Cukrovka a léky

Odpověď

Milý Aloisi,

diabetes mellitus 2. typu je, jak dobře víte, dlouhodobé onemocnění, které má svůj vývoj. Podílejí se na něm vždy 2 složky, a to jsou jednak schopnost produkovat dostatečné množství inzulínu a dále dostatečný efekt inzulínu na tkáně v těle. Příčiny, proč se sekreční schopnost snižuje, stejně tak jako proč se zhoršuje citlivost vůči inzulínu, jsou velmi složité a podílí se na nich řada známých i neznámých faktorů.

Především se ví, že stav má sklon se zhoršovat s pokračujícím věkem, s čímž nic nenaděláme.

Diabetes také zhoršují překážky pro dostatečnou účinnost inzulínu, mezi nimiž se udává zejména obezita a malá fyzická aktivita, ale také přidružená onemocnění, při kterých se často nároky na potřebu inzulínu zvyšují.

Vy nadváhu nemáte a vaše glykémie, pokud hodnotu 8 mmol/l mohu u vás považovat za typickou, jsou celkem v přijatelném rozmezí. V současné době užíváte léky, které mají zlepšovat efekt inzulínu (Eucreas) a které stimulují vaši vlastní sekreci inzulínu (Oltar).

K dispozici je nyní řada dalších léků, které byste případně mohl užívat. Mezi nimi zmiňuji např. tzv. glifloziny, které zvyšují vylučování cukru močí a navíc mají prokázaný příznivý efekt na vývoj kardiovaskulárních onemocnění. V léčbě by mohl být také vyzkoušen nějaký lék ze skupiny GLP-1 analogů, např. Rybelsus, který se podává v podobě tablet, nebo řada jemu podobných léků, které se většinou podávají 1x týdně podkožně.

Ve vaší situaci je především potřeba rozhodnout:

Mohl byste situaci ovlivnit vy sám, např. tím, že byste byl více fyzicky aktivní a přísněji dodržoval dietu, především omezení sacharidů (zdaleka však nikoliv jejich vynechání!)? Jistě by to stálo za pokus, pokud tak dosud nečiníte.

Dále je potřeba lépe zhodnotit vaše vyrovnání diabetu. Je třeba posoudit hodnoty glykémie i po jídle a znát hodnotu glykovaného hemoglobinu. Pokud by např. hodnota glykovaného hemoglobinu byla nad 47 mmol/l, ale mnohem spíše pokud by byla např. nad 53 mmol/l, měla by být léčba zintenzivněna. Já se tedy domnívám, že vzhledem k tomu, že jste spíše štíhlý, tak by pro vás mohla být vhodná jedna denní dávka dlouze působícího inzulínu. Nejsem zastánce velké stimulace vlastní sekrece, např. zvyšování dávek léku Oltar. Sekreci inzulínu mate jistě sníženou a honit „unavené“ beta buňky produkující inzulín by mohlo ještě zhoršovat jejich vyčerpání.

Tedy můj návrh by nejspíš byl:

Pokusit se upevnit pohybový a dietní režim.

Pokračovat v léčbě lékem Eucreas a případně přidat některý další lék, např. gliflozin, bude-li to potřeba.

Pokud by toto nepostačovalo, byla by pro vás vhodná jedna dávka dlouze působícího inzulínu. Oltar by se mohl případně vysadit.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Heleno,

základem léčby diabetu je řádné poučení pacienta. Ten by měl jasně rozumět instrukcím lékaře a vědět, jaké léky užívá a proč. Jenom tak můžete správně využít jejich léčebné účinky. Pokud mu to není jasné, musí se včas zeptat svého lékaře a sestřičky.

Inzulínů existuje celá řada. Některé účinkují velmi rychle a dávají se těsně před jídlem či současně s jídlem. Jiné působí naopak dlouze a tam příliš nezáleží, zda si je dáváte před jídlem či po jídle, jen byste měla přibližně dodržovat čas, kdy si inzulín pícháte. Existují dokonce inzulíny kombinované, které obsahují v jednom peru rychlou i dlouze působící složku.

Pokud tedy užíváte rychle působící inzulín, jako jsou např. přípravky Humalog, Novorapid, Fiasp či Apidra (je jich ale více), tak ty se dávají před jídlem. Naopak u dlouze působících inzulínů je to celkem jedno. Může jít např. o Lantus, Toujeo, Tresiba a řadu jiných.

Není pravděpodobné, že by vás bolel žaludek v souvislosti s podáváním inzulínu. Inzulíny ale, jak známo, snižují glykémii. Pokud byste je používala nesprávně, mohou někdy vyvolat hypoglykémii (příliš nízká hladina krevního cukru), a ta se může projevovat i jako zmatenost. Proto, prosím, to proberte se svým lékařem, v klidu a podrobně. Musíte vědět, jaký typ inzulínu berete a jak jej máte používat. Více vám bez dalších informací poradit nemohu. 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Ranní hyperglykémie je problémem řady diabetiků. Důvodů může být více:

1. večerní nebo noční jídlo. Určitě ještě prověřte. Může to být i ovoce, jogurt, oříšky, slané tyčinky. Na noc již není nutné jíst, pokud ano tak do 20 g pomalu se uvolňujících cukrů (např. 1 malý krajíc chleba)

2. ne vždy je na vině jídlo. Ranní hyperglykémie může být dána tzv. inzulínovou rezistencí (necitlivostí těla na inzulín). Za normální situace si játra vyrábí přes noc cukr. Je to zdroj energie pro mozek. Úkolem inzulínu je korigovat ranní glykémii mezi  4-5,5 mmol/l. Pokud inzulín správně nefunguje, dochází k vzestupu ranního cukru.

3. někdy pozorujeme tzv. fenomén svítání. Mezi 2-4 hod ranní stoupá hladina hormonů, které snižují účinek inzulínu, výsledkem je opět ranní hyperglykémie.

Co s tím?

Používáme léky, které zlepšují citlivost těla na inzulín a snižují ranní glykémii. Píšete, že má typ diabetu 2. V tomto případě existují tablety, které by mohly pomoci.

Konkrétně nemohu říci jaké, protože k tomu je potřeba zhodnotit laboratorní výsledky. To je potřeba probrat s vaším lékařem.

Dále bych doporučila navyšovat dávku Inzulínu Tresiba po 2j týdně dokud neklesne ranní glykémie alespoň mezi 6-7 mmol/l. Zde je ale důležité kontrolovat glykémii v noci, aby mezi  3-4 hod nedocházelo k poklesu. Tresibu lze tedy navyšovat za předpokladu, že i v noci je glykémie vyšší. Dávka Tresiby je individuální, většinou se ale pohybuje mezi 20-40 j. Ideální pro kontrolu úpravy dávky inzulínu Tresiba je kontinuální monitorace glukózy (tzv Libre). Toto čidlo měří cukr 14 dnů v kuse bez nutnosti odběru vzorku krve. Zeptejte se vašeho lékaře, jestli Vám to umožní. Většina diabetologů s těmito senzory pracuje.

Závěrem: doporučila bych Vám nyní navyšovat dávky inzulínu Tresiba (viz výše) a zkusit probrat s vaším lékařem možnost přidání tablet, které by pomohly zlepšit citlivost těla na inzulín.

držím Vám palce

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milá Barboro, pro vás je velmi důležité, abyste sama měla zájem o dobrou léčbu vašeho diabetu. Na prvním místě máte dost výraznou nadváhu. Kromě toho hodnota glykovaného hemoglobinu 60 mmol/mol je zbytečně vysoká a jistě by se vám mohlo podařit dosáhnout lepších dlouhodobých výsledků. Glykémie nijak nebezpečně vysoké nemáte, ale alespoň mírné zlepšení by se hodilo.

Metformin je osvědčený základní lék pro většinu osob s diabetem 2. typu. Pokud nepostačuje, mohou se k němu přidávat léky další. Standardní dávkování je 2x 500, 750, 850 nebo i 1000 mg, ale může se podávat až 3x 1000 mg. Někomu vysoké dávky dělají zažívací obtíže (což ale je někdy možné považovat za lehce pozitivní efekt, protože lidé pak méně jedí). Pak je skutečně možné podávat jen např. 1x 850 mg, ale je nutné se s lékařem v klidu dohodnout a vysvětlit svoje stanovisko. Lékař potom může přidat další lék z jiné skupiny místo zvyšování dávky metforminu.

Základem správné léčby diabetu vašeho typu je ale především omezení celkového kalorického příjmu a snížení tělesné hmotnosti. To zpravidla funguje lépe než řada léčiv používaných na diabetes. Problém ovšem je, že řada osob nechce a nebo neumí pořádně dodržovat doporučený jídelní a pohybový režim a tak se mu postupně místo toho přidávají různé léky. Ve vašem případě pokud ale opravdu nechcete užívat vyšší dávky tablet, měla byste se pokusit zvládnout situaci přísnější dietou a pohybem. Byl by to také přístup nejzdravější.

Teprve pokud by i po alespoň mírném zhubnutí se glykémie nelepšily, mohla by vám paní doktorka přidat léky z jiné skupiny, které byste dobře tolerovala a byla spokojená.

Poznámka redakce:

Pomalé zvyšování dávky metforminu může zvýšit gastrointestinální toleranci. Nauzea, zvracení, průjem, či bolest břicha pak většinou spontánně vymizí. Důležité pro snížení nežádoucích účinků je užívání během jídla, nebo po jídle.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Evo, dostávají se ke mně hned dva dotazy, které si mírně protiřečí. V jednom uvádíte, že vám paní doktorka nechce předepsat lék Ozempic, a to ani pokud byste byla ochotna si za něj platit, v druhém zase že vám poskytuje pouze lék Trulicity, a to jen pokud si jej zaplatíte. Zmiňujete se také o léku Rybelsus, který má podobné účinky jako oba předchozí, ale používá se v tabletách (a ne jak uvádíte, že injekčně).

Obecně mají všechny tyto nákladné léky svá preskripční omezení. Píšeme o nich na těchto stránkách dokola a dokola, protože lidé se pro extrémní reklamu domáhají zejména léku Ozempic, jehož užíváním se chlubí celá řada celebrit i bez diabetu a lék užívají proto, aby snížili svoji mírnou či někdy domnělou obezitu. Tím se stalo, že téměř všechen lék na trhu lidé skoupili, takže je ho momentálně nedostatek. V ČR jej tedy nemohou dostávat osoby, které nesplňují preskripční omezení a to ani v případě, že si jej chtějí platit v plném rozsahu.

Současná podmínka pro plnou úhradu léku Ozempic v dávce 1 mg 1x týdně je tato:

„Semaglutid (Ozempic) je hrazen v dávce maximálně 1,0 mg týdně v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou nebo v kombinaci s thiazolidindiony u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek zmíněných léčiv po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované jako hladina HbA1c nižší než 53 mmol/mol. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 7 % či vyššímu poklesu hladiny HbA1c při kontrole po 6 měsících léčby, semaglutid není dále hrazen. V kombinaci s inzulinem nejsou léčivé přípravky s obsahem semaglutidu hrazeny. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazeno pouze jedno předplněné pero obsahující 4 dávky po 1,0 mg semaglutidu na dobu 28 dnů. Dávkování nad 1,0 mg týdně není z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeno.

Z rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví není možné lék předepsat osobám, které toto omezení nesplňují, ale byly by ochotny si jej koupit v plné ceně.

Podmínky plné úhrady léku Rybelsus (semaglutid v podobě tablet) jsou následující:

„Semaglutid p. o. je hrazen v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou nebo v kombinaci s thiazolidindiony u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek zmíněných léčiv po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované jako hladina HbA1c nižší než 53 mmol/mol. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 7 % či vyššímu poklesu hladiny HbA1c při kontrole po 6 měsících léčby, semaglutid není dále hrazen. V kombinaci s inzulinem nejsou léčivé přípravky s obsahem semaglutidu p. o. hrazeny. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazena jedna tableta o síle 3 mg, nebo 7 mg, nebo 14 mg denně.“

Podmínky úhrady pro Trulicity (dulaglutid) jsou:

„Dulaglutid je hrazen v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou nebo v kombinaci s thiazolidindiony u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek zmíněných léčiv po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované jako hladina HbA1c nižší než 60 mmol/mol. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 7 % či vyššímu poklesu hladiny HbA1c při kontrole po 6 měsících léčby, dulaglutid není dále hrazen. V kombinaci s inzulinem nejsou léčivé přípravky s obsahem dulaglutidu hrazeny.“

Pokud tedy splňujete uvedené podmínky, můžete dostat všechny 3 léky úplně, nebo téměř bez doplatku. Ozempic za peníze nekoupíte, Trulicity a Rybelsus ano (alespoň se domnívám). Je k tomu potřeba předpis lékaře a váš souhlas, že dostáváte lék v rozporu se současnou indikací, pokud ji tedy nesplňujete.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Mileno, přeji dobrý den,

insulin FIASP obsahuje krátkodobě působící insulin, který má odlišnou strukturu od lidského insulinu, což mu propůjčuje výhodné vlastnosti, zejména velmi rychlý nástup účinku a jeho krátké trvání, navíc k insulinu je přidán vitamin nikotinamid, který dále urychluje působení insulinu. Naproto tomu insulin RYZODEG obsahuje směs dvou insulinů. Jeden je totožný s insulinem FIASP nazáváme jej insulin aspart a má rychlý nástup účinku, druhý insulin je nazýván degludek a je pro něj charakteristicé velmi dlouhé působení. Kombinace obou insulinů (aspart a degludek) začíná působit rychle a velmi dlouho přetrvává (24 hodin). Optimální strategie léčby insulinem se může u pacienta stanovit právě proto, že jsou dostupné různé typy insulinů podle rychlosti nástupu jejich účinku a délce jeho trvání. Od toho se odvíjí počet denních dávek insulinu.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milý Václave, již jste asi předběžnou odpověď dostal. Novorapid je rychle působící inzulín a podává se před jídly. Za určitých okolností, kdy lidé nic nejedí, by v některých případech mohli jeho dávku vynechat. Lék Toujeo je velmi dlouho působící inzulín, déle neř 24 hod. Jeho podání před jídlem nemá žádný bezprostřední efekt, ale při opakovaném podání by vám mohl způsobit hypoglykémii, když by se v těle nahromadil.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

v poslední odpovědi (ze dne 13.9.2023)  jsem Vám doporučovala návrat k dietě, pohybu a rovněž lékům na cukrovku. Nechal jste si udělat testy, produkce inzulínu je v normě, rovněž tak glykémie nalačno a HbA1C. Nicméně máte vyšší glykémie po jídle. Vzestup glykémie po jídle může být prvním projevem, že slinivka netvoří v reakci na příjem cukrů tolik inzulínu, kolik by bylo potřeba.

Nepíšete zda jste již začal užívat léky, které jste v minulosti užíval a které vedly k uspokojivé kompenzaci diabetu. Od vašeho dotazu uplynulo 10 dnů. Pokud jste skutečně začal držet dietu, hýbat se a užívat léky, je třeba vytrvat cca 3-4 týdny. Pokud poté při maximální dávce léku budete mít stále glykémii po jídle nad 10,0 mmol/l, je třeba navštívit vašeho lékaře a upravit léčbu.

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Vážená paní Marcelo, přeji dobrý den,

jak přípravek Betaloc, tak i přípravek Carzap HCl mohou ovlivňovat hladinu krevního cukru, každý z nich ale jiným způsobem. Betaloc působí snížení glykémie a vlastně může zesílit účinek léků užívaných na cukrovku, a to v závislosti na tom jaké přesně užíváte (ve Vašem případě Stadamet). Přípravek Carzap HCl zvyšuje glykémii, přičemž za tento účinek je odpovědný především hydrochlorothiazid, který přípravek obsahuje. Zvýšení glykémie je závislé na dávce hydrochlorotohiazidu, která u Vás je 12,5 mg, jedná se tedy o dávku nízkou, která u většiny pacientů nemá významnější vliv na glykémii. Zvýšení glykémie po jídle, které popisujete je ale poměrně veliké, hydrochlorothiazid v dávce, kterou užíváte, takové zvýšení obvykle nenavozuje, ale již jsem se o obdobným zvýšením, které uvádítě v minulosti setkal. Doporučil bych Vám poradit se s Vaším lékařem jak konkrétně situaci řešit. Někdy může alespoň částečně pomoci užití přípravku Carzap HCl cca 1 hodinu po jídle (aby se pomaleji vstřebával).

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Jano, přeji dobrý den,

oba léčivé přípravky, tj. Jardiance a Novapio se používají k léčbě diabetu. Jejich vzájemná kombinace je možná a je spojena se zvýšením antidiabetického účinku, neboť tyto léky mají odlišný mechanismus působení. Vedle toho, že si oba léky vzájemně zvyšují účinek "proti cukrovce", empagliflozin (přípravek Jardiance) navíc může mírně zvyšovat koncentrace pioglitazonu (přípravek Novapio) v krvi, zatímco pioglitazon nemá vliv na osud empagliflozinu. Uvedená léková interakce nebrání současnému podávání obou léků, naopak může být výhodná a přispět k vyšší účinnosti.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)