Cukrovka a léky

Odpověď

Vážená paní Soňo, přeji dobrý den,

metformin je dostupný ve dvou různých formách. Jednak ve formě tablet s okamžitým uvolňováním a jednak ve formě tablet s postupným uvolňováním. Pokud se týká tablet s okamžitým uvolňováním (tj. na krabičce není uvedeno, že se jedná o tablety "XR" nebo "Retard" či "Prolong"), pak se metformin nejčastěji užívá 2krát denně, a to ráno a večer. Je-li předepsána pouze jedna denní dávka, pak by se metformin měl přednostně užívat večer, neboť má v takovém případě vyšší účinnost, než pokud by byl podán ráno. Játra totiž vytváří glukózu nejvíce během noci, a metformin podaný večer tomu efektivně brání (blokuje tzv. glukoneogenezi). Pokud se týká tablet s prodlouženým uvolňováním, tak jejich účinek nastupuje pomaleji a přetrvává po mnohem delší dobu, proto se podávají jen v jedné denní dávce. I v případě tablet s prodlouženým uvolňováním je doporučeno jejich užívání večer spolu s posledním jídlem (večeří), a to ze stejných důvodů jako v případě merforminu v tabletách s okamžitým uvolňováním.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážený pane Davide, přeji dobrý den,

metformin je lék, který má poměrně krátké setrvávání v těle, to je jedním z důvodů proč je výhodnější užívat tablety s postupným uvolňováním. Pokud pacient užívá delší dobu takové tablety, přetrvávají měřitelné koncentrace metforminu v krvi ještě 24-36 hodin po podání poslední dávky. To ovšem platí pro pacienty, kteří mají normální funkci ledvin. Metformin je docela unikátní lék, protože se v lidské těle nemetabolizuje a v nezměněné podobě se vylučuje prakticky výhradně močí. Při zhoršení funkce ledvin se proto vylučování metforminu zpomaluje a také některé současně užívané léky mohou vést k tomu, že se metformin pomaleji vylučuje do moči. Porucha funkce ledvin zpomaluje vylučování metforminu 2-4násobně v závislosti na její závažnosti, proto se při poruše funkce ledvin musí metformin podávat v nižších dávkách a u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin se metformin nesmí podávat vůbec. Z léků, které zpomalují vylučování metforminu, protože blokují transportní kanály pomocí kterých je metformin vylučován do moči, je vhodné zmínit RTG-kontrastní látky nebo trimethoprim. Jiným mechanismem působí např. ibuprofen nebo jiná protizánětlivá léčiva, neboť mohou zhoršovat nebo zhoršují funkci ledvin, což vede ke zpomalení vylučování metforminu močí.

Co se metforminu a alkoholu týče je nezbytné upozornit, že tato kombinace zvyšuje riziko laktátové acidózy, navíc také zvyšuje riziko hypoglykémie. U pacientů konzumujících alkoholické nápoje dlouhodobě pak může docházet také k hyperglykemickým příhodám. Při dobře kompenzovaném diabetu, bez poruchy funkce ledvin nebo jater, malé množství alkoholu (např. 1 pivo) nemusí působit žádné problémy, pokud pacient alkoholický nápoj vypije s jídlem nebo po jídle. Metformin nemá vliv na rychlost odbourávání alkoholu. Největší riziko hypoglykemické příhody (a zdá se, že i laktátové acidózy) je spojeno s pitím alkoholického nápoje nalačno nebo po fyzické zátěži, např. po cvičení. Pacienti s cukrovkou by se měli vyhýbat alkoholu obecně, bez ohledu na to, zda jsou léčeni metforminem nebo nikoliv. Případné přerušení užívání metforminu např. z důvodu plánované oslavy a předpokládané konzumace alkoholických nápojů bych považoval za nesmírně špatný nápad.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážený pane Milane, přeji dobrý den,

léky ze skupiny gliflozinů patří k několika málo skupinám, které znamenají opravdu velký přínos pro terapii diabetu a zejména srdečního selhání. Jedná se o léky pro které až donedávna nebylo dostatek informací o jejich bezpečnosti u pacientů starších 80 let. To změnila studie SOLD, která potvrdila, že jsou tyto léky dostatečně bezpečné i u této věkové kategorie. Senioři však musí mít na paměti, že mohou na léčbu glifloziny, tedy i přípravkem Jardiance reagovat jinak než u jiných léků. Lék Jardiance totiž způsobuje vylučování glukózy (krevního cukru) do moči, v důsledku čehož se spolu s glukózou vylučuje více vody a soli do moči. To může způsobit stav, který označujeme jako hypovolémii, tj. nedostatek tekutiny v těle. To se může projevit především jako snížení krevního tlaku, závratěmi nebo pocitem slabosti. Proto je při terapii lékem Jardiance důležité dodržovat správný pitný režim, což platí zejména pro letní měsíce, kdy má člověk větší ztráty vody pocením. Problém u starších lidí je také současná léčba léky ze skupiny diuretik, která účinek léku Jardiance na stav vodního hospodářství dále prohlubuje. Rozhodně je na místě zvýšená opatrnost na začátku léčby, podle dostupných informací je ale zřejmé, že užitek z léčby mají jak mladí jedninci, tak i senioři. Názor kardiologa, že pozitivní účinky léčby převažují nad varováním výrobce, že lék není doporučen u pacientů starších 85 let osobně potvrzuji. Navíc věk 85 let je jen číslo a nesmírně záleží na zdravotním stavu konkrétního pacienta, a to jsem si jist, že Váš lékař pečlivě posoudil. Jen pro Vaší informaci, lék Jardiance není u pacientů starších 85 let kontraindikovaný, je nedoporučený z důvodu nedostatku informaci. To se ale v čase mění tak, jak jsou informace zveřejňovány v odborné literatuře. Důvěřujte svému lékaři. Dodržujte pitný režim a zkonzultujte v lékárně, nebo zde v poradně, případné další užívané léky.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milý Honzo,

neuvádíte, jak je váš diabetes vyrovnaný, zda si pravidelně měříte glykémie a jak moc jste závislý na injekcích inzulínu. Většina osob s diabetem 2. typu má zachovanou, alespoň do určité míry, produkci vlastního inzulínu. Hlavní problém spočítá v tom, že tento inzulín jim neúčinkuje dostatečně, protože jejich tkáně jsou na působení inzulínu málo citlivé. Proto je někdy nutné kromě dalších léků podávat také inzulín, aby ho bylo v těle více. Velmi tuto poruchu zhoršuje nadváha, kterou rozhodně máte.

Proto je základem léčby takovéhoto typu diabetu dieta s omezením celkových kalorií a omezením množství sacharidů v dietě. Ve většině případů (nemohu se ale bez dalších informací být jist, že je to i váš případ), by se celkem nic nestalo, kdybyste jedno jídlo zcela vynechal a také si nepíchnul ten rychle působící Fiasp. Jenže při nočních službách lidé mívají hlad a chuť, a tak během noci něco jedí, někdy i více, než by měli.

Zcela měnit během týdne uspořádání dávek inzulínu je sice možné, ale není to příliš rozumné. Vy užíváte velmi dlouho působící inzulín Tresiba. Ten byste si měl dávat pořád stejně, tedy ve stejnou dobu, např. plus minus mezi 21. a 23. hodinou večer.

Rychlý inzulin byste si měl dávat ráno, a to v pracovní dny po ukončení služby stejně jako o víkendu, např. v 7 nebo 8 hod. a k tomu snídani. Pak asi během týdne chodíte spát, tak byste si dal až pozdní oběd, např. 16 hod. a večeři před nástupem do práce. O víkendu byste mohl obědvat i večeřet o něco dříve. Ve vašich pracovních dnech byste mohl navíc zařadit „menší“ svačinu, třeba někdy ve 2 hodiny ráno, ale bylo by třeba k tomu dát také malou dávku Fiaspu. Kdybyste nejedl nic, tak by se také nic nestalo, ale mohlo by se stát, že byste stejně něco ujídal, a tak je lepší si tu svačinu naplánovat.

U diabetu 2. typu je situace dost odlišná od diabetu 1. typu. Diabetici 1. typu nemají vůbec vlastní sekreci inzulínu a samotný bazální inzulín by jim nestačil, ani kdyby zcela vynechali jídlo. U vás by to ale neměl být velký problém. Hlavní je, abyste nejedl sacharidů příliš mnoho, což se během noci může snadno stát. Přimlouval bych se proto spíš pro zeleninové noční svačiny s kouskem masa nebo sýra s menší či žádnou porcí sacharidů ve formě pečiva či příloh typu knedlíků, rýže či brambor. A pokud byste si je dal, bylo by třeba přidat i rychlý inzulín.

Jinak vás ale jistí Tresiba. Ta působí vyrovnaně celých 24 hod.

Velmi by vám také pomohlo kontinuální měření hladiny krevního cukru v podkoží. Tyto senzory jsou nyní dostupné a pro vás by se hodily. Viděl byste, jak se hodnoty pohybují během dne i během noci a rozhodně byste neměl jíst, když by glykémie byla zvýšená.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

dobrý den

lék Ozempic 1mg je silný preparát, který obvykle vede k váhovým úbytkům a zlepšení kompenzace diabetu. Neplatí to ale pro všechny pacienty. Pokud se manžel necítí dobře a po více než 3 měsících užívání není diabetes zlepšen, doporučuji požádat lékaře o úpravu léčby a popsat mu manželovy potíže.

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Vážená paní Jiřino, přeji dobrý den,

nemám k dispozici veškeré informace, abych mohl udělat závěr ohledně Vašeho konkrétního kardiovaskulárního rizika. Podle informací, které mám k dispozici jsem ale přesvědčen, že je správné, aby jste rosuvastatin užívala. Chápu, že máte negativní zkušennosti s atorvastatinem (Atoris), ale rosuvastatin je lépe snášen a vyvolává méně nežádoucích účinků, možná i proto, že není tak ovlivňován potravou a nápoji jako tomu je v případě atorvastatinu. Doporučuji Vám omezit příjem kurkumy, pokud jí používáte jako koření, protože kurkuma může zvýšit hladiny rosuvastatinu v krvi, a tím i výskyt nežádoucích účinků, včetně svalové slabosti a bolesti. Také musím uvést, že zelený i černý čaj naopak (na rozdíl od kurkumy) snižují vstřebávání rosuvastatinu, a proto rosuvastatin zapíjejte jen vodou. To neznamená, že nesmíte pít čaj, to jistě ano, ale s 1-2 hodinovým odstupem po užití rosuvastatinu.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Evo, škoda, že člověk musí být opravdu trochu detektiv, aby vyrozuměl, na co se nás tazatelé na našich stránkách vlastně ptají. Kdybyste svůj dotaz formulovala trochu podrobněji a uvedla o sobě více údajů, určitě byste dostala lepší odpověď.

Usuzují, že se bojíte nebezpečných účinků léku Glucophage (metformin) na ledviny s ptáte se, zda byste mohla užívat lék jiný.

Tak za prvé: Glucophage nijak nepoškozuje ledviny, toho se neobávejte. Nicméně je to lék, který se může v těle hromadit při závažném onemocnění ledvin s výrazným snížením jejich funkce. Za těchto okolností může vyvolat nežádoucí účinky, ale v jiné v jiné oblasti.  To je důvod, proč se tento lék nemá podávat pacientům s výrazně sníženou funkcí ledvin. Pokud tedy sníženou funkci ledvin nemáte, tak se nemusíte „špatného působení“ metforminu na ledviny obávat.

Zadruhé: Existuje řada léků, které mohou nahradit lék Glucophage (metformin), i když mají jiný mechanismus účinku. V mnoha ohledech je metformin stále lékem první volby pro většinu pacientů s diabetem 2. typu. Další léky se k němu případně přidávají. Je však nutné poradit se s vaším lékařem, protože já neznám důvod, proč nemůžete metformin užívat a nevím, jak dobře či špatně je (ne)vyrovnaný váš diabetes.

A nakonec: Při výrazné nadváze lze metformin často nahradit dietou s omezením kalorického příjmu a s omezením sacharidů. I při dodržování diety se podávání metforminu hodí, ale pořádná dieta může někdy pomoci lépe než kombinace antidiabetických léků.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Dano, přeji dobrý den,

užíváte celkem 9 léků, z nichž některé vzájemně interagují, k tomu užíváte doplňky stravy, které mohou osud a účinnost některých z těchto léků ovlivnit. Popravdě řečeno skladba léků, které užíváte není jednoduchá na interpretaci důsledků takových kombinací, pokusím se proto odpověď strukturovat a uvedu to nejdůležitější:

a) Užíváte léky, které mohou vyvolat nebo zhoršit diabetes, případně vést ke zvýšení glykémie, jedná se o prednison, jehož dlouhodobé podávání je spojeno s rizikem hyperglykémie, dalším lékem, který může vyvolat hyperglykémii je atorvastatin, ke zhoršení glykemického profilu může přispět také bisoprolol a hydrochlorothiazid (oba obsažené v přípravku LODOZ). I když berete nízké dávky všech těchto léků odhaduji, že jejich vzájemná kombinace opravdu může spolu s permanentním stresem, kterému jste vystavena, přispívat ke zvýšení hladiny glukózy. Žádný z těchto léků však sama nevysazujte, bude nezbytné se poradit se svým ošetřujícím lékařem a podle mého názoru by bylo velmi přínosné absolvovat také konzultaci s klinickým farmaceutem, který by od Vás mohl zjistit řadu dalších informací, které jsou důležité pro posouzení celkové situace (cesta podávání methotrexátu - já přepokládám, že si jej aplikujeme podkožně, pitný režim, složení a četnost stravování, zda užíváte "nosní spreje" ke zmírnění otoků nosní sliznice, konkrétní doplňky stravy, které užíváte, atd.). Navíc prednison a částečně také atorvastatin způsobují nebo mohou způsobit zvýšení tělesné hmotnosti.

b) Uvádíte, že máte suché sliznice a aplikujete si umělé slzy. Jeden z léků, které užíváte k "vysoušení" sliznic přispívá, jedná se o bisoprolol, který je jednou ze složek léku LODOS.

c) Užíváte léky, které ovlivňují vstřebávání léku EUTHYROX. Jedná se o HELICID a CALTRATE. Je nezbytné ráno užít jako první lék EUTHYROX a zapít jej kohoutkovou nebo balenou vodou, nejdříve za půl hodiny, lépe za hodinu pak můžete užít HELICID, přičemž lék CALTRATE bych Vám doporučil užívat v poledne, např. po obědě. Míra vstřebávání levothyroxinu je přitom zásadní pro dosažení dobrého účinku. Nedostatečný účinek vede, mimo jiné, ke zvyšování tělesné hmotnosti nebo ke ztrátě energie.

d) Methotrexát v dávkách nad 15 mg 1krát týdně se nesmí podávat s lékem STACYL, Vy užíváte přesně 15 mg, proto bych doporučoval poradit se se svým lékařem, jak postupovat, protože užíváte přesně hraniční dávku.

e) máte řadu dalších lékových interakcí, kterým lze ve většině případů zabránit nebo jejich důsledky alespoň významně zmírnit, pokud by jste užívala příslušné léky v náležitých časových odstupech. Např. methotrexát a lék HELICID (nejprve užít HELICID a methotrexát aplikovat nejdříve za 4 hodiny). To by opět mohlo být předmětem konzultace s klinickým farmaceutem.

V každém případě to máte těžké dostáváte hraběcí rady, že máte zhubnout a přitom chápu, že nemáte sílu pro to něco hmatatelného udělat a navíc užíváte léky, které úspěch takových případných pokusů omezují. Konzultace s klinickým farmaceutem, zatím pouze v případě, že pracuje v nemocnici, dokonce hradí zdravotní pojišťovny (podívejte na článek https://www.vitalia.cz/clanky/potrebujete-poradit-s-kombinaci-leku-nove-to-jde-na-ucet-zdravotni-pojistovny/). Poskytnou Vám jí (také bezplatně) v některých lékárnách BENU, vyberete si tu nejblíže Vašemu bydlišti (výběr lékárny je zde: https://www.benu.cz/lekove-interakce-zadani).

Speciální odpověď na Vaší otázku, zda mohou "nosní spreje" ovlivnit glykémii. Popravdě velmi obtížná otázka, protože v SPC a příbalových informacích není o takovém nežádoucím účinku žádná zmínka. Ale v experimentálních studiích u zvířat bylo zjištěno, že látky obsažené v takových sprejích způsobují hyperglykémii, protože snižují/zpomalují uvolňování insulinu z buněk slinivky. Je-li to tak i u lidí zatím nevíme.

Přeji Vám, aby se všechno změnilo k lepšímu a dobře to dopadlo.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážený pane Libore, přeji dobrý den,

odpověď na Vaší otázku je kladná. Přípravek Indap může zvýšit hladinu krevního cukru, tedy glykémii a také hladinu kyseliny močové, v důsledku čehož může vyvolat nebo zhoršit dnu. U většiny nemocných jsou tyto změny malé, u části pacientů však mohou být i klinicky významné. U diabetiků by podávání indapamidu mělo být vždy pečlivě zváženo, stav pacienta by měl být pečlivě sledován a indapamid měl by být podáván, pokud je to možné, v nízkých dávkách. Doporučuji Vám proto navštívit svého diabetologa a požádat jej o posouzení Vašeho aktuálního zdravotního stavu a případnou změnu léčby vysokého krevního tlaku a cukrovky. Podle výsledků vyšetření zdravotního stavu a s přihlédnutí k výsledkům laboratorních vyšetření Vám lékař může předepsat řadu jiných léků na vysoký krevní tlak, které nemají negativní vliv na kompenzaci diabetu. Do té doby přípravek Indap sám nevysazujte, mohlo by dojít ke zvýšení krevního tlaku.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Zdravím Milane,

Inzulín Tresiba má velmi dlouhou dobu působení a navíc krevní hladiny jsou velmi rovnoměrné. Po podání do podkoží se vytvářejí shluky molekul inzulínu degludec (to jest Tresiba) a ty se dále k sobě shlukují, takže do krevního řečiště se tento inzulín uvolňuje z podkoží pomalu. V krvi je odbourávání také velmi pomalé díky zvlášť upravené molekule tohoto léku. Udává se, že množství podaného léku se v těle sníží na 1/2 asi za 25 hodin. To znamená, že doba působení je dlouhá a při opakovaném podávání 1x denně se lék v těle ještě několik dní hromadí, než dojde k vyrovnanému stavu. K tomu dochází asi za 5 dní po zahájení léčby 1x denně. Díky tomu je hladina inzulínu v krvi velmi stabilní, takže je vlastně jedno, zda si lék podáváte ráno či večer. Odchylka v čase podání plus či minus 2 až 3 hodiny není významná.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)