Cukrovka a léky

Odpověď

Milá Jitko, kortikoidy standardně zvyšují glykémie u pacientů s diabetem. Jejich použití se vždy musí zvážit, protože dekompenzace diabetu rozhodně není dobrá věc. Jsou-li kortikoidy opravdu nutné pro závažné onemocnění, je dobré s tím dopředu počítat a preventivně upravit léčbu, např. přechodně nasadit inzulín.

Záleží také na tom, jakou dávku a jakým způsobem kortikoidy dostáváte. Nejčastěji s v praxi používají nikoliv jako infúze, jak vy píšete, ale jako injekce nebo obstřiky dlouhodobě působícím kortikoidem. Zaprvé, většinou bych tento způsob léčby pro diabetiky nepoužíval, pokud by to opravdu nebylo nutné. Zadruhé, po obstřiku dlouho působícím kortikoidem trvá zhoršení asi 14 dnů a potom se to zpravidla začíná zlepšovat.

Pokud se kortikoidy podávají skutečně v podobě infúze do žíly, bývá jejich působení kratší, zpravidla několik dnů.

Bude-li léčba kortikoidy nadále nutná pro závažné onemocnění (a nikoli třeba jen pro bolesti v zádech), bylo by vhodné, abyste preventivně užívala dlouho působící inzulín v malé dávce, např. 12 – 16 j. na dobu několika dnů, ale možná i trvale.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Růženo, Vaše zpráva nekončí žádným otazníkem, tak tedy budu hádat, na co se vlastně ptáte. Kdybyste o sobě řekla více podrobností, určitě by byla odpověď přesnější. Předpokládám tedy, že užíváte zmíněné léky a nejste spokojená s tím, jak málo vám hodnota glykémie poklesla.

Diabetes 2. typu je bohužel pokračující onemocnění. Pokud něco zásadního ve svém životním stylu nezměníte, spíše se postupně zhoršuje a je potřeba přidávat další léky, případně nasadit inzulín. Samo od sebe se to upravuje málokdy. Záleží tedy na tom, v jakém stádiu onemocnění vám byly léky nasazeny. Pokud vám bude postupně ubývat schopnost produkovat inzulín, je dost pravděpodobné, že vám současná kombinace nevystačí.

Ve většině případů má ale pacient stále rezervu v tom, jak by mohl upravit svůj dietní a pohybový režim. Především je vhodné omezit celkový kalorický příjem. Jíst tedy méně zejména tučných jídel a omezit také sacharidové složky potravy, jako jsou chléb, pečivo, brambory, rýže apod. To samo o sobě může fungovat lépe než přidávání dalších léků.

Měla byste se pokusit si sestavit vzorový jídelníček a vědět, kolik kilokalorií a také kolik sacharidů vaše strava obsahuje. Dietní či edukační sestra by vám v tom měla pomoci. Mohla byste se ale také podívat do příslušných tabulek, které by vám měl dát k dispozici váš diabetolog.

Máte-li nadváhu, měla byste se pokusit držet dietu s asi 150 g sacharidů a maximálně 1 800 kcal, možná i trochu méně, pokud byste to vydržela. Po určité době by vám velmi pravděpodobně glykémie poklesly i při současné léčbě.

Velmi pomůže, když si budete měřit glykémie. Pokud výchozí hodnota bude vysoká, třeba těch vašich 13 mmol/l a vy se k tomu ještě najíte, rozhodně vám glykémie stoupne ještě více. Bylo by tedy lepší, kdybyste počkala, až vám glykémie více klesne a pak teprve jíst.

Jinak bych vám ale už nyní doporučoval zvýšit dávku metforminu, třeba na 2x denně 1000 mg.

Pokud to asi po 14 dnech nebude postačovat, bude skutečně vhodné přidat další lék. Pokud možno by totiž vaše ranní glykémie měly být do 6 – 7 mmol/l. Máte-li nadváhu, mohly by se přidat ještě nějaké tablety. Pokud ale obézní nejste, možná bude opravdu nutné zahájit léčbu malou dávkou inzulínu, např. před spaním, zatím v jedné dávce.

Mít glykémie v dobrém rozmezí je velmi důležité pro vaše budoucí zdraví. Neměla byste proto dělat v tomto směru sama sobě zbytečné ústupky.

odpověď  kdodatečně poskytnutaým informacím:

Milá paní Růženo, myslím, že platí mé předchozí doporučení. Pokud si již inzulín pícháte a máte v podstatě již dostatečnou dávku, bylo by nejvhodnější zejména omezit kalorický příjem, sacharidy a tuky. Budete-li mít hlad, jezte více zeleniny.

Možná se vám moje odpověď bude zdát příliš jednoduchá a její poslechnutí složité. Je to ale lepší, než zvyšovat dávky inzulínu. To byste dále tloustla a to asi  nechcete.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Tomáši, naprostým základem pro léčbu diabetu 2. typu je dodržování dietních a pohybových opatření. Stále opakuji, že pro dietu je zejména rozhodující celkové omezení kalorického příjmu. Jinak může být dieta pestrá a chutná. Vy jste částečně zhubnul a za to vás chválím.

Myslím, že kombinace inzulínu Apidra a Toujeo spolu s metforminem je dobrá, a pokud budete držet dietu, měla by postačovat.

Apidra působí rychle a to většině pacientům plně vyhovuje. Fiasp může působit ještě o něco rychleji, ale také méně dlouho. Fiasp je zejména určitým vylepšením pro diabetiky 1. typu, kteří si udržují glykémie blízko normálním hodnotám. Rychle zapůsobí a pak končí a může u těchto pacientů snížit riziko hypoglykémií.

Dapagliflozin je lék, který zvyšuje vylučování glukózy močí. Tím mírně snižuje glykémii, nepodporuje obezitu a může lehce přispívat k hubnutí. U dobře kompenzovaného diabetika je ale ztráta glukózy do moči poměrně malá, takže to na hubnutí nemusí mít podstatný vliv. Dapagliflozin a jemu podobné léky jsou vhodné zejména tam, kde ještě není nutná léčba inzulínem. Neznamená to, že by měl být dapagliflozin pro vás nevhodný, ale určitě není nutný. Je potřeba také počítat s tím, že přítomnost cukru v moči zvyšuje riziko močových infekcí a u mužů může vyvolávat kvasinkový zánět žaludu.

Pokud byste přidal do léčby dapagliflozin (spolu s metforminem přípravek Xigduo),  možná by vám trochu poklesla potřeba inzulínu. Vy máte ale dávky celkem přiměřené, a tak není jasné, zda by to bylo užitečné. Inzulín byste velmi pravděpodobně stejně vysadit nemohl.

Uvedené léky zdravotní pojišťovny hradí, nebo požadují jen malý doplatek. Fiasp i Xigduo jsou ale poměrně drahé léky. Proto si myslím, že když je nepotřebujete, není jasný důvod pro jejich předpis. Užívat byste je ale mohl.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Marku, podle předmětu uvedeného ve vaší zprávě předpokládám, že opravdu váš lékař hodnotí váš diabetes jak případ 1. typu, tedy nikoliv typu 2, kdy kromě porušené inzulínové sekrece je přítomna také snížená cítlivost tkání vůči inzulínu.

Při diabetu 1. typu zcela (nebo téměř zcela) chybí inzulínová sekrece v beta buňkách pankreatu. Pacient si musí pravidelně píchat inzulín injekčně. Inzulín je potřebný neustále, tedy i během noci a i během dne, když nic nejíme. Když potom něco jíme, zejména s obsahem sacharidů, je potřeba podávat ještě další inzulín, který umožní, aby se potrava v těle řádně zpracovala a aby zbytečně přitom nestoupala hladina krevního cukru.

Nezbytnými předpoklady pro správnou léčbu je podrobná edukace pacienta a dále pravidelné, pokud možno časté samostatné měření glykémií. Člověk postupně vypozoruje, jaké dávky dlouho působícího inzulínu bude potřebovat a kolik inzulínu si má dávat před určitým jídlem. Potřebuje k tomu být schopen odhadnout, kolik sacharidů určité jídlo obsahuje. Podle aktuální glykémie a podle množství sacharidů v jídle si pak zvolí vhodnou dávku inzulínu.

Diabetes mellitus 1. typu sice většinou vzniká pomalu, ale projevit se může náhle, když už tělu nepostačuje ubývající inzulín. Může dojít i k výraznější (jak mi říkáme) dekompenzaci, metabolické pochody v těle probíhají špatně, a tak chvíli trvá, než tělo na injekčně podávaný inzulín dostatečně "zabere". Metabolismus se postupně upravuje a postupem času člověk většinou potřebuje standardní dávky inzulínu. Jsou pochopitelně individuální rozdíly, ale většině lidem s diabetem 1. typu vyhovují dávky v rozmezi 16-30 j. bazálního inzulínu denně a k tomu 5 - 12 jednotek rychle působícího inzulínu před každým jídlem (v závislosti na tom, co jíte a zda se dostatečně pohybujete).

Jednorázová dávka inzulínu Fiasp 17 j. je hodně vysoká a pokud nevede k rychlému poklesu glykémie, znamená to, že váš diabetes momentálně není dostatečně vyrovnaný a tělo na inzulín nedostatečně reaguje.

Bude potřeba chvíli času, abyste si postupně zvolil vhodnou dávku bazálního inzulínu, jehož úkolem je, abyste během noci, ráno a dále během dne na lačno mezi jídly měl glykémie pokud možno v rozmezí mezi 5 - 10 mmol/l a abyste také neměl hypoglykémie. Úkolem inzulínu před jídlem je, aby vám zhruba za 1 hod. po jídle glykémie nestoupala nad hodnoty 7 mmol/l, pokud možno aspoň nikoliv nad 12 mmol/l. U zacvičených osob jsou pak požadavky přísnější, ale ne vždy se to podaří.

Máte-li glykémii již před jídlem vysoko (přes 17), bylo by lepší, kdybyste si hodnotu napřed upravil, např. malou dávkou rychle působícího inzulínu či větší fyzickou zátěží. Teprve když glykémie klesne (nejlépe k hodnotě pod 7 mmol/), měl byste si dát pravidelnou dávku rychle působícího inzulínu v dávce, která odpovídá množství sacharidů, které hodláte sníst.

Nevím, kolik je vám let a jakého jste habitu. I tak bych navrhoval např. korekční dávku inzulín 3-4 j. Fiasp bez jídla. Počkal byste asi 60 min. a sledoval, zda již glykémie klesla. Pak byste si dal před plánovaným jídlem např. 10 j. Fiasp.

Pamatujte, že inzulín Fiasp působí poměrně rychle. U osob, které mají normální hodnotu glykémie (kolem 5) působí téměř ihned a je tedy třeba se hned najíst. U osoby, která má diabetes rozladěný, nemusí ani 17 j. dostatečně zabrat a když po 3 hodinách nezpůsobí potřebný pokles, asi už v těle žádný další inzulín Fiasp nebude a bude potřeba aplikovat nový.

Edukační sestra by vás měla naučit volit vhodné dávky inzulínu. Měl byste vědět, kolik přibližně potřebujete bolusového inzulínu k tomu, aby vám glykémie klesla o 1 mmol/l. Měl byste také vědět, kolik asi jednotek bolusového inzulínu potřebujete k tomu, abyste udržel správnou glykémii po požití 10 g sacharidů. Podle těchto čísel byste pak měl být schopen si volit vhodné dávky inzulínu.

Připomínám, že zcela zásadní je měřit si pravidelně a často glykémie. Správné dávky inzulínu lidé dokážou do určité míry vypozorovat. Je ale mnohem lepší, když k tomu přistupují systematicky a používají určité jednoduché výpočty, které je lékař a edukační sestra mají naučit. A je k tomu také samozřejmě potřebná disciplína. Například mám glykémii 17 mmol/l. To je hodně. Nebudu tedy chvíli jíst, počkám, až mi glykémie klesne. A příště dám pozor, aby mi takto glykémie znovu nevystoupala.

Velmi poučné by pro vás bylo používání tzv. kontinuálního senzoru hladiny glukózy v podkoží. Takové senzory jsosu dnes již dostupné. Ukazují trvale aktuální hodnotu a směr, zda hodnota stoupá, je stabilní či klesá.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Přípravek Gabagamma obsahuje lék zvaný gabapentin. Je to látka, která působí na místech, kde se přepojují některá malá nervová vlákna. Způsobuje, že se vzruch mezi některými vlákny méně přenáší.

U diabetické polyneuropatie dochází k tomu, že diabetem poškozené malé nervy dávají falešné impulzy, které pacient může vnímat jako brnění nebo bolest. Látka, která působí při přenosu vzruchu mezi těmito nervy se označuje jako gamaaminomáselná kyselina, zkráceně GABA. Gabapentin se této látce podobá, ale vzruchy nepřenáší, ale naopak je tlumí.

Gabapentin tedy v mnoha případech tlumí nepříjemné pocity a bolest, které se šíří na končetinách pacientů s diabetickou polyneuropatií. Samotnou neuropatii tedy neléčí, nezlepšuje stav nervů, ale tlumí nepříjemné projevy.

Gabapentin má poměrně málo závažnějších nežádoucích účinků, a proto určitě stojí za to jej vyzkoušet. Pokud by vám nevyhovoval, cítila byste se po něm například neklidná, nebo by vám nebylo dobře, stačilo by dávku snížit, nebo lék vysadit, ale nic horšího by se nemělo stát. Naopak, lék může působit celkově příjemně. Přitom není návykový a nevzniká na něj závislost, takže pokud by se příznaky vaší polyneuropatie zlepšily, mohla byste léčbu přerušit.

Používá se také podobný lék pregabalin, přípravek Lyrica. Ten se používá v nižších dávkách a je trochu účinnější. Pokud jsou vaše obtíže výrazné, stojí také za zkoušku.

Bohužel, na skutečnou léčbu diabetické polyneuropatie nemáme zatím žádné spolehlivé přípravky. Jediné, co může fungovat, je dlouhodobě výrazně zlepšit vyrovnání diabetu. Pomáhá také rehabilitace, cvičení, systematická práce a sport. Přinejmenším to odvádí pozornost od potíží. Ty jsou bohužel horší v době, kdy nic neděláme, a tudíž své bolesti věnujeme větší pozornost.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Jene, pro léčbu diabetu 2. typu je dnes k dispozici poměrně široká řada léků. Dají se často různě kombinovat, takže se snáze podaří dosáhnout dobrého vyrovnání a zvolit pro každého pacienta variantu, která je pro něho nejvhodnější.

Připomínám, že jasným základem je dieta, zejména omezení kalorického příjmu, a dále pohyb.

Pokud režimová opatření nepostačují, nebo pacienti nejsou schopni je dostatečně dodržovat, představuje základní lék metformin. Ten je například ve Stadametu. K němu se dají přidávat další léčiva, ale je-li porucha větší, používá se často inzulín.

Vy už inzulín máte a k němu používáte Stadamet. To je myslím dobrá kombinace a mohla by postačovat. Pokud nikoliv, měl byste zpřísnit režim nebo případně zvýšit dávky inzulínu.

Nicméně některý z gliflozinů by pro vás mohl být rovněž vhodný. Glykovaný hemoglobin máte 59 mmol/mol, tedy pokud správně rozumím, že těch 5,9 mělo být v dřívějších jednotkách (%), což dnes odpovídá 59 mmol/mol. To je hodnota zvýšená a bylo by dobré to zlepšit.

Glifloziny fungují tak, že zvyšují odstraňování nadbytečného cukru v krvi ledvinami do moče. Udává se, že za jeden den mohou takto vést k odstranění až 70 g, většinou je to ale méně. Samozřejmě, čím máte lepší glykémie, tím také bude méně cukru odcházet do moči.

Glifloziny se tedy hodí tam, kde dosavadní kontrola diabetu nepostačuje a také tam, kde by bylo dobré zhubnout. Může to tedy být pro vás dobrá volba. Kdybyste ale důsledně držel dietu, monitoroval si glykémie a upravil si dávky inzulínu tak, aby byly glykémie blíže normy, mohl byste pravděpodobně dosáhnout stejných výsledků i bez gliflozinu.

Glifloziny mohou mít také určité nežádoucí účinky. Nejčastěji je to sklon k močovým infekcím, u mužů sklon ke kvasinkovému zánětu žaludu na penisu. Jsou to také léky poměrně drahé. Použil bych je tedy tehdy, když by se vám ani při zvýšeném úsilí nepodařilo hodnotu glykovaného hemoglobinu zlepšit při léčbě inzulínem a metforminem. Do poznámky uvádím, že dnes jsou k dispozici také léky, které obsahují některý z gliflozinu spolu s metforminem v jedné tabletě. Jsou to například Synjardy, Xigduo nebo Vokanamet.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Heleno, asi po každém léčivém přípravku se může vyskytnout přecitlivělost v podobě kožní vyrážky. U léků podávaných podkožně se většinou projeví v okolí místa vpichu, ačkoli výsev i na jiných místech těla nelze vyloučit. Xultophy je navíc přípravek kombinovaný. Kromě inzulinu degludec obsahuje také antagonistu glukagon-like peptidu-1, který se jmenuje liraglutid. Jsou to vlastně 2 léky v jednom, jejichž účinek se vzájemně posiluje. Kombinace je to dobrá a mohla by nahradit Glycladu a případně i Vipidii. K přípravku Xultophy by bylo vhodné přikombinovat i metformin. Vy po něm ale udáváte potíže, i když si myslím, že většina pacientů si na metformin postupně zvykne, zvláště začíná-li se malými dávkami, např. 500 mg 1x denně. Snížení chuti k jídlu, které v souvislosti s užíváním metforminu pacienti popisují, může být pro diabetika 2. typu výhodou.

Přecitlivělost na inzulin je poměrně vzácná. Častěji se jedná spíš o přecitlivělost na ostatní látky, které se k inzulinu přidávají, a to nejčastěji na kresol. Ten však přípravek Xultophy neobsahuje. Kresol se přidává do inzulinu baleného v lahvičkách, aby ho stabilizoval a bránil přerůstání bakterií při opakovaném propichování gumové zátky jehlou. I kdyby se tedy jednalo o reakci na některou z pomocných látek obsažených v přípravku Xultophy (v úvahu by snad mohl připadat fenol), opět by se spíše projevila jako reakce přímo v místě vpichu (tedy stav, který popisujete před tím, než se vyrážka objevila na celém těle). Pomoci by mohl co nejhlubší vpich vedený kolmo do kůže. Důležité je také střídat místa vpichu a nepoužívat žádný speciální dezinfekční prostředek. Běžně postačuje k dezinfekci místa vpichu 70% alkohol, ale ani ten zpravidla není nutný, pokud je vaše pokožka čistá a vpich provádíte v domácím prostředí.

Podle toho, jak svoji situaci líčíte, se ale domnívám, že příčinou vaší vyrážky budou nejspíše antibiotika, která jste užívala, případně dezinfekční vložka, kterou jak uvádíte, máte dosud. S konečným hodnocením, zda za vzniklou vyrážku může přípravek Xultophy, bych raději vyčkal až na období, kdy bude dořešen váš problém se zuby. Pokud  ani poté vyrážka nepomine, nebo pokud se bude v průběhu následujících 14 dnů zhoršovat, bude nutné vyzkoušet jiný přípravek inzulinu. Při zjišťování příčiny problémů jebohužel často nutné postupovat vylučovací metodou.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Ladislave, podle délky trvání vašeho onemocnění předpokládám, že máte diabetes 1. typu. Ten se léčí inzulinem, protože inzulin je to, co při diabetu 1. typu chybí. Gliptiny se používají téměř výhradně pro léčbu diabetu 2. typu, tedy u pacientů, kteří mají zachovanou vlastní sekreci inzulinu. Působí tak, že zpomalují odbourávání tělu vlastního hormonu, který se nazývá glucagon-like peptid-1. Ten podporuje sekreci inzulinu, zlepšuje jeho působení a částečně snižuje chuť k jídlu. Ve vhodné indikaci jsou gliptiny pro diabetiky 2. typu dobrou volbou, ale hodí se zejména pro „lehčí formy“ a většinou v kombinaci s dalšími léky. U diabetu 1. typu nijak zvlášť neškodí, ale jejich příznivé působení nebylo potvrzeno. Jsem tedy přesvědčen, že gliptiny pro vás nejsou vůbec vhodné.

Vaše dávka inzulinu je celkem přiměřená nebo dokonce nižší. To svědčí pro dobrou citlivost vůči inzulinu. Vzhledem ke kardiovaskulárnímu onemocnění by pro vás nebylo vhodné, abyste míval častější hypoglykémie. To neznamená, že byste si měl udržovat glykémie zvýšené, ale spíše abyste se často během dne měřil, případně abyste používal kontinuální monitor glykémií v podkoží a hrozící hypoglykémii včas rozpoznal.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Bohumile, přípravek Xultophy má dvě složky: dlouhodobě působící inzulín degludec a takzvaný analog hormonu glucagon-like peptide 1, liraglutid.

Liraglutid se u nás poměrně hojně užívá u obézních diabetiků 1. typu a jmenuje se Victoza. Zlepšuje glykémie, podporuje sekreci inzulínu a často pomáhá snížit hmotnost.

Inzulín degludec se vyznačuje velmi dlouhým účinkem, 36 hodin i více.

Kombinace obou látek dohoromady zjednodušuje léčbu, protože se nemusejí dávat 2 injekce. Navzájem se také potencují v účinku. To se často projevuje zlepšením vyrovnání diabetu. Na polyneuropatii to nemá žádný zvláštní dopad. Jen platí, že jestliže je diabetes dlouhodobě vyrovnán, mohou se po delší době zlepšit příznaky neuropatie. To ale platí prakticky pro všechny léky, které se k léčení diabetu používají.

Kromě Xultophy je na trhu i jiný podobný přípravek zvaný Suliqua.

Možností, jak léčit diabetes 2. typu je dnes řada. Hlavní je, abyste měl diabetes vyrovnaný a abyste nepřibíral na váze. Dobré vyrovnání diabetu je podmínkou pro to, aby se neuropatie nezhoršovala. Na neuropatii bohužel neexistuje zatím žádný přímý lék. Jsou k dispozici léky, které zůmírňují projevy neuropatie, například bolest, ale stav nervů samy o sobě nemění.

Ve vašem případě by váš lékař klidně mohl vyzkoušet přidání Victozy k léku Levemir. Mohl by také zkusit Xultophy. Je to přípravek nový a proto velmi drahý. Zase byste ale možná pak nepotřeboval Eucreas ani Glimepirid. Asi byste měl ale užívat metformin, jenž je obsažen v Eucreasu (jedna složka tohoto kombinovaného léku). 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Věro, metformin je velmi dobrý lék a je škoda se ho vzdát jen proto, že se špatně polyká. Používá se poměrně ve vysoké dávce, a proto jsou tablety tak veliké.

Metformin od různých výrobců existuje také v tabletách o velikosti 500 mg. Mohla byste tedy např. sníst místo jedné velké tablety 2 malé. Nebo si velkou tabletu půlit.

Pokud by vám činilo potíže polykání i těchto menších tablet, mohla byste zkusit tabletu rozdrtit, rozmíchat ve 100 ml vody a vypít. Lék se ale špatně rozpouští, tak musíte počítat s tím, že tekutina bude obsahovat kousíčky rozdrceného léku. Takto připravený metformin je určitě možné požít, nevím ale, jaká bude jeho chuť. Tablety jsou totiž zpravidla potažené právě pro to, aby s obsahem nepřišel do kontaktu jazyk, který vnímá chuť.

Metformin se také vyrábí přímo ve formě prášku k přípravě roztoku. V ČR ale tato forma není dostupná.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)