Cukrovka a technologie

Odpověď

Dobrý den,

bohužel při aktivitě dochází ke zvýšenému pocení a současně i ke zvýšenému pohybu svalů (s tím i pohybu kůže nad svaly), což může vést k časnému odlepování senzorů.

Někteří pacient používají zmiňované tejpování, někteří si kupují speciální náplasti na senzory (např. průhledná náplast ), či používají sterilní krytí (např. tegaderm či hydrofilm). Při neprodyšném krytí je potřeba minimálně prostřihnout dírku nad otvorem v senzoru, který by neměl být neprodyšně překryt.

V prodeji na internetu je možné nalézt i řadu dalších neoficiálních pomůcek určených k přichycení senzoru:

• plastový držák na Freestyle Libre
• elastický návlek
• kryty na senzory Freestyle Libre

Bohužel nedokážu říci nakolik jaká pomůcka funguje a můžu jen navrhnout jejich případné vyzkoušení.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den,

na trhu se dá sehnat hned několik typů termopouzder. Některá jsou vyrobena prodejci zdravotnické techniky, o kterých mám alespoň nějakou informaci (např. MTE nebo Wellion). Jiní výrobci a prodejci jsou pro mě úplně neznámí, ale to nemusí znamenat, že nemají kvalitní výrobek.

Bohužel nemám tolik zpětných informací od pacientů, abych dokázala říci jaká volba je ideální. Rozhodně kouknout do popisu výrobku -  většinu výrobků najdete pod termoizolační nebo chladící pouzdro na inzulin. U některých výrobků v popisu zjistíte, že se ve výsledků jedná o obyčejné pouzdro.

Základem je, že pero by nemělo běžně procházet teplotou nad 30°C a nesmí zmrznout. Běžné teploty v místnosti je pero schopné přežít. Před otevřením je nejlepší ho nechat v lednici mezi 2-8 °C. Chápu, že nyní je problém v současných letních vedrech, to by podle mě (alespoň na pár hodin) měla thermopouzdra zvládnout. Jen prosím ani v zimě ani v létě není vhodné nechávat inzulin v autě. V zimě tam často přemrzne, v létě se skoro uvaří. Zároveň při cestě na dovolenou letadlem patří do příručního zavazadla. V zavazadlovém prostoru může zmrznout.

Omlouvám se, že jsem nemohla více pomoci.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den,

senzor Freestyle Libre má oficiální schválení a doporučení pro aplikaci na zadní stranu horní části paže. Zde by měl dosahovat optimálních výsledků. Pro ostatní místa na těle oficiálně určen není, pravděpodobně by zde ale nějak fungoval. Správnost výsledků při měření jinde Vám výrobce nezaručí.

Senzory z kategorie CGM mohou být oficiálně umístěny nejen na paži, ale i do oblasti břicha (u dětí od 2 do 17let i do horní části hýždě). Jaký typ senzoru použili ve zmiňovaném filmu a jestli byl ve správném místě aplikace se nedokážu vyjádřit :)

Snad tato informace alespoň trochu pomohla.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milý Yvane,

50 let trvání diabetu určitě udělalo své. I když máte nyní diabetes vyrovnaný dobře (50 – výborně, 60 ještě uspokojivě), asi tomu tak nebývalo dříve, kdy ani potřebné pomůcky, jako jsou senzory, pumpy a dokonce ani glukometry neexistovaly.

Já vám mohu poradit 2 věci:

Snažte se dosáhnout vyrovnání diabetu ještě o něco více, a to aniž byste měl závažnější hypoglykémie. Hodnota glykovaného hemoglobinu 50 je velmi dobrá, dnes se doporučuje dokonce 47 mmol/mol, ale to je již opravdu velmi těžké. To sice samo o sobě vaše svaly, klouby a nervy nevyhojí, ale zpomalí to postup a možná i zlepší Váš zdravotní stav.

Dále: pravidelně cvičte. Jednak vám to pomůže udržovat pružnost a pohyblivost, ale také to skvělým způsobem odvádí pozornost od vašich problémů a patřičně vás to unaví. Dostatečná svalová síla také pomáhá vykompenzovat poruchy, které jsou již částečně nevratné. Sám asi víte, jaké cviky byste měl dělat, ale přesto by vám prospěly odborné rady fyzioterapeuta. Pokud to vaše finanční možnosti dovolují, bylo by vhodné si najít kvalitní placenou službu, protože tam by se vám mohli věnovat víc podle vašich individuálních potřeb a vašeho osobního zájmu. Jde ale zejména o to, abyste se cviky a postupy od fyzioterapeuta naučil a pak je prováděl systematicky sám doma.

Žádnou kouzelnou radu vám dát neumím a neznám ani žádné kouzelné léky. Pokud vám nějaké minerály či vitamíny přímo nechybí, tak jejich podávání, či různé výživové doplňky moc nepomohou.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Marku, podle průběhu vašeho diabetu máte opravdu nejspíš diabetes 1. typu. Pokud vám ale vystačí jedna injekce Tresiby denně a máte přitom glykémie kolem 6,4 mmol/l, tak máte skoro jistě ještě zachovanou vlastní sekreci inzulínu, která vaše glykémie "dolaďuje". Bohužel ale pravděpodobně tako vlastní sekrece časem poklesne a řídit si diabetes bude pro vás obtížnější. Velmi pravděpodobně pak budete léčen 4 dávkami inzulínu nebo inzulínovou pumpou a před každým jídlem si budete podávat ještě rychle působící inzulín. Ostatně možná už nyní by bylo lepší přejít na tento způsob, protože začínat vše dělat perfektně hned od začátku je mnohem lepší a snazší, než vás potom k tomu přemlouvat a učit.

To, že jste při projevech diabetu rychle zhubnul, je typické. Měl jste vysoké glykémie a mnoho cukru odešlo z vašeho těla močí ven. Kromě toho při nedostatku inzulínu je metabolismus rozladěn, takže nefunguje správně, a to také přispívá k hubnutí.

Nyní ale máte glykémie vyrovnané, takže kvůli diabetu již není důvod, abyste hubnul. Vaše současná váha je ale nyní vyhovující a rozhodně není žádoucí, abyste přibíral. Snažte se tedy nepřibírat, naučte se počítat sacharidy v dietě, sledujte své glykémie a jezte tak, aby vám ani po jídle nestoupaly nad 10 mmol/l. Je dost pravděpodobné, že k tomu budete potřebovat ten rychlý inzulín, tak se tomu nebraňte. Když se všechno hned od začátku dobře naučíte, bude to pro vás časem všechno mnohem jednodušší a hlavně si udržíte dlouhodobě dobré zdraví. Zvládat diabetes vašeho typu jednou velkou dávkou dlouze působícího inzulínu není správné. Člověk má pak trvale vysokou hladinu inzulínu v těle a jí vlastně proto, aby neměl hypoglykémii. Zpravidla pak, aby glykémie nestoupala, tak jí jen velmi málo, a to může vést k dalšímu hubnutí. Správné je mít dávku dlouze působícího inzulínu přiměřenou (většinou při vašem vzrůstu mezi 20 až 30 j./den) a pak si dávat rychle působící inzulín před jídly. Jeho dávka se volí nejen podle glykémií, ale také podle toho, kolik sacharidů hodláte sníst a co se chystáte dělat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

v České republice jsou momentálně hrazeny 2 systémy “kontinuální” monitorace. Freestyle Libre, který nyní používáte a který je označován spíše jako FGM (flash glugose monitoring). Tento název souvisí s nutností načtení dat ze senzoru čtečkou, aby bylo možné zobrazit aktuální hladinu glukózy. Data ze senzoru nejsou bez načtení přenášena do přijímacího zařízení. Druhým systémem je Vámi zmiňovaný CGM. Ten se skládá ze tří částí -  senzoru, vysílače a přijímače. Senzor má životnost 6-10 dní (dle konkrétního typu senzoru) a získává data o hladině glukózy. Tato jsou poté připojeným vysílačem automaticky (většinou přes bluetooth) posílána do přijímacího zařízení. Přijímačem může být buď inzulinová pumpa, mobilní telefon, nebo speciální přijímač. Díky tomu, že data jsou neustále zasílána na přijímač, je zde možnost nastavit alarmy, které Vás zvukově upozorní na určitou hladinu glykémie. Toho se právě často využívá u pacientů s poruchou rozpoznávání hypoglykémie - nastaví se alarmy, které Vás začnou zvukově nebo vibračně upozorňovat, pokud se dostanete na zadanou nízkou hladinu glykémie (Je tak možné zadat v nízkých alarmech například 4,5 mmol/l. Při této hodnotě Vás přístroj upozorní a vy víte, že máte nižší hladinu cukru). Přechod mezi FGM a CGM je možný, pokud splňujete indikační kritéria pro CGM. Jedním z hlavních indikačních kritérií je právě porucha rozpoznávání hypoglykémie (a to především, pokud u Vás dochází k těžkým hypoglykémiím se ztrátou vědomí).

Na českém trhu jsou běžně dostupné senzory pouze dvou společností - Dexcom a Medtronic. Firma Medtronic má v současnosti  (pro své CGM systémy) jako možnost přijímače bohužel pouze mobilní telefon nebo některou ze svých inzulinových pump. Společnost Dexcom vyrábí i speciální přijímač (tudíž není nutnost mít kompatibilní telefon), ale pokud je mi známo i tento přijímač má dotykový displej. 

Bojím se, že většina dnešních senzorových systémů ukládá data na cloudová úložiště na internetu. Tato data je možné často sdílet s lékaři, pokud mají založen svůj vlastní účet. Jak zmiňujete většina těchto internetových programů umožňuje stažení pdf přehledů s vybráním časových úseků (i víceměsíčních). Programy k zálohování dat přímo na počítači u CGM běžné bohužel nejsou (Pokud si data průběžně nestahujete z výše zmiňovaných programů a někde neukládáte na svém počítači).

Srovnání poruchovosti, chybovosti… jednotlivých senzorů, to je obtížná otázka. U každého pacienta je to trochu jinak. U všech senzorů je nutné si uvědomit, že snímají hladinu glukózy v intersticiální tekutině, NE v krvi. Tudíž data senzoru mohou být oproti hodnotám z krve o 15-30 minut opožděna. To hlavně při prudkém vzestupu nebo poklesu může dělat větší rozdíl naměřených hodin mezi glukometrem (měření v krvi -  glykémie) a měřením senzorem (měření hladiny glukózy v intersticiální tekutině). Proto je lepší při obavách z hypoglykémie nastavit upozornění o něco výše. U Freestylu je známo že občas lehce podměřuje, tudíž může u některých pacientů ukazovat o něco nižší glykémie. Je ale velmi dobrý na sledování trendů glykémií během dne u pacientů s DM 1. typu, kteří nemají problém s rozpoznáním hypoglykémie + má jednodušší indikační kritéria než třeba CGM. Porovnání kvality CGM Dexcom a Medtronic by z mé strany už bylo hodně odvážné a každý Vám bude tvrdit něco trochu jiného. Zde je možné rozhodnout se podle délky funkce senzoru, typu přijímače, nutnosti kalibrace senzoru…

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den,

základem bude pro Vás rozlišit zda máte diabetes 1. nebo 2. typu  -  to se většinou dělá kombinací odběrů. Odběr C-peptidu, který nám řekne jak velkou máte v této chvíli sekreci inzulinu a současně odběrem protilátek  - nejčastěji se stanovují 3 typy - zjednodušeně  proti beta-buňkám (to jsou buňky, které tvoří inzulin), proti inzulinu a proti glutamátdekarboxyláze. Diabetik prvního typu může mít ještě na začátku zachovalou určitou sekreci inzulinu = určitou hladinu C-peptidu (ale není většinou tak vysoká jako u diabetiků 2. typu) a často má tento diabetik pozitivní nález některé z uvedených protilátek (I když ani tento fakt není stoprocentní, rozhodně nám ale významně v odlišení pomůže). 

Senzory Freestyle Libre jsou v této chvíli hrazeny právě u diabetiků 1. typu, kde mají umožňovat snadnější monitoraci hladin glukózy. Diabetici se tak nemusí i přes vysoké požadavky na častá měření tolikrát denně píchat do prstu. Omezení pro předpis je DM 1. typu, spolupráce pacienta a následná nutnost snímání čtečkou minimálně 10x denně (částečně má tato podmínka prokázat opravdovou potřebu častého měření). Senzor vydrží 14 dní a pojišťovna hradí 26 kusů na rok. Pokrytí 52 týdnů je úžasné. Pokud jste diabetik 1. typu, tak byste na tento senzor měla nárok i pokud ještě máte částečně zachovalou sekreci. Pokud se nemýlím nulová sekrece není podmínkou preskripce Freestyle Libre.

Pokud jste diabetik 1. typu, opravdu se inzulinoterapii nevyhnete, ale myslím, že humánní inzuliny (jako Insuman rapid a basal) pro Vás nejsou ideálním řešením. Používají se dnes v specifických případech (Např. u pacientů s cystickou fibrózou, pokud mají pravidelný režim a dávají si pravidelně i malé svačinky, které jim tento inzulin částečně pokrývá). Předpokládám, že vy jste ve věku 18 let, někdo aktivní (studující nebo pracující), kdo nemá stoprocentně pravidelný režim - jednou chce jíst dříve, podruhé déle, jednou se dospí o víkendu, pak zase vstane brzy. Váš výběr inzulinů vůbec nebyl špatný. Chce to alespoň na začátek bazál, který se Vám bude po celý den rovnoměrně uvolňovat - což jsou bazální analoga 2. generace  - tzn. Toujeo nebo Tresiba. K jídlům to chce krátký analogový inzulin. Z těch klasických by to byl Novorapid, Apidra nebo Humalog, jež se aplikují obvykle 10 minut před jídlem, doba hlavního působení kolem 3hodin. Novější je Vámi zmiňovaný Fiasp - aplikace 5 minut před jídlem (teoreticky možné i současně s jídlem) doba působení zase kolem 3 hodin, nebo Lyumjev - aplikace 5 minut před jídlem (teoreticky možné i současně s jídlem), možná lehce kratší doba působení než předchozí. Kombinace jakéhokoliv ze zmiňovaných bazálů a krátkých analogových inzulinů umožňuje flexibilní režim. Bazál byste aplikovala 1x denně. Ve stejnou denní dobu, kterou si ale můžete díky stabilnímu působení předem vybrat podle vhodnosti pro Vás. Krátký inzulin byste aplikovala 5-10 minut před plánovaným jídlem nebo při vysoké glykémii a dávku přizpůsobila dle množství sacharidů v jídle,  inzulin-sacharidového poměru (kolik 1j inzulinu pokryje sacharidů), hladiny glukózy, citlivosti na inzulin (o kolik vám 1j navíc sníží přibližně glykémii) a plánované aktivity. Takto to zní strašně jako spousta podivných faktorů, ale prakticky není výsledný vypočet tak složitý. Plus existují aplikace, které Vám ho umí z větší části samy spočítat. 

Toujeo a Tresiba jsou s ohledem na to, že se jedná o bazální inzuliny, které mají i specifické množství jednotek inzulinu na ml, pouze v předplněných perech a neexistují v možnosti půlkových per. Lyumjev má také jen předplněná pera a náplně do inzulinových pump. Fiasp se dá jako náplň do stálých per napsat, je vyráběn firmou Novo Nordisk stejně jako Vámi zmiňované pero NovoPen Echo, takže by měla být kompatibilita. Předepsat stálá pera by mělo být možné na Poukaz na zdravotní a ortopedickou pomůcku. I po předpisu je (podle mne) stejně poměrně vysoká úhrada (doplatek) pacientem  - kolem 50%.

Stran nároku na tyto inzuliny - s ohledem na Váš životní režim, věk a další faktory by si jistě ani nikdo z pojišťovny nedovolil namítat nic proti analogovým inzulinům.

Pokud jste případně diabetik 2. typu, tak byste ve fázi takto nízké potřeby inzulinu (bez vyzkoušení celé škály PAD - perorálních antidiabetik), neměla zatím na inzulinu být. Jiná pravidla platí pro těhotenství, ale to je kapitola sama o sobě.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milá Květo, pacienti léčení tzv. intenzifikovaným inzulínovým režimem (kombinace 4 dávek inzulínu denně nebo inzulínová pumpa + samostatné monitorování glykémií + náležitá edukace a úprava dávek podle glykémie) mohou mít nyní bez doplatku předepsáno až 1 500 proužků pro monitorování glykémie za 1 rok. Intenzifikovaná léčba musí být řádně dokumentovaná.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Dobrý den,

v současnosti je na trhu pouze pumpa t-slim:X2 a Medtronic G640, které ve spojení se CGM mají funkci prediktivního zastavení - tzn. že dle rychlosti poklesu glykémie jsou schopny zastavit aplikaci bazálního inzulinu ještě než pacient dojde do hypoglykémie.

Firma Medtronic slibuje na podzim oficiální uvedení inzulinové pumpy se schopností "uzavřené smyčky" i na český trh. Tato pumpa by měla umět nejen zastavit pumpu při poklesu glykémií, ale i navyšovat samostatně bazální inzulin dle vývoje glykémie. Samozřejmě inzulin (bolus) k jídlu musí pacient stále stanovovat sám, stejně tak prudší poklesy např. při velké aktivitě je lepší řešit manuálním (ručním) upravením bazálních dávek inzulinu v pumpě -  bohužel ani tento systém není samospásný a je nutná spolupráce diabetika. Tato pumpa je již uvedena na trhu v některých jiných zemích, tak budeme doufat, že se prodere i k nám. Jak jste sama " nakousla" existují i neoficiální aplikace, které mají podobnou funkci.

Pro "uzavřený systém" (bude-li oficiálně uveden i na český trh) bude potřeba pumpa + CGM, předepsání tohoto systému bude možné ve všech diabetologických centrem, které mohou předepisovat inzulinové pumpy již nyní. Samozřejmě pacient musí splnit indikační kritéria a hlavně být spolupracující. 

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová z diabetologické stanice a ambulance Interní kliniky Fakultní nemocnice v Motole)

Odpověď

Milý Jane,

Od 5. února 2020 platí následující pravidla pro hrazení diagnostických proužků na stanovení glukózy:

1. Všechny formy diabetu, pokud je pacient léčen perorálními antidiabetiky (tj. tabletami): 100 ks proužků na 1 rok, předepsat může diabetolog či praktický lékař
2. Diabetes, který je léčen injekčními neinzulínovými antidiabetiky či inzulínem, a to do 2 denních dávek inzulínu: 400 ks proužků na 1 rok, předepsat může jen diabetolog
3. Diabetes léčený tzv. intenzifikovanou inzulínovou léčbou, která spočívá v kombinaci léčby inzulínem ve 3 a více denních dávkách či inzulínovou pumpou, kvalifikovaném provádění samostatného monitorování glykémií, a v edukaci: 1 500 proužků za 1 rok, předepsat může diabetolog (výjimka: pokud má pacient senzor glykémií Freestyle Libre, tak je limit nižší).

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)