Cukrovka a léky

Odpověď

Dobrý den,

Inuzlíny Tresiba a Lantus se od sebe liší v době účinku, vrcholu a také době podávání.

Tresiba je tzv. bezvrcholový inzulín, tzn. že se po aplikaci velmi pomalu uvolňuje a jeho efekt přetrvává 24-48 hodin. Proto se také může aplikovat s větším rozptylem. Obvykle večer např. mezi 18-24 hod. Jeho výhodou je, že drží po celý den účinek na lačnou glykémii. Stačí tedy podávat 1x denně.

Inzulín Lantus začíná pracovat cca za 1-2 hodiny, efekt účinku je 16-24 hodin. Čím menší dávka, tím kratší doba účinku. Podává se obvykle těsně před spaním. Na rozdíl od Tresiby, by měl mít tento inzulín razantnější vliv na ranní glykémie. Patří rovněž mezi bezvrcholové inzulíny, nicméně v porovnání s Tresibou je větší riziko noční hypoglykémie (je trochu agresivnější). Dávka se upravuje podle noční a ranní glykémie. Předpokládám, že užíváte senzory, takže by to neměl být pro Vás problém. V praxi vidíme, že z důvodů nedotahování účinku dochází k vzestupu glykémie odpoledne , proto se může podávat i 2x denně.

Poznámka redakce: omlouváme se za opožděné dodání odpovědi

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milá Renato, kromě diabetu 2. typu máte zřejmě obezitu, která byla způsobena nedostatečnou funkcí štítné žlázy. I když užíváte inzulín, je zjevné, že máto zachovanou ještě svoji vlastní sekreci a injekčním inzulínem se glykémie jen "vylepšují". Berete také gliklazid, který stimuluje vaši vlastní sekreci inzulínu. Metformin inzulín nestimuluje, ale zlepšuje jeho efekt.

Většinou platí, že nadměrné dávky inzulínu vedou k tloustnutí, a proto je u diabetiků 2. typu vhodné vystačit pokud možno s inzulínem vlastním. Jen někdy to už nejde.

Podle mého nahoru vaše paní doktorka postupuje velmi dobře. Jen není tak snadné nalézt hned vhodné dávky. Nevím, jak dlouho jste po operaci štítné žlázy, ale pokud to není dlouho, je nutné také zda najít vhodnou dávku hormonů štítné žlázy. Nadměrná dávka škodí, ale nízká dávka zase podporuje to tloustnutí. Dostala jste navíc moderní lék Rybelsus zlepšující působení inzulínu a podporující hubnutí. Vy jej užíváte v tabletách, ale je možné jej brát také injekčně 1x týdně, což může být ještě účinnější (zejména to snižuje chuť k jídlu).

Myslím, že snížení dávky inzulínu je zatím dobré. Možná bude potřeba časem měnit dávku hormonů štítné žlázy podle vaší potřeby. Rybelsus jistě stojí za vyzkoušení. Je to tak trochu novinka, protože se nemusí aplikovat injekčně. Ale protože na tom píchání nic není, tak třeba časem zkusíte i podobný lék v injekční podobě.

V každém případě vám gratuluji k tomu zhubnutí! Vím, že bez silné vůle to nejde.

redakce: omlouváme se za opožděné zaslání odpovědi

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Adélo, souhlasím s vámi, že vyladit glykémie u dítěte bývá obtížné, a to i proto, že metabolické potřeby se mohou různě měnit. I když cílem je naučit se žít flexibilně a dávkovat si jídlo i inzulín podle momentálních potřeb a chuti, velmi pomáhá pravidelnost, a to jak v jídle tak v pohybové aktivitě. A k tomu je pochopitelně nutné monitorovat glykémie, nejlépe s použitím kontinuálního senzoru.

Tresiba je velmi dlouze a velmi rovnoměrně působící inzulín a je vhodný pro mnoho pacientů. Nemá žádné maximum působení, zatímco Lantus působí více asi po 6 až 10 hodinách a pak již působí méně. Proto se někdy hodí k prevenci rannímu vzestupu, když se dává na noc.

Možná by se hodilo trochu zvýšit celkovou dávku Tresiby, třeba o 10 až 15 % (a podle toho asi snížit dávky inzulínu před jídlem), je ale nutné počítat s tím, že že efekt se dostaví až po několika dnech.

V budoucnu bude pro vaši dceru asi vhodná inzulínové pumpa, zvláště taková, která umí sama částečně regulovat glykémie podle údajů ze senzoru. O tom se ale musíte poradit s vaším lékařem.

redakce:

omlouváme se za zpoždění odpovědi

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Taťáno, protože váš celkový zdravotní stav neznám, odpovím jen na to, co mohu. Vím o vás pouze, že je vám 62 let a máte mírnou obezitu. Kromě diabetu máte zřejmě ještě jinou poruchu, která působí zadržování tekutin v těle, tedy otoky. Může jít o projevy latentní srdeční nedostatečnosti, možná ale také o projev žilní nedostatečnosti na dolních končetinách, nebo jenom užíváte příliš kuchyňské soli, která je skoro ve všech potravinách, ale v některých je jí hodně. Mohla byste mít také projevy onemocnění ledvin, ale to nemohu podle vašich dat posuzovat, mám jen příliš málo údajů. Porucha to asi není vážná, protože to zadržování tekutin se projevuje jen občas.

Nemyslím si, že by to vyvolával sám diabetes nebo dokonce léčba metforminem (Siofor).

Podle mého názoru je pro vás Siofor vhodný lék, ale pravděpodobně jej špatně snášíte. Januvia je lék, který efekt Sioforu ještě podporuje, ale není to lék zásadní.

Pro léčbu diabetu máme nyní řadu možností, ale každá z nich může u někoho mít určité nevýhodu v podobě špatné tolerance, i když se jedná obecně o léky bezpečné a nežádoucí účinky jsou jim často jen mylně připisovány, když se člověk z nějakého důvodu necítí dobře.

Na diabetes 2. typu řada léků výrazně pomáhá. Snižují glykémie, některé pomáhají předcházet nadváze nebo jejímu dalšímu zhoršování, další mají také příznivý efekt např. na krevní tlak nebo na srdeční onemocnění. Obecně jsou ale 2 zásadní důležité postupy, které působí lépe než ostatní léky, a to jsou:

1. Důsledná dieta se přiměřeným energetickým příjmem a omezením sacharidů

2. Inzulín. Ten je přirozenou látkou, ale má smysl jej podávat, když opravdu chybí a ne jenom jeho pomocí upravovat nadměrný příjem jídla.

Oba tyto postupy jsou efektivní, ale obtížně se dodržují, zejména ten první. Proto se používá řada dalších léků, které různým způsobem glykémie snižují. Když ale lidé hlásí nežádoucí efekty skoro po všech kombinacích, tak se musejí rozhodnout, zda různé případné snesitelné vedlejší efekty budou tolerovat, nebo  se spokojí s těmi dvěma základními postupy.

Váš diabetes není zase tolik rozladěný, a tak jsem přesvědčen, že poctivá a vytrvalá dieta by vám pomohla. Protože byste to možná ale časem přece jen nevydržela, tak byste mohla dál užívat nízké dávky Sioforu, např. 2x 500 mg. K němu by se dala vyzkoušet řada kombinací (což jste ale už částečně zažila). Zatím jste neměla léky ze skupiny analogů GLP-1, které se dávají zpravidla 1x týdně injekčně, ale také mohou mít vedlejší efekty, např. nevolnost. Tu ovšem mnozí považují dokonce za mírně žádoucí, protože to dobře pomáhá hubnutí.

Radím vám tedy, abyste nespoléhala jen na léky a více se věnovala dietě. Léky zkoušejte od malých dávek a nesnažte se jim připisovat všechny vaše nepříjemné pocity nebo vše, o čem se píše v příbalovém letáku. A samozřejmě se o všem poraďte s vaším lékařem. Mnohým mírnějším vedlejším efektům lze předcházet.

redakce:

omlouváme se za opožděné odeslání odpovědi

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Martine,

jak uvádíte, glykémie nemáte úplně v pořádku a hlavně po jídle vám stoupají více, než by měly. Myslím, že pro vás je Stadamet 500 mg vhodný a možná ještě vyšší dávka. 500 mg 1x denně je opravdu minimum. Stadamet je lék bezpečný a navíc nepůsobí hypoglykémie, takže si myslím, že vaše pocity skutečně nezpůsobil tento lék. Půlit jej nemá cenu. Ale vězte, že lépe než půlit Stadamet by bylo půlit porci knedlíků.

Jsem nyní na dovolené a je pěkné horko. Tak si snad mohu dovolit trochu zažertovat. Nemusíte se vůbec strachovat, že vám váš pan doktor dříve neprovedl gestační test. Kdyby byl býval náhodou pozitivní, tak byste dnes už byl šťastnou matkou, protože gestační test se provádí pro potvrzení těhotenství. Měl jste asi na mysli glukózový toleranční test. Ten se dělá k posouzení, zda vaše porucha již odpovídá diagnóze diabetu. Vy jste ale místo toho provedl test s knedlíky slazenými čekankou a vaše glykémie dosáhla hranice diabetu. Tak podle tohoto testu jste na pokraji diagnózy diabetu. Měl byste se snažit jíst méně sacharidů, a  protože máte lehkou nadváhu, tak zhubnout. Stadamet je dobrý pomocný léky, doporučuji ale brát jej 2x 500 mg nebo i více. Tak hezké léto!

poznámka redakce:

Váš BMS je 27,53 - lehká nadváha

Vaše ideální váha by měla být 53 kg

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

máte vyšší ranní glykémie, což jistě víte. Cílové jsou mezi 5-6 mmol/l. Hlavním důvodem zde vidím vaši extrémní nadváhu.

Ranní glykémie se snažíme zlepšovat zejména ovlivněním inzulinové rezistence (necitlivosti těla na inzulín), která je přítomna u obezity. Co se týče dávky inzulínu Tresiba, snažíme se nepřekračovat dávku 0,6 j/kg, což je u Vás 84 j

Proto bych radila:

1. nezvyšovat dávku inzulínu, ale snažit se zlepšit citlivost na inzulín redukcí váhy, váhový úbytek, který povede ke zlepšení ranní glykémie, odhaduji na  10-14 kg.

2. určitě pohyb 3x týdně 60 minut

3. strava to Vám asi nemusím popisovat, nepochybuji, že jste při vaší hmotnosti byla mnohokrát poučena. Omezit večerní příjem sacharidů

4. Glucophage, pokud budete tolerovat, bych zvýšila na 2g denně, klidně v jedné večerní dávce po jídle, za předpokladu, že máte dobře fungující ledviny

5. Trulicity je lék zlepšující citlivost na inzulín, ale jsou na trhu silnější, poraďte se se svým lékařem o možné změně

přeji Vám hodně sil při shazování kil

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milý Pavle, vaše glykémie jsou skutečně mírně zvýšené a bylo by vhodné dosáhnout nižší úrovně. Důležité a trochu náročné je ale vyhnout se při tom náhodným příliš nízkým hodnotám, za které považuji hodnoty pod 3,5 nebo 3,0 mmol/l. Aby to nehrozilo, bylo by vhodné při inzulínové léčbě reagovat již při hodnotách po 4,5 mmol/l, aby k hypoglykémii nedošlo. Může se tak stát při inzulínové léčbě, když se zapomenete najíst nebo když se budete více pohybovat.

Lék Glacida neznám a asi jste se při přepisování jména spletl. Nešlo o Glycladu? Tento lék stimuluje vaši přirozenou produkci inzulínu a může případně hypoglykémii způsobit. Jinak pochopitelně hypoglykémie působí inzulín, když se nesprávně dávkuje nebo když zapomenete na jídlo.

Já bych vám doporučoval užívat jen ten inzulín Tresiba, který je dobře předvídatelný a působí velmi pomalu, asi 36 hod., takže jeho působení je stálé. Vy máte dávku nízkou, tak by se hodilo ji trochu zvýšit, třeba na 14 j. denně. Po týdnu byste mohl posoudit, zda je vhodné dávku ještě zvýšit, ale raději pomalu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

nejsem si úplně jistá, zda máte diabetes mellitus 1. nebo 2. typu. Budu předpokládat, že spíše DM 2. typu, pokud Vám bylo nasazeno Synjardy. 

Synjardy není špatný lék. Jedná se o kombinaci léku empagliflozin a metformin. Empagliflozin patří do skupiny gliflozinů, které pracují na principu strhávání cukru do moči. U mnoho pacientů pomáhá snížit glykémie a jejich variabilitu (výkyvy) a zlepšit celkovou kompenzaci diabetu. U těchto léků byl prokázán mimo jiné pozitivní vliv na srdeční selhávání a na funkci ledvin. Metformin je lék který zlepšuje citlivost na inzulin (ať již Váš vlastní nebo aplikovaný).  Samozřejmě každý lék nemusí každému úplně vyhovovat. 

Pokud máte glykémie mezi 6-8 mmol/l i po jídle je to z mého pohledu pěkná glykémie a ukazuje to, že úpravou režimu a jeho dodržováním se dá leccos dosáhnout. Důležité je samozřejmě v tomto režimu i nadále vydržet.  

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milá Martino, naučit se správně určovat dávky inzulínu o nově zjištěného diabetu 1. typu chvíli trvá. Kromě toho se stav dítěte zpočátku dost mění. Je-li onemocnění zjištěno včas, často ještě přetrvává vlastní inzulínová sekrece, která nemusí fungovat úplně pravidelně. Tato vlastní sekrece ale časem postupně klesá, takže je člověk zcela odkázán na inzulín injekční, který se musí naučit dávkovat v závislosti na momentální glykémii, na množství sacharidů v jídle a také na fyzické aktivitě, ke které se chystá. Chce to určitě podrobné poučení o působení inzulínu a o množství sacharidů ve všech jídlech. Naštěstí se to většinou děti brzy naučí samy, ale ze začátku a u malých dětí se o to musejí postarat rodiče.

Člověk potřebuje inzulín 24 hodin denně, a to i když nic nejí nebo když spí. Tuto potřebu většinou zajišťuje tzv. bazální (základní) dávka dlouze působícího inzulínu nebo trvalá pomalá podkožní infúze s pomocí inzulínové pumpy.

Zároveň je nutné podávat vhodnou dávku rychle působícího inzulínu (nebo tzv. bolus pomocí inzulínové pumpy) před jídlem.

Cílem vždy je, aby byly glykémie co nejblíže normálním hodnotám, a to na lačno i po jídle. Proto když váš muž nejprve čeká, až zvýšená glykémie klesne, dělá dobře. V opačném případě by totiž glykémie ještě více stoupla a potom klesala jen pomalu. Při zvýšené glykémii před jídlem se proto dávka často upravuje a volí se jako vyšší než běžná, a to proto, aby lépe korigovala zvýšenou hodnotu a potom postačila na pokrytí samotného jídla. Obě dávky je také možné podat oddělení, a to nejprve tzv. korekční (opravnou dávku, většinou malou) a čekat, až glykémie klesne. Potom se podá běžná dávka před jídlem a dítě se nají. Váš muž to tedy dělá dobře.

Na druhé straně, člověk se má z průběhu glykémií poučit pro příště. Má přemýšlet, proč byla glykémie vysoká a má se snažit tomu příště předejít (např. omezením sacharidů v dietě, volbou vyšší bazální dávky apod.).

Chce to opravdu cvik a pochopení a chvíli to trvá, než se to rodiče naučí. Pokud nedochází k velkým výkyvům, měli by to zpočátku brát sportovně, ale nenechávat to být. Myslím, že byste měla manžela spíše pochválit. Cílem je opravdu dosáhnout dobrých hodnot, i když to někdy znamená odložení jídla. Bývá to lepší, než volit nárazovou dávku příliš vysokou a potom zase mít hypoglykémii. Určitě byste si měli oba přečíst edukační materiály pro dětské pacienty, např. knihu autorů Jan Lebl a kolektiv: Abeceda diabetu, nakladatelství Maxdorf.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den

z hlediska lékařského lze kombinaci Janumet a inzulín užívat. Bohužel zdravotní pojišťovny tuto kombinaci nehradí. Pokud Vám jiné léky nevyhovují, doporučuji Vám domluvit se s vaším lékařem a zažádat vaši pojišťovnu o výjimku.

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)