečně mohou mít i při hodnotě třeba 5,5 mmol/l příznaky hypoglykémie, protože jsou „nastaveni“ na vysoké hodnoty. Já osobně o tom dost pochybuji, protože důvodů, proč se necítit dobře existuje u špatně vyrovnaného diabetu řada. Dosahovat hodnot blízkých normě je obtížné, a tak se důvod, proč o to usilovat méně usilovně, hodí.

Hypoglykémie u pacientů s diabetem vznikají tehdy, jestliže je v krvi nepřiměřeně mnoho inzulínu, ať již vlastního, nebo podávaného injekčně. U inzulínem léčených pacientů se to stává poměrně často, zejména při diabetu 1. typu. Pacienti s diabetem 2. typu mají většinou sníženou citlivost vůči inzulínu a často mají produkci inzulínu dokonce zvýšenou. Hypoglykémie ale nemívají, protože jsou prostě k inzulínu málo citliví..

Existují však léky, které produkci inzulínu stimulují. Na prvním místě jsou to tzv. deriváty sulfonylmočoviny (v dnešní době glipizid, glimepirid), dále tzv. glinidy (repaglinid, nateglinid). Metformin do této skupiny rozhodně nepatří.

Metformin funguje tak, že zlepšuje citlivost tkání vůči inzulínu a snižuje vlastní produkci glukózy v některých orgánech. Proto metformin hypoglykémii zpravidla nepůsobí. Může k ní ale případně přispívat, pokud pacient např. užívá injekční inzulín nebo již zmíněné deriváty sulfonylmočoviny.

Jako v jiných odpovědích na zapeklité otázky znovu uvádím, že v medicíně se můžeme setkat s lecčím i velmi málo pravděpodobným, neboli, když Pámbů dopustí, i motyka spustí. Ale obecně metformin hypoglykémie nepůsobí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážený pane Miloši, přeji dobrý večer,

užívání metforminu nezpůsobuje zvýšení krevního tlaku, naopak díky příznivému vlivu na tělesnou hmotnost, obvod pasu a zlepšení hladiny krevního cukru může způsobit mírné snížení krevního tlaku. Příčina Vašich potíží tak spíše bude mít jiný původ. Mohlo by se jednat o zvýšený příjem soli. Setkal jsem se také s užíváním lékořice, které způsobilo vzestup krevního tlaku. Nejčastěji je však důvodem užívání analgetik jako je ibuprofen nebo paracetamol, které mohou zvýšit krevní tlak, zejména u pacientů, kteří se léčí pro hypertenzi. Nekdy zvýšení krevního tlaku nemusí mít žádnou zjevnou příčinu. Bylo by tedy vhodné poslat seznam všech užívaných léků a doplňků stravy, aby bylo možné odpovědět na Vaší otázku.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Marie, je mi líto, že jste si nedala trochu víc práce s kladením svého dotazu. Nenapsala jste vůbec, jak jste na tom s cukrovou a zda na ni berete nějaké léky. Uvádíte také nějaké číslo, ale není vůbec jasné, co jste tím myslela. Očekával bych např., že uvedete svoje hladiny cholesterolu. To ovšem předpokládá, že napíšete správně číslo, je-li potřeba tak desetinnou čárku, samozřejmě jednotky měření a především název laboratorní veličino o kterou se jedná.

Takto musím postupovat čistě intuitivně. Usuzuji tedy takto:

Vaše hodnota tzv. LDL-cholesterolu je 3, 34 mmol/l.

Měla byste ovšem ještě napsat, jakou hodnotu máte celkového cholesterolu a tzv. HDL-cholesterolu a dále tzv. triacylglycerolů. Ještě bych také potřeboval vědět, zda jste při měření těchto hodnot již užívala nějaké léky na léčbu zvýšených hodnot cholesterolu či nikoliv.

Pokud tedy mám pravdu a váš údaj se týká tzv. LDL-cholesterolu (čemuž se někdy lidově říká „zlý cholesterol“ tak:

• Naměřená hodnota je téměř v normě, nebo jen lehce zvýšená (doporučené hranice normy se stále posouvají k nižším hodnotám).
• Pokud již užíváte nějaký lék snižující hladinu cholesterolu, doporučuji v léčbě pokračovat. Po vysazení by totiž hladina jistě znovu stoupla.
• Neužíváte-li dosud žádný lék snižující hladinu cholesterolu, navrhují, abyste nejprve nastudovala pravidla tzv. nízkotučné diety, která zejména má obsahovat co nejméně živočišných tuků. Máte výraznou nadváhu, která kromě diabetu představuje spolu s vysokou hladinou cholesterolu rizikový faktor pro aterosklerózu. Po jednom či dvou měsících diety  by stálo za to vyšetření opakovat. Nedojde-li ke snížení hladiny cholesterolu, nějaký lék byste pravděpodobně měla užívat
• Léčba léky snižujícími hladinu cholesterolu je při správném kontrolování bezpečná. Přitom bylo dostatečně prokázáno, že hladina cholesterolu výrazně souvisí s výskytem aterosklerózy. U pacientů s diabetem, zejména 2. typu, se proto doporučuje dosahovat doporučených hodnot LDL-cholesterolu, které jsou nyní přísné (pod 3 mmol/l, ale zpravidla se doporučují i hodnoty nižší). Bylo dostatečně prokázáno, že tyto léky snižují výskyt aterosklerotických komplikací (srdce, mozek, končetiny) a prodlužují i život.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Kristýno,

příčin sníženého zájmu o sex je celá řada. Samozřejmě se na tom podílí celkový zdravotní stav a věk, to je pochopitelné. Váš přítel je ale celkem ještě mladý a jak uvádíte, má diabetes známý 2 roky. Nevím ale, o jaký typ se u něho jedná. Je pravděpodobně léčen 4 dávkami inzulínu a nebere žádná perorální antidialektika, z čehož usuzuji, že jde spíše o diabetes 1. typu. Také vůbec neuvádíte, jak dobře či špatně je jeho diabetes vyrovnaný.

Je také nutné rozlišovat pojmy "zájem o sex" a "obtíže, při provádění sexuálního styku", tedy u muže nejčastěji problémy s erekcí.

Snížený zájem je celkem normální pro osoby v pokročilém věku nebo osoby výrazně nemocné. Sám diabetes ale zájem většinou nesnižuje. Potíže s erekcí či dokončením sexuálního aktu mohou nastat při přechodném zhoršení zdravotního stavu, tedy např. v době, kdy diabetes ještě není správně léčen a organismus celkově není v pořádku. To by se ale mělo upravit po zahájení správné léčby, i když následně velmi záleží na tom, jak se pacient sám o sebe stará, sleduje glykémie a umí správně volit dávky potravin a inzulínu.

Během let trvání diabetu, většinou po mnoha letech, může se vyvinou tzv. diabetická polyneuropatie, která postihuje nejrůznější orgány v lidském těle, tedy také jinak velmi citlivou urogenitální soustavu. Kromě toho, někdy mohou být postiženy i pánevní cévy, které zásobují pohlavní orgány, a i to se může podílet. To je ale méně častý případ, respektive často hraje menší roli. Polyneuropatie samozřejmě vzniká dříve a je horší u osob se špatně vyrovnaným diabetem.

Konečně, během stárnutí se snižuje sekrece pohlavních hormonů (u mužů testosteronu), což je celkem normální proces, ale může to mít vliv na sexuální apetenci. U některých osob k tomu může docházet dříve a částečně k tomu přispívá i dlouho trvající diabetes.

Pokud není celkový zdravotní stav vašeho přítele nějak výrazně narušen a diabetes je alespoň "uspokojivě" vyrovnaný, tak si myslím, že opravdu mohou být ve hře faktory psychologické. Může třeba jít o to, že si v něčem úplně nerozumíte, nebo má váš přítel z něčeho obavy, případně se přímo bojí, že bude při sexuálním aktu neúspěšný, a tak se mu raději vyhýbá. Pokud by ale o sex měl zájem, měli byste o tom spolu mluvit. Vy byste mu sama mohla v mnohém vyjít vstříc, nějak mu pomoci a dodat mu sebedůvěru. Pomoci by mohly i léky, které jsou nyní dostupné a zlepšují erekci, případně nějaké pomůcky.

Já zejména doporučuji, abyste se o tom spolu dohodli. Pokud bude přítel souhlasit, bylo by nejlepší, kdyby se objednal do sexuální poradny (třeba i s vámi, pokud byste to dokázali). S sebou by ale měl mít výsledky vyšetření od svého diabetologa nebo internisty, který by popsal jeho zdravotní stav a kvalitu vyrovnání diabetu, aby sexuolog mohl vyloučit poruchu v této oblasti.

Sexuolog by posoudil, do jaké míry se na problému podílejí faktory psychologické nebo jiné a dovedl by poradit a pomoci. Mohl by také vyšetřit hladinu testosteronu a v případě potřeby doporučit jeho podávání v léčebném přípravku. Kromě běžných léků typu viagra ale by mohl postupně navrhnout i jinou léčbu, která je dnes dostupná.

Když se ale s přítelem nedokážete o tom dohodnout, tak to bude trochu problém. Mohla byste sama vyzkoušet svoji vstřícnost a pochopení, ale pokud by to nešlo a dál nefungovalo, tak byste se musela rozhodnout, jak to budete dál snášet.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Michaelo, zcela nejpravděpodobnější je prosté vysvětlení, že váš syn hodně pije ve večerních hodinách a potom v noci musí chodit čůrat. Zda náhodou nemá během noci vysoké glykémie by ukázalo měření kontinuálním senzorem (který pokud nemá, tak by jej časem měl mít) nebo jen prosté vyšetření ranní moči na přítomnost cukru.

Velké močení se ale vyskytuje až při glykémiích hodně zvýšených, rozhodně nad 10, ale spíše nad 15 mmol/l.

Samozřejmě existují i jiné příčiny, jako např. močová infekce. Já si ale myslím, že pokud ho to příliš neobtěžuje, ať s tím nedělá nic, či případně omezí pití po 7 hodině večer.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

na tuto otázku musím odpovědět obecně. Důležitá je dobrá kompenzace diabetu. Záleží na délce trvání diabetu, na typu diabetu, na kompenzaci diabetu před rokem, nebo před 2 lety, na dodržování dietního a léčebného režimu a celé řadě dalších rizikových faktorů. Přesněji Vám odpoví Váš diabetolog/praktický lékař, který dokáže posoudit jak „dobře“ jste kompenzován. Optimální je vycházet z hodnot získaných ze sensoru nebo inzulínové pumpy.
Rozvoj diabetické retinopatie, která v krajních případech může vyústit ve slepotu, trvá několik let. Důležité jsou oční preventivní prohlídky s cílem zachytit již časná stádia diabetické retinopatie a při přechodu do pokročilých stádií, zahájit včasnou léčbu.
Poznámka redakce: další informace naleznete v podobném dotazu, na který jsme již odpovídali viz https://www.cukrovka.cz/poradna/diabeticka-retinopatie
 

(odpovídá MUDr. Marie Česká Burdová, Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol)

Odpověď

Milá Silvo, jste značně obézní a přitom velmi mladá, takže opravdu vzniká riziko, že časem povede vaše nadváha k nadměrnému zatížení cév na dolních končetinách, zejména žil a krevních vlásečnic. Proto souhlasím s vaším lékařem, že redukce hmotnosti má pro vás zásadní význam.

Samozřejmě existují ještě jiné příčiny petechií na dolních končetinách, jako jsou např. alergie, autoimunitní onemocnění, dědičná onemocnění cévní stěny apod. To je ale mnohem vzácnější případ a i tak, obezita vznik petechií u nich velmi podporuje.

Možná by vám pomohlo vyvarovat se dlouhému stání (nikoli však chůzi!), nošení vhodných elastických punčoch, které vám doporučí ve zdravotnických potřebách, nebo jemná bandáž elastickým obinadlem, což ovšem zhoršuje nošení elegantní obuvi nebo třeba sukně. Je třeba, aby síla bandáže byla větší dole a postupně se snižovala směrem nahoru. Rozhodně byste neměla mít otoky dolních končetin, čemuž lze předcházet omezení toho stání nebo dlouhodobého sezení, kdy se nohy nepohybují a přitom směřují trvale svisle dolů. To vede k nadměrnému městnání krve v končetinách, kde vzniká zbytečně vysoký tlak v krevních kapilárách, které potom mohou mít trhliny, ze kterých vznikají ty petéchie. Také byste měla omezit příjem soli, která přispívá k otokům. Nohy byste si také měla promazávat vhodným mastným krémem či pleťovým mlékem.

V úvahu také berte případnou nevhodnou obuv, kdy je noha napresovaná do elegantních bot, nebo dokonce do bot s pásky, které nohu stahují a zraňují.

Existují rovněž doplňky stravy, zlepšující pevnost žil a kapilár, které mohou rovněž mírně pomoci. Jedná se např. o Cilkanol, Venoruton, Diozen, Glyvenol a jiné.

Redakční poznámka: další informace naleznete i v předchozím zodpovězeném dotazu naší poradny na podobné téma "Jakou potravinou se dají spravit cévy u diabetika a kuřáka?"

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Mariane, u někoho k tomu má předkožka vlohy již od narození. Zúžení předkožky se nazývá fimóza. Vede to ke špatné hygieně a častým zánětům, k obtížné erekci. Když se to zhoršuje, může to vadit i močení a působí to městnání moči. Každý další zánět vede k dalšímu zužování.

Fimóza může vzniknout také po zánětu předkožky. K tomu mohou mít osoby s diabetem určité vlohy, pokud je jejich diabetes špatně léčen. Důvodem je vysoký obsah cukru v moči, což milují baktérie a zejména kvasinky, které se pod špatně přístupnou předkožkou množí. To se pak léčí protikvasinkovou mastí, např. volně dostupným Fungicidinem či krémem Clotrimazol.

Pokud jsou problém déle trvající, rozhodně byste měl navštívit urologa. Ten posoudí, zda je nutné předkožku odstranit, částečně či úplně. Tento zákrok problémy zcela vyřeší. Jak asi víte, u některých národů je to zcela běžná věc a nic špatného z toho pro pacienta neplyne. S fimózou jinak bývá trápení a může to mít důsledek i na funkci ledvin.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Ivane, to co ukazujete u svého otce, je velmi závažné a určitě vyžaduje okamžitou specializovanou léčbu, pokud již nyní není pozdě a nezbývá jen možnost amputace. Noha je těžce zanícená, tkáně jsou poškozené do hloubky a velmi pravděpodobně se infekce šíří do celého těla. Na nakonec může vést i ke smrti.

V tento okamžitě, není-li již pozdě, připadá v úvahu odstranění mrtvé tkáně na končetině a intenzivní antibiotická léčba do žíly podle mikrobiologického nálezu. K tomu umělá výživa do žíly. Pokud by to stav ještě dovolil, měly by se vyšetřit cévy končetiny (arteriografie), aby se vědělo, zda je vůbec šance k částečnému zhojení či zda není možné nějakou tepnu v končetině rozšířit. Také by to pomohlo určit výši amputace, aby byla šance, že se rána potom zahojí.

V tuto chvíli by měl vašeho otce vidět zkušený chirurg, který by měl posoudit, zda v tuto chvíli ještě není amputace naprosto nezbytná. Pokud by usoudil, že po řádném ošetření zůstává ještě určitý čas a váš otec není ještě v těžké sepsi, měl by se konzultovat radiolog, který by rozhodnul, zda je možné ještě vyšetřovat tepny před případnou intervencí.

Z vašich obrázků nemohu stav komplexně posoudit, ale domnívám se, že opravdu již nezbývá čas a situaci je nutné rychle chirurgicky řešit. Pravděpodobně bude amputace nutná.

redakce: omlouváme se za opožděnou odpověď (technické důvody) a věříme, že se Vašemu otci dostalo řádné zdravotnické péče

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Františku, důvodů, proč vás bolí v levém podžebří či jinde na břiše může být celá řada. Záleží na tom, jak dlouho potíže trvají, na čem jsou závislé, jaký mají charakter a podobně. Protože nejčastěji se jedná o "podrážděný žaludek", spojený s jeho překyselením, váš lékař pro začátek vyzkoušel Helicid, který žaludeční kyselost tlumí. Absolvoval jste ultrazvukové vyšetření břicha, a tak se domnívám, že žlučové kameny skutečně nemáte, že nemáte žádný nápadný nález na játrech, na slinivce a ani v okolí.

Navrhuji tedy, byste chvíli dodržoval dietu bez dráždivých látek, jedl pravidelně a dobře se staral o svůj diabetes. K tomu užívejte zatím ten Helicid, klidně i 2x denně. Pokud se nedostaví zlepšení, budou nutná další vyšetření, pravděpodobně krevní odběr, gastroskopie a možná také vyšetření tlustého střeva, kolonoskopie.

Nedostatek trávicích enzymů se vyskytuje při závažnějším onemocnění slinivky, při chronickém zánětu. Většinou se to ale projevuje průjmy a hubnutím, takže si myslím, že to není váš případ. U dlouho trvajícího diabetu se vyvíjí také někdy tzv. diabetická gastropatie, která je způsobena špatnou inervací zažívacího ústrojí. Na tu většinou pomůže celkové zklidnění, dobré vyrovnání diabetu a pravidelná strava s menší velikostí porcí.

Možné také je, že špatně snášíte nějakou složku potravy. Mezi nejčastější případy patří nesnášenlivost mléčného cukru (laktózy). To pak je nutné vynechat mléčné výrobky.

poznámka redakce: k laktózové intoleranci doporučujeme tento odkaz: https://www.symprove.cz/laktozova-intolerance

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)