Cukrovka a léky

Odpověď

Milá Mileno, lék Jardiance (empagliflozin) dobře funguje a dokonce je možné jej kombinovat s metforminem v jedné tabletě. Přípravek se jmenuje Synjardy (empagliflozin + metformin). Jeho výhodou je, že působí úplně jiným mechanismem než ostatní léky a většinou má poznatelný efekt. Také se po něm nepřibírá na váze, spíše naopak.

Působí tak, že v ledvinách se nestačí zpětně vstřebávat glukóza, která se dostává při filtrování krve do prvotní moče. V důsledku toho se cukr vylučuje ve zvýšené míře močí, a to tím více, čím má člověk vyšší hodnotu glykémie. Lék kromě toho také mírně snižuje krevní tlak a působí preventivně na srdce i na ledviny.

Nevýhodou léků jako jsou Jardiance i Synjardy ovšem je ta přítomnost cukru v moči. Sladkou moč totiž mají rády bakterie a kvasinky. Tím zvláště u některých osob stoupá nebezpečí močových infekcí a kvasinkového postižení v okolí vyústění močové trubice, což je u mužů předkožka a u žen stydké pysky, abych se vyjádřil medicínsky (ale slovo „přirození“ je přirozenější).

Pokud nejsou vaše obtíže příliš závažné, doporučuji vám, abyste zvýšenou měrou dbala na hygienu, např. kompletním osušením či opláchnutím a osušením. Tím se odstraní zbývající kapky moče obsahující cukr, tedy potravu pro kvasinky. Kromě toho byste po nějakou dobu měla používat nějaký protikvasinkový krém nebo mast, např. Fungicidin mast či Canesten krém. Potíže by měly brzy ustoupit. Zejména pokud povede podávání léku ke zlepšení glykémií, bude také v moči toho cukru méně.

V opačném případě, když se potíže zhorší nebo budou příliš veliké, musela byste lék na chvíli vysadit a případně s ním znovu začít za pár dní. Jsou osoby, které kvasinkovou infekcí trpí hodně. V takovém případě lék typu Jardiance nemohou používat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Dano, dnes existuje celá řada léků na diabetes 2. typu. Základem léčby je ale opravdu metformin a ten se různě kombinuje s dalšími léky. Použití metforminu, který nepostačuje, je také často podmínkou pro to, aby zdravotní pojišťovny jiné léky hradily.

Já považuji metformin za velmi dobrý lék a proto se vždy snažím najít pro pacienta dávku, kterou ještě toleruje. Určitá mírná nechuť k jídlu i řidší stolice mohou být také určitou výhodou, protože základem léčby je vždy dieta a omezení kalorického příjmu a tomu metformin pomáhá. Lidé často připisují metforminu různé nepříjemné pocity, které s ním ani nutně nemusejí souviset.

Pokud někdo metformin prokazatelně nesnáší, je potřeba to zaznamenat do zdravotnické dokumentace a zdůvodnit, proč se některé další léky používají.

Já bych vám, na základě toho, co píšete, doporučoval pokračovat s metforminem 2x 500 mg, zdůvodnit, proč není možné dávku dále zvýšit, a k tomu přidat některý z dalších léků. Používají se např. analoga GLP-1, která se podávají injekčně 1x denně podkožně, případně i 1x týdně podkožně, léky, které zvyšují vylučování glukózy močí a eventuálně také inzulín. Možností je dnes více, ale v každém případě nejdůležitější je omezení kalorického příjmu a tělesný pohyb.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

poznámka redakce:

Na našem webu pan profesor napsal zajímavý článek o metforminu, doporučujeme jeho přečtení. jedná se o článek Proč mne lidi nemaj rádi.

Odpověď

Milá Jaroslavo, základní a nejčastěji používané léky na snižování glykémie při diabetu 2. typu je metformin. U většiny pacientů dobře funguje a je většinou dobře snášen. Pokud léčba metforminem spolu se správnou dietou a pohybovým režimem nepostačují, je možné přidat k metforminu celou řadu dalších léků. Aby mohly být některé hrazeny zdravotními pojišťovnami, je někdy třeba doložit, že léčba samotným metforminem nepostačuje, případně že vzhledem k dalším onemocněním či individuální nesnášenlivosti není možné metformin používat.

Podle hladiny kreatininu máte onemocnění ledvin s poruchou jejich funkce. Porucha ale není tak závažná, že by metformin nemohl být vůbec používán. Stupeň funkčního poškození ledvin se dá lépe odhadnout podle hodnoty tzv. glomerulární filtrace, která se dá vypočítat z hladiny kreatininu, vašeho věku a hmotnosti. Velmi pravděpodobně metformin můžete nadále používat. V takovémto případě se dávka většinou redukuje. Dávka 750 mg  1x denně je však nízká, ve vašem případě byste tuto dávku mohla užívat nadále.

Trajenta je dobře zvolený lék, který se může podávat i při snížené funkci ledvin a může se také kombinovat s metforminem. Pokud byste ale užívala některý z tzv. analogů GLP-1, bylo by třeba Trajentu vysadit.

Dlaší možností je používat některý lék ze skupiny gliflozinů, např. Jardiance. Tyto léky je rovněž možné používat při mírně až středně snížené funkci ledvin. Glifloziny zvyšují vylučování glukózy močí a stejně jako GLP-1 analoga nepřispívají k obezitě, nebo dokonce pomáhají s ní bojovat.

Já bych vám doporučoval zejména tato opatření:

Snažte se zredukovat množství sacharidů v dietě a vůbec celkově omezit kalorický příjem. To samo o sobě povede ke zlepšení diabetu. Rozhodně nemusíte jíst 6x denně, stačí 3x, ale celkové množství sacharidů by bylo dobré udržet do 170 g za den. K tomu budete potřebovat dietní poučení, tedy poradu s dietní sestrou.

Pokud se funkce vašich ledvin nezhoršuje, mohla byste nadále užívat metformin v dávce 750 mng denně a k tomu nadále Trajentu.

Pokud by paní doktorka nechtěla dále podávat metformin, mohla byste skutečně užívat některý z analogů GLP-1. Podávají se injekčně, některé 1x denně, jiné 1x týdně. V lékařské zprávě by ale muselo být uvedeno, že metformin nadále nemůžete užívat. Jinak bych ale od těchto léků nečekal zázrak. Pokud byste opravdu držela dobře dietu, mohlo by to fungovat dokonce lépe.

Osobně se domnívám, že pokud u vás nebude fungovat opravdová úprava diety, bylo by vhodné používat malé dávky inzulínu. Je ale při tom rovněž nutné udržovat dietu, abyste zbytečně nepřibírala na váze.

Jak vidíte, možností existuje hodně. Budete nutné to podrobněji probrat s lékařem a respektovat vaše možnosti udržovat správnou dietu, stupeň vašeho onemocnění ledvin a také vaše tělesné proporce, které neznám. Samozřejmě bude hrát roli i vaše přání.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Jarmilo, samozřejmě nemohu vám dát přesné instrukce, jak postupovat, protože toho o vás vím příliš málo. Za důležité považuji, abyste si pravidelně měřila glykémie a abyste si o tomto způsobu léčby více přečetla, třeba i na našich stránkách.

Pro snížení glykémií bude asi nejdůležitější, abyste pokud možno méně jedla. Měla byste vědět, jaká je pro vás doporučená dieta a kolik má obsahovat sacharidů a podle toho byste si měla umět sestavovat jídelníček. S tím by vám měla pomoci dietní nebo edukační sestra a měla byste mít k dispozici nějaké tabulky, které ukazují obsah sacharidů v různých potravinách. Radu najdete i v rubrice Energetická hodnota potravin na našich stránkách.

Jenom odhadem doporučuji, abyste denně snědla asi 175 g sacharidů, což je poměrně málo. Bude to jistě stačit ve 3 denních dávkách a mezi tím byste již neměla jíst potraviny obsahující sacharidy. To asi budete mít trochu hlad, nicméně mohla byste trochu zhubnout a to by jistě cukrovce prospělo. Je to rozhodně lepší, než jíst hodně a postupně si zvyšovat dávky inzulínu.

Další opatření by mohlo být zvýšení dávky metforminu (přípravek Glucophage). Já bych doporučoval 2x denně 850 mg, nebo 1000 mg, pokud nemáte nějakou další přidruženou komplikaci, např. sníženou funkci ledvin.

Tedy moje doporučení: ponechte stávající dávky inzulínu, jsou už i bez toho vysoké. Snižujte množství sacharidů v dietě tak, aby glykémie tolik nestoupaly. Když to vydržíte, určitě dojde k poklesu, třeba v průběhu 14 dnů. K tomu by se samozřejmě hodil pohyb, alespoň rychlá chůze, ale já neznám váš zdravotní stav, zejména zda máte zdravé nohy. Fyzická zátěž by měla trvat alespoň 30 min. denně, ale lepší by bylo více.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Vladimíre, diabetes máte celkem dobře vyrovnaný, glykovaný hemoglobin je výborný, glykémie občas mírně překročí limit. Pokud tedy Metrofmin i Jardiance dobře snášíte, nic bych neměnil. Oba léky jsou kvalitní a bezpečné.

Krevní tuky máte zcela v normě, nebo spíše při dolní hranici normy. Užíváte kombinovanou léčbu pro snižování jejich hladiny. Léčba je rovněž v pořádku. Nevím, jak vypadala situace před jejich nasazením. Pokud byly hodnoty vysoké, tak bych nyní v léčbě pokračoval. Jinak by se mohlo zkusit vysazení Ezetrolu a Rosuvastatinu, a pokud by hladiny stouply nad normu, mohl byste je pak znovu začít užívat. Samozřejmě předpokladem je dodržování diety s nízkým obsahem živočišných tuků. Ty jsou zejména v uzeninách, ve vepřovém ale i ostatním tučnějším mase a tučných sýrech.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Marie, základní věcí pro vás nyní bude dozvědět se více o vaší nemoci. Pochopit, v čem porucha spočívá, v čem se vaše situace liší od stavu u zdravých lidí, a co se s tím dá dělat. To by vám mohla zprotředkovat vaše paní doktorka, ale hodně můžete zjistit i sama, například i na našem webu. Už toho tam je o diabetu napsáno hodně.

Máte-li opravdu diabetes 1.  typu, tak byste měla vědět, že v tomto případě chybí sekrece inzulínu, který se uvolňuje trvale, ale výrazně stoupá po jídle, nejvíce po snědení sacharidového jídla.

Ve středním věku diabetes 1. Typu začíná někdy pomalu - latentně. Proto se mu také někdy říká typ LADA - i o tom se dovíte na našem webu. Porucha je nicméně většinou progresivní. Sekrece inzulínu pomalu ubývá a většinou docela zanikne.

Pacient se musí postupně naučit dávkovat si bazální inzulín a k němu rychle působící inzulín před jídly. Pokud bych si byl jist, že se opravdu jedná o 1. Typu, zahájil bych hned léčbu tak, jak se v takovém případě má. Pacienti si nejen dávají dlouho působící inzulín, ale také malé dávky inzulínu před jídly, a to podle glykémie, chuti k jídlu, jeho složení a také podle plánované fyzické zátěže. Zpočátku to mohou být velmi malé dávky, skoro zbytečné, nicméně mají velký výchovný význam. Pokud ještě máte svůj vlastní inzulín, tak to jde mnohem snáze a vy se vklidu naučíte, jak s inzulínem zacházet.

Paní doktorka asi chtěla, abyste zbytečně nezpanikařila a brala věc v klidu. To je určitě dobře, protože v klidu to opravdu může probíhat. Základem léčby je ale znalost glykémií a minimální doporučená frekvence měření je 4x denně, ale mnohem lepší je 6x až 9x. Samozřejmě, jsou-li glykémie v pořádku, tak to zpočátku nemusí být nutné, ale zase je to lepší, než se hned naučit léčbu flákat a pak to dělat celý život nedbale. Já bych dnes všem doporučoval dokonce kontinuální senzor glykémií, respektive kontrolu hodnot v podkoží. Ten je již dostupný, ale vztahují se na něj různá omezení z hlediska hrazení, takže byste si to musela zpočátku asi hradit sama. Je-li to v možnostech vaší rodiny, rozhodně to doporučuji. I o tom je na našem webu zmínka.

Tresiba je velmi dobrý moderní inzulín, který účinkuje asi 36 hod. Rozhodně jen velmi málo snižuje glykémie po jídle - v podstatě se jen čeká, až glykémie jeho působením a přičiněním dosud zachovalé vaší sekrece inzulínu klesne. Abyste předcházela vzestupu po jídle, měla byste možná již nyní používat malé dávky rychlého inzulínu před jídlem.

Co tedy zatím podniknout?

Měřte se pravidelně, minimálně 4x denně, můžete se měřit i po jídle. Asi si budete muset zatím nějaké proužky dokoupit, pojišťovna hradí 400 proužků ročně, po zdůvodnění u revizního lékaře 1000 proužků ročně, více ale ne. Získejte informace o senzorech. I v naší poradně jsou různé dotazy.

Nevím, zda máte nadváhu. Jezte ale spíše méně, naučte se znát složení potravy a jezte tak, aby vám glykémie zbytečně nestoupaly.

Glykémie máte zatím v bezpečném rozmezí. Nicméně, pokud by vám po jídle stoupaly nad 12 či dokonce více, budete skoro jistě potřebovat rychle působící inzulín. Pak byste měla vyžádat si dřívější návštěvu. Glykémie si zapisujte.

Vaším dalším cílem bude naučit se zvládat diabetes sama. Paní doktorka vám bude pomáhat, radit, doporučovat. Ale denní péče o vyrovnání diabetu bude po celý život na vás. Naučte se to s klidem, pokračujte ve své práci i ve svých oblíbených činnostech, ale naučte se dietu i dávky inzulínu sama upravovat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Terezo, odvažuji si vám odpovědět jen obecně, protože bych jinak musel znát podrobně váš zdravotní stav a tělesné proporce.

Diabetu skutečně existuje více typů, ale zdaleka nejčastější je typ 2. Vy jste ale hodně mladá, a tak pokud nejste výraznějí obézní, tak rovněž připadá v úvahu typ 1. Ten může někdy začínat pomalu, takže připomíná typ 2. Existují ještě další možnosti, i na našem webu o tom píšeme v rubrice Dělení diabetu.
Typ diabetu ale není vždy rozhodující. Hlavní je, abyste měla dobré glykémie. Spíš záleží na tom, zda nejste obézní. Pak by na prvním místě stála redukční dieta. Jinak, pokud nemáte glykémie v pořádku, bude asi nutná inzulínová léčba, a to nejlépa taková, které říkáme intenzifikovaná. Pokud byste otěhotněla, určitě byste na ni potom byla nastavená, a tak bude vhodné, když s tím začnete již nyní.

Základem jse samozřejmě správná dieta a pohybu. Dále je nutné znát složení potravin a správně je volit. Kromě toho si musíte pravidelně vícekrát denně měřit glykémie.

Inzulín se pak podává většinou 4x denně. Jedna dávka obsahuje dlouze působící inzulín, např. tu Tresibu. Ostatní spočívají v krátce působícím inzulínu, který se dává před jídly, a to s ohledem na glykémii a na to, co se chystáte sníst. Možná ve vašem případe by stačily velmi malé dávky. Velmi dobré vyrovnání diabetu je důležité již od okamžiku, kdy otěhotníte. Proto se vám to určitě vyplatí.

Pokud nechcete přibírat, uberte výrazně v kalorickém příjmu a dávky inzulínu volte jen malé. Metformin by se asi také hodil, brát se může i v těhotenství.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Hano, dávky inzulínu vašeho manžela jsou poměrně vysoké a ve většině případů by měly stačit. Možná by se pak ještě hodila injekce rychle působícího inzulínu k obědu.

Neznám celkový stav vašeho muže. Je ale dost možná, že má nadváhu, kdy inzulín skutečně může nedostatečně účinkovat a někdy jsou nutné velmi vysoké dávky. Zpravidla ale pomůže, když člověk drží důsledně dietu a zejména jí málo. Je naprostou chybou si dávat jídlo, zejména to, které obsahuje sacharidy, za situace, kdy je glykémie vysoká. Za této situace je vhodné počkat, až glykémie klesne. Ta může klesnou v důsledku léčby, to znamená v jeho případě po inzulínu, ale lepší je nejíst a počkat, až glykémie klesne. Někdy to může trvat i déle, ale pokud pak člověk nezačne zase jíst mnoho, tak to pak přetrvává.

Já bych tedy doporučoval nechat si od dietní sestry vysvětlit princip diabetické diety. Po nějakou dobu by se hodila dieta s obsahem 120 - 150 g sacharidů za den, což je pro většinu lidí málo, nebo alespoň mají ten pocit. Protože si inzulín dává 2x denně, tak by mohlo být jídlo trochu silnější ráno a večer, v poledne jen velmi málo. Když ale bude glykémie 12 a více, tak bych doporučoval aplikovat inzulín, ale nejíst žádné sacharidy, dokud glykémie neklesne. A pak pochopitelně jíst jen málo. Váš manžel asi nemá větší fyzickou aktivitu, tak menší porce budou stačit. A pokud bude mít hlad a chuť, hodil by se salát, rajčata, okurky. Když to nějakou dobu vydrží, mohly by dosavadní dávky inzulínu stačit, nebo bude možné je i snížit.

Metformin by se určitě hodil. Nějaký přípravek s metforminem jistě dostupný je. Jinak ale existuje více vhodných léků a některé by se, s přihlédnutím k lepším znalostem zdravotního stavu vašeho muže, daly použít a měly by fungovat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Karle, diabetes 2. typu je onemocnění, které samo o sobě má tendenci spíše se zhoršovat. Zvláště, když s přibývajícími lety nám spíše přibývají kila a méně se hýbeme. Účinnost inzulínu se trochu zhoršuje a beta buňky ve slinivce, kde se inzulín tvoří, se postupně unavují a část jich může i zanikat. Moc ale pomáhá pohyb a štíhlá linie.

Lék Siofor zlepšuje účinnost inzulínu a zejména pomáhá tomu, aby se v těle nadměrně neuvolňovala glukóza ze zásob. Lék Oltar zase pobouzí beta buňky, aby uvolňovaly víc inzulínu, tedy pokud mohou. Když už moc nemohou, tak jim Oltar už moc nepomůže a jen je zbytečně honí.

Xultophy obsahuje dlouho působící inzulín. Současně s ním obsahuje lék, který také povzbuzuje beta buňky (lépe než Oltar) a zlepšuje také působení inzulínu a zmenšuje chuť k jídlu. Když ani to nepostačuje, většinou se přidává ještě kráce působící inzulín před jídly.

Já si myslím, že dávku Xultophy bude možné ještě trochu zvýšit. Zároveň je moc dobré si měřit glykémie a jíst méně, pokud jsou hodnoty příliš vysoké. Možná je Oltar při této kombinaci již zbytečný.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Je to typické rádio Jerevan. V příbalové informaci se píše:

Neužívejte přípravek Lozap Zentiva

• Jestliže jste alergický(á) na losartan nebo na kteroukoli další složku tohoto přípravku (uvedenou v bodě 6);
• jestliže jste těhotná déle než 3 měsíce. (Je však lépe přípravek Lozap Zentiva neužívat ani na počátku těhotenství - viz bod Těhotenství);
• jestliže máte funkce jater závažně narušeny;
• pokud máte cukrovku (diabetes) nebo poruchu funkce ledvin nebo jste léčen(a) přípravkem ke snížení krevního tlaku obsahujícím aliskiren.

Tedy v posledním bodu je napsáno (zkracuji): Neužívejte Lozap ... pokud máte cukrovku ...

V dotazu není dopsáno, že se toto omezení vztahuje na pacienty, kteří mají cukrovku a zárověň užívají lék aliskiren. Bohužel příbalová informace není formulována správně, protože zní:

pokud máte cukrovku (diabetes) nebo poruchu funkce ledvin nebo jste léčen(a) přípravkem ke snížení krevního tlaku obsahujícím aliskiren

Všechny jiné přípravky s obsahem léčivé látky losartan totiž mají v příbalovém letáku správně uvedeno:

pokud máte cukrovku (diabetes) nebo poruchu funkce ledvin a jste léčen(a) přípravkem ke snížení krevního tlaku obsahujícím aliskiren

K tomu nelze uvést nic jiného, než že při schvalování příbalové informace se stala chyba, a že byla schválena informace, která použitím nesprávné spojky dává naprosto jiný smysl. Jak může Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv taková chyba proklouznout mezi prsty není jasné, ale chybovat jistě může každý.

V každém případě Vám pane Rudolfe za tento dotaz děkujeme. To, že se Vám formulace zdála být podivná, je naprosto v pořádku, protože je tato informace nesprávná. Správně má být uvedeno (zkracuji to důležité): pokud máte cukrovku (diabetes) a současně jste léčen(a) přípravkem na snížení krevního tlaku aliskiren, teprve jako další bod bych uvedl: pokud máte poruchu funkce ledvin a současně jste léčen(a) přípravkem na snížení krevního tlaku aliskiren takto je to totiž srozumitelnější, když se informace rozdělí do dvou vět. Státní ústav pro kontrolu léčiv nebo držitel rozhodnutí o registraci (Zentiva) by měli informaci v příbalové informaci opravit, protože je zjevně chybná.

Patří Vám dík za všímavost. Lozap (losartan) lze používat (dokonce s výhodou) u pacientů s diabetem.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, Interakční akademie DrugAgency, a.s.)