Cukrovka a léky

Odpověď

Milý Karle, diabetes 2. typu je onemocnění, které samo o sobě má tendenci spíše se zhoršovat. Zvláště, když s přibývajícími lety nám spíše přibývají kila a méně se hýbeme. Účinnost inzulínu se trochu zhoršuje a beta buňky ve slinivce, kde se inzulín tvoří, se postupně unavují a část jich může i zanikat. Moc ale pomáhá pohyb a štíhlá linie.

Lék Siofor zlepšuje účinnost inzulínu a zejména pomáhá tomu, aby se v těle nadměrně neuvolňovala glukóza ze zásob. Lék Oltar zase pobouzí beta buňky, aby uvolňovaly víc inzulínu, tedy pokud mohou. Když už moc nemohou, tak jim Oltar už moc nepomůže a jen je zbytečně honí.

Xultophy obsahuje dlouho působící inzulín. Současně s ním obsahuje lék, který také povzbuzuje beta buňky (lépe než Oltar) a zlepšuje také působení inzulínu a zmenšuje chuť k jídlu. Když ani to nepostačuje, většinou se přidává ještě kráce působící inzulín před jídly.

Já si myslím, že dávku Xultophy bude možné ještě trochu zvýšit. Zároveň je moc dobré si měřit glykémie a jíst méně, pokud jsou hodnoty příliš vysoké. Možná je Oltar při této kombinaci již zbytečný.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Je to typické rádio Jerevan. V příbalové informaci se píše:

Neužívejte přípravek Lozap Zentiva

• Jestliže jste alergický(á) na losartan nebo na kteroukoli další složku tohoto přípravku (uvedenou v bodě 6);
• jestliže jste těhotná déle než 3 měsíce. (Je však lépe přípravek Lozap Zentiva neužívat ani na počátku těhotenství - viz bod Těhotenství);
• jestliže máte funkce jater závažně narušeny;
• pokud máte cukrovku (diabetes) nebo poruchu funkce ledvin nebo jste léčen(a) přípravkem ke snížení krevního tlaku obsahujícím aliskiren.

Tedy v posledním bodu je napsáno (zkracuji): Neužívejte Lozap ... pokud máte cukrovku ...

V dotazu není dopsáno, že se toto omezení vztahuje na pacienty, kteří mají cukrovku a zárověň užívají lék aliskiren. Bohužel příbalová informace není formulována správně, protože zní:

pokud máte cukrovku (diabetes) nebo poruchu funkce ledvin nebo jste léčen(a) přípravkem ke snížení krevního tlaku obsahujícím aliskiren

Všechny jiné přípravky s obsahem léčivé látky losartan totiž mají v příbalovém letáku správně uvedeno:

pokud máte cukrovku (diabetes) nebo poruchu funkce ledvin a jste léčen(a) přípravkem ke snížení krevního tlaku obsahujícím aliskiren

K tomu nelze uvést nic jiného, než že při schvalování příbalové informace se stala chyba, a že byla schválena informace, která použitím nesprávné spojky dává naprosto jiný smysl. Jak může Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv taková chyba proklouznout mezi prsty není jasné, ale chybovat jistě může každý.

V každém případě Vám pane Rudolfe za tento dotaz děkujeme. To, že se Vám formulace zdála být podivná, je naprosto v pořádku, protože je tato informace nesprávná. Správně má být uvedeno (zkracuji to důležité): pokud máte cukrovku (diabetes) a současně jste léčen(a) přípravkem na snížení krevního tlaku aliskiren, teprve jako další bod bych uvedl: pokud máte poruchu funkce ledvin a současně jste léčen(a) přípravkem na snížení krevního tlaku aliskiren takto je to totiž srozumitelnější, když se informace rozdělí do dvou vět. Státní ústav pro kontrolu léčiv nebo držitel rozhodnutí o registraci (Zentiva) by měli informaci v příbalové informaci opravit, protože je zjevně chybná.

Patří Vám dík za všímavost. Lozap (losartan) lze používat (dokonce s výhodou) u pacientů s diabetem.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, Interakční akademie DrugAgency, a.s.)

Odpověď

Milá Vendulko, lék Vokanamet obsahuje v sobě 2 léky: metformin a canagliflozin.

Metformin je velmi široce používaná látka, která má málo vážnějších nežádoucích účinků, dobře funguje a je bezpečná. Jsou pro ni určité kontraindikace, a to zejména vážné postižení některých orgánů, zejména srdce, plic, jater či ledvin. Pokud ale nemáte vysloveně srdeční selhávání, což pravděpodobně nikoliv, tak je pro vás tento lék vhodný.

Canagliflozin je látka, která zvyšuje vylučování glukózy do moči, zejména je-li glykémie zvýšená. To vede k poklesu glykémií a případně k mírnému hubnutí. Současně s cukrem se z těla do malé míry odstraňuje nadbytečná sůl a voda. Z tohoto důvodu canagliflozin může mírně snižovat krevní tlak a předcházet tvorbě otoků. Dlouhodobé studie ukázaly, že tento lék je naopak při chronických srdečních onemocněních vhodný. Nemá se používat při těžším onemocnění ledvin, při závažné poruše srdeční funkce, při nedostatku tekutin v organismu (dehydratace) a při opakovaných močových infekcích. Já předpokládám, že to není váš případ.

Proto si myslím, že lék Vokanamet pro vás může být velmi vhodný.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Miroslave, dovolím si odpovědět jenom obecně, protože jste kontrolován u renomovaného diabetologa, a ten vám jistě dobře poradí.

Podle všeho opravdu máte diabetes typu LADA, který je vlastně formou diabetu 1. typu. Dochází v jeho průběhu ke ztrátě beta buněk pankreatu, které vyrábějí inzulín. Na rozdílu od typického případu diabetu 1. typu ale ztráta sekrece inzulínu u vás probíhá velmi pomalu.

Předpokládám, že nemáte jiná závažná onemocnění a neužíváte některé léky, které by účinek inzulínu mohly zhoršovat. Nejčastěji se jedná o celkově podávané kortikosteroidy, případně kortikosteroidy, které se podávají jako obstřiky např. okolo páteře nebo do kolene. O ničem takovém nepíšete.

Myslím, že při léčbě inzulínem Tresiba a Fiasp (mimochodem dnes nejmodernější inzulíny) nejsou už vhodná žádná perorální antidiabetika, jako jsou Metformin a Novonorm.

Tresiba slouží jako bazální inzulín, účinkuje déle než 24 hod. a jeho hladina se postupně ustaluje, takže to trvá i několik dní, než se plně rozvine. Dávka 36 j. je poměrně dost pro tento typ diabetu, ale samozřejmě je to velmi individuální.

Fiasp naopak účinkuje velmi rychle a poměrně krátce. Většina účinku odezní za 2 hodiny. Měl byste ho skutečně dávat podle množství sacharidů, které se právě chystáte sníst.

Nevím, zda máte nadváhu či nikoliv, ale u tohoto typu diabetu většinou nebývá. Celková dávka sacharidů 60 g denně je velmi nízká. Podle mého názoru je pro vás minimum těch 90 g, ale spíš bych doporučoval více, např. 120 g či pokud jste fyzicky aktivní tak i více. Dávka inzulínu Fiasp 1 j. na 15 až 20 g sacharidů je obecně nízká a většinou nestačí (pokud nejste tak trochu předávkován tou Tresibou). Je ale pochopitelné, že vám pan doktor doporučil spíše nízké dávkování, protože těžší hypoglykémie je rozhodně nežádoucí. Pokud ale takto nízké dávkování nepostačuje, můžete dávky postupně zvednout, např. 1 j. na 10 g sacharidů. Je také možné, že mírně poklesne potřeba té Tresiby.  Pozor na noční hypoglykémie.

Vy se asi pravidelně měříte osobním glukometrem. Měl byste v tom určitě pokračovat (4x a možná i častěji denně). Protože jste ale, podle toho co píšete, pečlivý a svědomitý, doporučil bych vám používat senzor glykémií v podkoží, např. značky Libre. Ten by vám pan doktor mohl předepsat, ale spoluúčast na léčbě je 25%, což činí asi 800 Kč měsíčně. Je to ale vynikající věc. Senzor funguje tak, že si jej poměrně jednoduše vždy na 14 dní zavedete do podkoží na rameni. Potom můžete kdykoliv v průběhu dne přiložit k senzoru čtečku a ta vám s dostatečnou přesností ukáže hodnotu. Vlastně se pak už nemusíte píchat do prstu, jen kdybyste si to chtěl ověřit. Všechny údaje jsou v paměti, přístroj domaluje i celodenní křivku. Podle toho si pak budete moci upravovat inzulínovou léčbu i jídlo.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Anno, inzulín Xultophy je určitě velmi dobrý. Je to kombinace dvou léků, dlouho působícího inzulínu a další látky, která zlepšuje jeho účinnost u diabetiků 2. typu.

Repaglinide je lék, který má stimulovat sekreci vašeho vlastního inzulínu. Dává se před jídlem a většinou je dobře účinný u diabetiků 2. typu s kratším trváním nemoci, neboť ti mají většinou vlastní sekreci inzulínu lépe zachovalou.

Je samozřejmě možné, že máte příliš velký příjem potravy. To musíte posoudit sama. Dietní omezení bych ale doporučoval na prvním místě. Pouze jste-li štíhlá a jíte spíše málo, tak bych dietu dále neupravoval.

Pokud dietní opatření nezabere, tak bude pravděpodobně nutné podávat před jídly také malou dávku rychle působícího inzulínu. V tom případě bych doporučoval opustit ten Repaglinid. Také je možné ještě trochu zvýšit dávku Xultophy, ale do příliš vysokých dávek bych nešel (nad 40 j.), to bude určitě lepší přidat ten rychle působící inzulín před jídly.

V každém případě je nutné pravidelné měření glykémií. Sama pak zjistíte, kdy a po čem vám glykémie stoupají.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Hano, je evidentní, že u vaší dcery se sacharidy po snídani vstřebávají hodně rychle a inzulín Actrapid se asi vstřebává naopak z podkoží poměrně pomalu, takže nestačí zabránit stoupání glykémie. Celková dávka je ale asi dostatečná, protože se to stačí do oběda postupně zase vyrovnat. 

Řešení se nabízí hned více, dala by se vyzkoušet. 

Snídaně by například mohla být na sacharidy chudší a zařadit by se mohla malá svačina, aby dcera neměla hlad.

Mohli byste také dávat větší pozor na potraviny s velkým glykemickým indexem, to znamená takové, ze kterých se sacharidy uvolňují rychle. Takové bývá například sladké ovoce nebo džemy, pokud je do jogurtu přidáváte.

Logičtější mi dnes připadá vyzkoušet některý se rychle působících inzulínů, které se vstřebávají rychleji než Actrapid. Nabízí se například Novorapid, Apidra a nebo ještě rychleji působící inzulín Fiasp. Tyto inzulíny se dávají zpravidla těsně před jídlem. Rychle zapůsobí a po asi 3 hodinách už nepůsobí skoro vůbec, takže také ani nedělají opožděné hypoglykémie. Dávka je orientačně stejná. Výhodou je, že množství se může volit teprve v okamžiku, kdy je jídlo již na talíří a skutečně víte, kolik ho bude. K takovým inzulínům je potřeba dobře volit dávku bazálního inzulínu, protože takovéto inzulíny po rychlém počátku až asi po 3 hodinách téměř nepůsobí.

Inzulín Fiasp obsahuje stejný analog inzulínu s rychlým vstřebávání, jako je v Novorapidu. Navíc ale obsahuje ještě látku, která v místě vpichu působí rozšíření kapilár, takže se inzulín vstřebává ještě rychleji. Určitě by to stálo za zkoušku. Udává se dokonce, že působí méně často hypoglykémie, protože skutečně zapůsobí rychle k jídlu, ale pak už skoro ne.

Samozřejmě se musíte domluvit se svým dětským diabetologem. Do té doby doporučuji zkusit ten první způsob: jíst k snídani méně sacharidů a dát si zbytek ve formě malé svačinky o 2 hodiny později.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Evo, vzhledem k tomu, že používáte Humalog Mix (v jedné či dvou dávkách?) máte diabetes 2. typu, jak píšete a asi máte také určitou nadváhu. Přidání léku Synjardy vám hezky snížilo glykémie, což je velmi dobře a bylo by škoda tedy této léčby nechat. Metformin má při léčbě diabetu řadu výhod a bylo by dobré, kdyby se vám podařilo v něm pokračovat. Nevím také, zda jste ho užívala již dříve, či zda jste jej dostala až nyní v přípravku Synjardy, který obsahuje kromě metforminu ještě empagliflozin. Adaptace na nový lék chvíli trvá a je možné, že se snášenlivost nového léku postupně zlepší. Měla byste držet dietu, pokud možno jíst méně, a to by také mohlo pomoci proti průjmům. Pokud to tedy není vysloveně strašné, zkuste to chvíli vydržet nebo brát zatím jen jednu tabletu denně, lék se pak bere 2x denně.

Další možností je pak brát metformin a empagliflozin odděleně. Empagliflozin je dostupný jako samostatný lék, jmenuje se Jardiance. Metformin se vyrábí v řadě forem, a tak byste mohla zkusit nějakou jinou, např. Glucophage XR zatím 500 mg 1x denně, nebo Metfromin XR Teva rovněž jen zatím 500 mg. Až byste si na lék zvykla, mohla by se dávka postupně zvýšit. Metformin je dobrý a účinný lék a brání vzniku některých komplikací, které provázejí diabetes. Většina lidí jej toleruje dobře.

Odpověď

Milý Bohumile, lék Siofor (metformin) působí poměrně dlouhodobě a nemá bezprostřední účinky takového typu, že by hned snižoval hladinu glukózy. Pomáhá nastavit organismus tak, aby zejména netvořil v nadměrné míře cukr, který se pak uvolňuje zejména z jater. Tím snižuje zejména glykémii na lačno.

Užívá se zpravidla 2x denně, ale existuji i formy, které lze brát jen jedenkrát. Jde ale o velké tablety, takže i tak je lepší to rozdělit na 2 dávky. Nezáleží tedy na tom, zda to berete po prvním večerním jídle, či až po tom posledním.

Jen připomínám: metformin snižuje zejnéma glykémii na lačno. Tlumí tedy noční novotvorbu glukózy, aby ráno nebyla glykémie vysoká. Druhá večeře působí zcela opačně - ranní glykémii zvyšuje. Druhá večeře tedy není žádná “povinnost”, je vhodná spíše pro štíhlejší osoby, a mohla by spočívat třeba jen v zeleninovém salátu nebo jablku.

Odpověď

Milá Dagmaro, některé informace si budu asi muset domyslet, ale snad se alespoň přibližně trefím do případu vašeho muže. Předpokládám, že je-li nově v důchodu, může mu být okolo 65 let a diabetes tedy má tak od svých 46 let. Není, alespoň z vašeho pohledu, obézní a v poslední době spíše hubne. K metforminu (Glucophage), který asi užíval dlouhodobě, dostal nyní ještě Forxigu. Glykémie nemá nijak tragické, ale z dlouhodobého hlediska jsou vysoké. Glykovaný hemoglobin neznám, ale typoval bych, že bude někde mezi 70 a 80 mmol/mol, což by bylo hodně.  

U většiny pacientů bych především doporučoval pečlivě zhodnotit dietu, zejména celkový příjem kalorií a také celkové množství sacharidů v dietě. Zvýšil bych dávku metforminu na 2 x 1000 mg a pokračoval bych ještě nějakou dobru v této léčbě. Krátkodobé hubnutí bych si dovedl vysvětlit také tím, že Forxiga trochu zvyšuje množství moče a může vést k mírnému úbytku moči, kromě toho, že močí se při jejím použití může ztrácet i 50 – 70 g cukru denně.

Když ale říkáte, že váš muž dietu drží a dále hubne, tak si myslím, že u něho se postupně vyčerpává schopnost tvořit dost inzulínu. Když bych se opětovně ujistil, že nemá v dietě více než 200 g sacharidů, že nejí nadměrně kalorickou stravu a že se pravidelně věnuje pohybu, doporučil bych mu alespoň na přechodnou dobu malou dávku inzulínu, např. Lantus, Levemir nebo Tresibu v počáteční dávce asi 12 j. večer před spaním a dávku bych postupně upravoval (během týdnů) tak, aby byly ranní glykémie mezi asi 5 a 7 mmol/l. Samozřejmě k tomu bude potřebné pravidelné monitorování glykémií, zatím vždy ráno a asi 2 hodiny po snídani. Inzulínem se nic nepokazí, když se používá správně. Není to složité, není to škodlivé a není to ani nijak zvlášť nepříjemné, zvláště když se stav postupně upraví a člověku je lépe. Až by se stav srovnal, mohl by se případně inzulín zase postupně vysadit, ale to by záleželo na okolnostech. Rozhodně bych se toho nebál. Proti tomu, co nám život jinak dává do cesty, je jedna dávka inzulínu malá obtíž. Dosavadní léky bych nadále ponechal. Mimochodem, existuje lék Xigduo, který obsahuje v jedné tabletě jak metformin, tak dapagliflozin (dapagliflozin je ta Forxiga).

Možností je samozřejmě více a nelze je tady všechny vyjmenovat. Léků pro léčbu diabetu 2. typu existuje nyní hodně. Když ale dostatečně nefungují ani při správné životosprávě, považuji inzulín za nejlepší volbu.

No a nakonec, abych nic nezanedbal: Pokud by se glykémie upravily, ale váš muž by se stále necítil dobře a hubnul, měl by podstoupit podrobné interní vyšetření.

Odpověď

Milý Vladislave, lék gapapentin obecně nemá vliv na glukózovou toleranci. Glykémie nezhoršuje ani nezvyšuje. Používá se zajména na léčbu diabetické neuropatie a jeho účinek spočívá v tom, že tlumí převody vzruchů v nervech, které vyvolávají bolesti, pálení či brnění provázející často diabetickou neuropatii. Bohužel tedy v podstatě nemoc neléčí, ale zlepšuje její snášení.

V příbalových letácích ke všem lékům a také v informaci pro lékaře se uvádějí nyní velmi podrobně nežádoucí účinky, které mohou nastat. Údaje vycházejí z klinických studií, kdy je nutné zaznamenávat prakticky všechny i jen mírně závažné poruchy, které pacient nahlásí, nebo které lékař zjistí. Ty se potom rozdělují na časté, vzácné a velmi vzácné. Protože se lék používá hlavně u diabetiků, kteří mívají, jak známo, zvýšené glykémie, by řada pacientů jistě poctivě nahlásila její neočekávané zvýšení. Při srovnávacích studiích, kdy ale řada pacientů lék vůbec nedostávala, ale užívala místo něho tzv. placebo (tableta či kapsle bez účinné látky), tak se prokázalo, že gabapentin neovlivňuje glykémie. Z tohoto pohledu jej tedy můžete klidně užívat.