Cukrovka a léky

Odpověď

Vážená paní Pavlíno, přeji dobrý den,

přípravek Tritace obsahuje látku ramipril, která má řadu příznivých účinků na kardiovaskulární systém a na ledviny. Z klinických studií provedených na velkém počtu nemocných s diabetem 1. i 2. typu nebylo prokázáno, že by ramipril měnil hladinu krevního cukru (glykémii). Byly zaznamenány naprosto ojedinělé případy snížení glykémie a z odborné literatury jsou mi známy pouze 2 případy hypoglykemických příhod po zahájení podávání ramiprilu. Nemohu tedy vyloučit, že v případě Vašeho syna dochází ke snížení glykémie vlivem ramiprilu, stejně tak ale nelze vyloučit, že by hypoglykémie mohla souviset se změna činnosti ledvin, které ramipril postupně navozuje. V každém případě doporučuji pečlivěji sledovat hladinu glykémie a po poradě s lékařem případně upravovat dávkování insulinu (Tresiba). Možná by také stálo za to, snížení hladiny glykémie nahlásit Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv jako nežádoucí účinek, aby se o takovém vzácném typu nežádoucího účinku měli šanci dozvědět ostatní lékaři.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milý Miroslave, nemohu vědět, zda máte diabetes 1. či 2. typu. Zde se léčba dost liší. Nevím např., zda neužíváte ještě další léky na cukrovku, zejména takové, které by zlepšovaly účinnost inzulínu. Pokud by šlo o diabetes 2. typu, tak bych vám takové léky rozhodně doporučoval, např. metformin či pioglitazon či možná i GLP-1 analog. U diabetu 1. typu se to nedělá.

Jinak především pomyslete na dietu. Inzulín většinou funguje, ale často nestačí, pokud člověk jí příliš, i když si může myslet, že to není příliš. Zejména je nutné omezit sacharidy a v žádném případě je nejíst, pokud je glykémie zvýšená. Glykémii je nejprve nutné snížit (dietou, půstem, inzulínem) a pak teprve jíst, a to ve vašem případě s podporou inzulínu.

Kombinace inzulínu Semglee a Novorapid je obecně vhodná a jen výjimečně nemusí někomu vyhovovat. Možností je dnes mnoho, ale zpravidla se používá dlouze působící inzulín (ve vašem případě Semglee působí asi 18 hodin) a Novorapid (působí asi 4 hodiny, někdy až 6).

Navrhuji tedy:

Pečlivě si spočítejte sacharidy v dietě. Ve vašem případě volte dietu s 200 g sacharidů, možná zatím do zlepšení dokonce jen 150 g sacharidů. Bude se vám to zdát asi málo, ale vám určitě málo stačí, máte nadváhu. Informaci o takové dietě naleznete na našich stránkách.

Pokračujte v dosavadní léčbě, ale v jídle vynechejte sacharidy, pokud bude glykémie nad 8 mmol/l. Nejprve ji snižte, např. pohybem nebo dávkou Novorapidu (neznám vaše dávkování, ale navrhuji pro začátek 4 - 8 j.) a počkejte na snížení. Pak teprve si dejte standardní dávku a jídlo.

Pokud budou glykémie nadále vysoké, zvyšte trochu dosavadní dávky inzulínu. Rozhodně ale nezvyšujte zároveň jídlo. Porucha nejčastěji spočívá v tom, že tělo je "kaloricky přesycené" a neví co si počít s dalším přísunem. Tak vám ten zvýšený cukr koluje v krvi. To platí zejména pro diabetes 2. typu, pro typ 1 jenom částečně. Tam inzulín většinou funguje dobře.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážený pane Ladislave, přeji dobrý den,

nemám pro Vás dobrou zprávu. Přípravek Acarboza Mylan není dostupný na trhu a dodávky mají být obnoveny od 31. 12. 2023. Lék, který by měl stejný mechanismus snižování glykémie bohužel jiný v ČR není registrován. Nezbývá tak doufat, že výrobce splní svůj závazek obnovit dodávky a od ledna 2024 bude lék zvonu k dispozici.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milý Petře, na to mohu jen ztěží odpovědět, když neznám váš zdravotní stav, dávky inzulínu a vaše glykémie.

Inzulín Novorapid účinkuje rychle asi od 30 min. po podání a účinek trvá asi 4 hod., působení může doznívat až 6 hod.

Pokud nedochází ke snížen glykémie, může jít o výrazně sníženou citlivost vůči působení inzulínu. Na to zejména působí delší dobu dodržovaná dieta s omezením sacharidů a kalorií vůbec. Pokud vám glykémie neklesá, je dobře, že nejíte. Pokud ani po 4 hodinách nedochází ke snížení, příště si dávku zvyšte, trochu se pohybujte a nejezte, dokud glykémie neklesá blízko k normálním hodnotám. Pak teprve se budete moci najíst, ale budete si opět muset aplikovat inzulínu, pokud od poslední dávky uplynulo více než 4 hod.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

tři léky je možné brát dohromady. Dokonce jsou možné i kombinace více léků na cukrovku. Vždy záleží o jaké kombinace léků se jedná a jaký je jejich účinek -  co dělají v těle, jakým působením snižují hladinu cukru v krvi. 

Vámi zmiňovaná kombinace je stran účinku možná. Často je i relativně dobře tolerovaná a přináší určité výhody. Nežádoucí účinky se mohou vyskytnout, to nelze vyloučit, ale to platí u všech existujících léků. Tato kombinace by také běžně neměla způsobovat hypoglykémie (nízké hladiny cukru v krvi). Každý lék snižuje glykémii jinou cestou, proto je možné je kombinovat. Např. Stadamet zlepšuje citlivost na inzulin (a to jak v těle produkovaný, tak podávaný v injekcích). Forxiga působí v ledvinách a snižuje zpětné vstřebávání cukru (pokud jsou v těle vysoké hladiny cukru v krvi). Vildagliptin blokuje enzym, který degraduje (rozkládá) určité hormony v těle. 

To jestli pojišťovna je ochotna uhradit všechny kombinace, je už jiná otázka a předepisující diabetolog musí vědět, co je možné a není možné psát dohromady, tak aby to pojišťovna zaplatila. To už je na něm.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milý Ondřeji, na tento problém se mohu podívat ze svou hledisek:

1. Inzulínová pumpa a její příslušenství jsou poměrně složité zařízení. Mají sice řadu bezpečnostních funkcí, jako jsou např. detekce ucpané kanyly nebo porucha chodu pumpy, ale i tak se mohou vyskytnout další poruchy, které je obtížné detekovat. Jde např. o reakci v místě vpichu kanyly, kdy se okolo jejího ústí v podkoží může hromadit zánětlivá infiltrace nebo třeba malé krvácení. To pak brání vstřebávání inzulínu. Může také výjimečně dojít k tzv. fibrilování inzulínu uvnitř hadičky, zvláště je-li používána delší dobu nebo tatáž hadička opakovaně. V celém setu také může být někde netěsnost, což může vést k úniku inzulínu, ale také k jeho kontaminaci. Proto jsou pacienti poučení, že při podezření na technický problém, kdy tělo nereaguje očekávaným způsobem na obvyklé dávky, se má vyměnit prostě celý set. Patří k tomu také vizuální kontrola inzulínu v ampulce a kontrola její exspirace. Mezi tím si člověk může pro jistotu podat určitou dávku inzulínu klasickým způsobem injekční stříkačkou a jehlou, aby se stav rychle upravil.
    
2. Má-li člověk podezření na nekvalitní léčebný přípravek, v tomto případě inzulín, měl by se tento případ řešit. Nejprve je ale nutné vyloučit chyby, které mohly nastat na vaší straně, a to jsou zejména: používání příliš starého inzulínu, špatné skladování inzulínu (např. přechodné zmrznutí v ledničce, což se může snadno stát a když teplota opět poklesne, nemusí to být vůbec patrné), vystavení inzulínu příliš vysoké teplotě, což platí i pro inzulín v zásobníku pumpy. Pumpu ale člověk nosí na těle při teplotě až 37 st., a to by měl inzulín po dobu 3 dnů vydržet. Při nabírání inzulínu může člověk také použít kontaminovanou jehlu a v ampulce může dojít k množení bakterií (inzulín je ale pro tento případ částečně chráněn antibakteriální látkou). Gelovatění inzulínu v samotném zásobníku, tedy nikoliv v ampulce, vyvolává také podezření, že jste měl inzulín v zásobníku příliš dlouho nebo jste jej vystavil extrémně nízké či vysoké teplotě.

Pokud toto všechno vyloučíte, je možné uvažovat o problému ve výrobě inzulínu. Ten se ale vyrábí ve velkých sériích a všechno dnes vykonávají téměř automaticky stroje, takže zpravidla celé šarže inzulínu mají stejné vlastnosti. Je proto velmi nepravděpodobné, že by byla z výroby vadná jediná ampulka. Proto pečlivě zkontrolujte vaše zbývající ampule a také jejích exspirační dobu. Ujistěte se, že jste je dobře skladoval a že ani nikdo jiný s nimi nemohl manipulovat. Potom můžete problém nahlásit svému ošetřujícímu lékaři či přímo na Státní ústav pro kontrolu léčiv. Přiznám se, že pak následuje velmi zdlouhavá procedura a pod čarou přiznávám, že pro lékaře je velmi časově náročná. Na druhé straně, pokud by taková hlášení byla častější, je to způsob, jak dosáhnout nápravy.

Já se osobně domnívám, že nejčastěji dochází k nějaké zjevné či neobjasněné chybě na straně uživatele. Zejména, pokud by inzulín ze stejné ampule na vás při výměně setu účinkoval již normálně.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Břetislave, protože o svém zdravotním stavu uvádíte příliš málo informací, je obtížné na vaši otázku cíleně odpovědět.

1. Tzv. kortikosteroidy se v medicíně používají poměrně hodně, a to pro jejich protizánětlivé účinky. Užívají se při alergických onemocněních, při transplantaci orgánů a tkání, a také k potlačení autoimunitních onemocnění. V ortopedii se někdy užívají obstřiky s kortikoidy, které tlumí místní zánět a otok, a tím pomáhají.

V těchto indikacích se většinou používají ve vyšších, či vysokých dávkách a přinášejí riziko vedlejších účinků. Mezi ně patří snížení citlivosti tkání vůči působení inzulinu. Tělo se tomu brání zvýšenou sekrecí inzulínu, a když toho není schopno, může dojít ke zvyšování glykémií. Jedná se pak o poruchu velmi podobnou diabetu 2. typu. Stejně tak u osob s již známým diabetem 2. typu se jejich porucha zhoršuje a glykémie mají tendenci stoupat.

V praxi se snažíme u pacientů s diabetem, či s rizikem rozvoje diabetu kortikosteroidy nepodávat (nahradit je jinými léky), nebo používat pokud možno nižší dávkování. Často je ale jejich podávání nutné. V takovém případě postupujeme stejně, jako obecně u diabetu 2. typu. Tedy usilujeme o zlepšení dietou, pohybem a tabletami na snížení glykémie nebo inzulínem.

2. Kortizol je přirozený kortikosteroid, který se tvoří v kůře nadledvin a je pro život nezbytný. Existují onemocnění nadledvinek, které vedou ke ztrátě schopnosti kortizol vytvářet. V takovém případě musí být tento hormon nahrazován tabletami (nejčastěji Hydrocortisonem) nebo injekcemi. Je nutné vědět, že tento hormon je životně nezbytný, a když se podává v dávkování, které odpovídá přirozené sekreci, tak nemá nežádoucí efekt na glukózovou toleranci.

V jaké z těchto dvou možností se nacházíte vy, nevím. Užíváte ještě Euthyrox, což je lék, který nahrazuje chybějící sekreci dalších hormonu, a to tyroxinu, který se tvoří ve štítné žláze. Dále jste léčen dalším hormonem, a to testosteronem, který je obsažen v léku Sustanon. Mohu tedy nepřímo usuzovat, že můžete mít onemocnění, které postihuje více žláz s vnitřní sekrecí najednou. Je možné, že jsou ve vašem případě postiženy i beta buňky pankreatu, kde se tvoří inzulín. Pokud by tomu tak bylo, tak byste byl spíše ohrožen diabetem 1. a nikoliv 2. typu a případně byste potřeboval léčbu inzulínem.

Z uvedeného tedy vyplývá: berete-li kortikoidy pro léčbu jiného onemocnění než postižení nadledvinek, je potřeba posoudit, zda léčbu skutečně potřebujete, a pokud ano, je nutné tomu přizpůsobit léčbu vašeho diabetu. Pokud ale berete hydrokortison jako náhradu nedostatečné sekrece kortizolu, nemusíte se jeho diabetogenního efektu obávat. V dávkách odpovídajících přirozené sekreci metabolismus glukózy nezhoršuje.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den, podle dosavadních dat je podání metforminu bezpečné po celou dobu těhotenství. V dřívějších doporučených postupech bylo uvedeno jeho použití až po 24. týdnu těhotenství, ale to se již změnilo a podle nových doporučeních je použití metforminu bezpečné po celou dobu těhotenství. Max dávku v těhotenství doporučujeme 2000 mg, rozdělenou do dvou dávek - tj. 1000 mg ráno a večer po jídle. S pozdravem  

(odpovídá MUDr. Kateřina Anderlová, Ph.D., Diabetologická a interní ambulance porodnice „U Apolináře“ VFN a 1. LF UK v Praze)

Odpověď

Milá Miloslavo, glykémie 8,0 na lačno ráno je zvýšená a odpovídá diabetu, není ale nijak kritická. Mulado (metformin) je spolehlivý a bezpečný lék vhodný pro většinu pacientů s diabetem 2. typu. Nemá ale žádný dramatický efekt. Kromě glykémie upravuje mírně i hladinu krevních tuků a zlepšuje metabolismus. Jeho dávkování je ale v rozmezí 500 - 2000 mg, někdy dokonce 3000 mg. Vy tedy máte velmi nízkou dávku. Ke zlepšení bych vám na prvním místě doporučoval pořádně spočítat množství sacharidů, které během celého dne sníte. I když jste štíhlá, bylo by pro vás vhodné jíst asi 150 g denně a k tomu byste jistě potřebovala dietní poučení. Našla byste ho i na našich stránkách věnovaných dietě, kde si můžete takový modelový jídelníček sama vytvořit. Dieta je podle mého názoru významnější faktor, než tabletová antidiabetika, včetně těch nejmodernějších. Jinak je ale možné dávku Mulado zvýšit přinejmenším na 2x 500 mg a případně přidat některý z dalších léků. Připomínám také, že glykémie na lačno je jen jeden z údajů, je nutné také vědět, jak je tomu během dne a po jídle. Měla byste si glykémie sama sledovat, abyste si učinila lepší obraz jak se chovat a co jíst, pokud chcete mít glykémie v pořádku.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Hanko, nepíšete nic o tom, jak (ne)vyrovnaný máte diabetes. Asi ne moc dobře, když vám lékař přidává další lék. Rybelsus se ale s metforminem dobře kombinuje, metformin nevysazujte. Příčinou obtíží ale bude nejspíš "obvod pasu", a proto se zamyslete především nad tím. Je to ale mnohem náročnější, než přibrat další lék, to je mi jasné. Lék Rybelsus, ale i metformin, chuť k jídlu snižují a pomáhají.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)