Obecné

Odpověď

Milá paní Heleno, podle mého názoru máte diabetes 2. typu, který je provázen sníženou schopností produkovat vlastní inzulín. Ten se vám v těle ale nadále tvoří, i když někdy v menší míře, než je potřeba. Jste štíhlá, a tak není na místě příliš omezovat stravu. Jíst byste měla tak, aby vám to vyhovovalo a chutnalo, nejlépe asi 3x denně s malou dávkou nějakého jídla ještě před spaním (třeba jablko).

Odhaduji, že by pro vás byl vhodný jídelníček zhruba se 175 g sacharidů denně, případně by vám možná stačilo i 150 g sacharidů denně. S pomocí vašeho syna si můžete najít na našich stránkách vhodný jídelníček, kde jsou uvedené příklady jídel a jsou zde i fotografie, abyste věděla, co to obnáší. Pochopitelně můžete tyto jídelníčky obměňovat, ale je potřeba se snažit zachovat množství sacharidů v jednotlivých jídlech.

Protože jste zřejmě měla glykémie vysoké, nasadila vám paní doktorka inzulín. Časem se ukázalo, že dávka inzulínu byla pro vás příliš vysoká, takže jste si ji později snížila. Nyní máte glykémie dobré, ale někdy hodnoty již hraničí s hypoglykémií. Vzhledem k vašemu věku a také k tomu, že možná žijete sama, bude asi bezpečnější, abyste se glykémiím pod 5 mmol/l vyhýbala, třeba i za cenu, že občas budete mít hodnotu 8 či 9. Mohla byste si tedy dávky rychle působícího inzulínu před jídly ještě trochu snížit, třeba i jen na 2 j., či případně, zvláště pokud byste nechtěla jíst příliš sacharidů, si injekci před jídlem někdy i vynechala. Zdá se mi rozumné zachovat dlouze působící inzulín Toujeo, kterého si nyní dáváte 10 j. večer.

Bude ale správné, když o vaší léčbě bude informována vaše paní doktorka, která vás zná. Já vám dávám jen orientační doporučení.

Fotojídelníčky naleznete zde: https://www.cukrovka.cz/fotojidelnicky

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Jako "starý" diabetolog nemám rád, když lidé ve špatném vyrovnání diabetu hledají záhady a často vysvětlují lékaři, že mají "zvláštní případ diabetu", který lékaři ještě neznají, a tím vysvětlují svoje chyby. Já si rozhodně nemyslím, že je všechno ohledně kontroly diabetu již vysvětleno a vím, že kontrola normálních hodnot glykémie u zdravého člověka je velmi složitá, natož pak u pacienta s diabetem. Hledání záhad ale není příliš plodné, lepší je držet se osvědčených postupů a hledat chyby v sobě.

Nevím, jak dlouho již máte diabetes, ale zpočátku se často stává, že produkce vlastního inzulínu u diabetu 1. typu klesá pomalu a postupně, takže udržování glykémií je postupně těžší a těžší, protože postupně zaniká vaše vlastní produkce, která, i když je malá, hodně pomáhá. K tomu se může přidat nenadálé kolísání vyvolané tím, že zbývající beta buňky se "dočasně" vzmuží a mohou fungovat lépe a potřeba inzulínu se proto mění.

Časem ale u většiny osob s diabetem 1. typu produkce vlastního inzulínu téměř úplně zanikne a člověk je odkázán na svůj rozum a technické prostředky, které k léčbě má.

Dnes je u většiny osob téměř standardem používání kontinuálního senzoru glukózy v podkoží, nejčastěji v kombinaci s inzulínovou pumpou. Existují běžně tzv. "chytré pumpy", které spolupracují se senzorem a pomáhají glykémii samy dolaďovat. Jejich příspěvek je nejlépe vidět během noci, kdy člověk nic nejí a volba správných dávek inzulínu je jednodušší. Při správném nastavení mají lidé během noci glykémii blízko normě a ráno začínají s dobrými hodnotami. Je z toho také patrné, že většina chyb vzniká ve špatném odhadu množství sacharidů v jídle, špatném nastavení algoritmu pro výpočet bolusových dávek a ve špatném odhadu, jak se bude na regulaci glykémie podílet fyzická aktivita.

Proto vám doporučuji: ujistěte že používáte nejmodernější prostředky pro kontrolu vašich glykémií a pro podávání inzulínu. Znovu se vraťte k nácviku výpočtu obsahu sacharidů v jídle. Projděte se specialisty vaše glykemické profily a snažte se identifikovat, proč dochází k nadměrným výkyvům.

No, a obecně vám silně doporučuji používat vhodnou pumpu s tzv. polozavřeným systémem kontroly glykémií podle dat na glukózovém senzoru a naučte se s tím pracovat.

Kolísání glykémií není magická záhada. Je to důsledek špatně zvoleného množství sacharidů a špatně zvolené dávky inzulínu s ohledem na vaši fyzickou aktivitu. Naučit se to zvládat je obtížné, s tím se všemi osobami s vaším typem diabetu souhlasím. 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Eriko, máte zřejmě poruchu glukózové tolerance, ale nikoliv ještě zjevný diabetes. Vaše glykémie jsou na lačno mírně zvýšené, ale podle orálního glukózového tolerančního testu nejde o diabetes – glykémie se zase upravují. Také dlouhodobý ukazatel – glykovaný hemoglobin – máte v normě. Normální hodnota je do asi 40 mmol/mol a vaše hodnota je 37.

Máte nadváhu, a tak by určitě pomohlo, kdybyste držela trochu dietu, jedla méně a omezila příjem sacharidů. Sacharidy, to není jenom přímo cukr ke slazení, ale jsou to i složené sacharidy např. v pečivě, bramborách, rýži apod. V zažívacím ústrojí se pak mění na krevní cukr.

A jak je to možné? No, tomu se věnuje skoro celý náš web. Je to prostě metabolická porucha, při které dochází k mírnému (ve vašem případě), nebo i výraznému zvýšení glykémie. Příčin existuje řada, ale nejčastější je nadváha, nedostatečný pohyb i vrozené dispozice, proti kterým se dá s úspěchem bojovat.

Poznámka redakce:

omlouváme se za pozdní dodání odpovědi.

Doporučujeme podívat se na https://www.cukrovka.cz/dietni-jidelnicek

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

ano, Vaše hodnoty jsou  v pásmu poruchy glukózy nalačno. V průběhu nemoci dochází často ke zvýšení glykémie, což ukazuje vaše poslední hladina HbA1C (48mmol/mol), které již splňuje definici diagnózy cukrovky. (více než 48mmol/mol).

Doporučuji Vám jistě již nyní držet dietu diabetickou, dostatek pohybu. Hodnoty HbA1C zkontrolovat cca za půl roku, a pokud budou opět nad 48mmol/mol, již se doporučuje zahájit terapie.

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Dobrý den,

za jak dlouho  se z prediabetu dokáže vyvinout cukrovka je opravdu hodně odlišné u každého pacienta. Záleží na tom, čím je diabetes u konkrétního jedince přesně způsoben a jak se mění celkový stav. Např. zda jde o DM 2. typu se stále vysokou sekrecí (uvolňováním) inzulinu, ale hodně velkou rezistencí (špatnou citlivostí na inzulin). Zde nárůst hmotnosti může rychle způsobit přehoupnutí do úrovně cukrovky, naopak výrazné zhubnutí může dokonce vrátit glykémie na určitou dobu do zcela normálních hodnot a přechod do diabetu výrazně oddálit. Pokud je naopak sekrece inzulinu již snížená, může být přechod do diabetu rychlejší. Vliv má hmotnost, životospráva, pohyb, stres a mnoho dalších faktorů.

oGTT je stran záchytu diabetu jednou z nejspolehlivějších metod, ale také není zcela stoprocentní. Rozhodně není prokázána větší přesnost pro nějaký konkrétní jeden test, proto je oGTT českým standardem. Dá se samozřejmě hodnotit dohromady ještě s dalšími výsledky. 

Na glykémii bohužel mají vliv i další faktory -  nejen samotný příjem cukrů (sacharidů). Pokud máte jídlo s velkým obsahem bílkovin, tuků, vlákniny -  může docházet ke vzestupu glykémie se zpožděním. Tuky a bílkoviny se metabolicky přepracují na energetický zdroj s odstupem. Současně je zde vliv na rychlost trávení. Vliv na vzestup glykémie mohou mít hormony, stres, anaerobní aktivita… 

Glykémie 6,1 mmol/l v průběhu může být brána jako normální hodnota glykémie.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den,

sprcha studenou vodou podle mě vlivem na celé tělo může způsobovat vyšší glykémie. Jen ze zvědavosti zkuste někdy přeměření glukometrem. Měření senzoru může být ovlivněno změnou prokrvení kůže -  ta může ve chladu nastat. Nemyslím si, že by to měl být tento případ, ale osobně jsem zvědavá, jestli by tam nějaký větší rozdíl byl či ne.

Snídani bych volila více do bílkovin a tuků než sacharidů. Tím by nemělo dojít k rychlému vzestupu hladin glukózy přímo po jídle - naopak metabolismem tuků a bílkovin dochází také k tvorbě určitého množství glukózy, ale výrazně později -  to by mělo zabránit Vámi zmiňované hypoglykémii s odstupem během dopoledne. Pokud byste chtěla volit potraviny se sacharidy, je lepší případně vybrat ty, které mají nízký glykemický index. Nižší glykemický index znamená pomalejší uvolňování glukózy a pomalejší vzestup glykémie.

Předpichování inzulinu, více času před snídaní je asi také možnost k vyzkoušení. Pokud je snídaně hned po sprše, tak můžete zkusit podání již před sprchou, jak jste zmiňovala. Sice toto podání u Vás nezabránilo přímo vzestupu hodnot glukózy, ale alespoň se v těle již postupně vstřebá inzulin a v okamžiku, kdy začnete jíst, tak už by mohl začínat působit. Pokud máte obavy z hypoglykémie během dopoledne a už se u Vás i vyskytla, tak navýšení dávky inzulinu samotného asi ideálním řešením nebude.

Doufám, že Vám moje odpověď alespoň trochu pomohla.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den,

pokusím se trochu pomoci, ale nevím jestli Vás moje odpověď plně uspokojí. Snad v ní naleznete alespoň nějakou užitečnou informaci.

Jako první bod: 

Pokud jste již jasně diagnostikovaný pacient s DM 2. typu (splňujete kritéria DM 2. typu -  např. dle lačných glykémií nebo oGTT…), tak byste měla být pouze na dietě jen v případě, že zcela netoleruje metformin a máte nízký glykovaný hemoglobin. Pokud tolerujete alespoň základní dávku metforminu, tak by Vám měla být nasazena. Dle posledních doporučení stran léčby diabetu, je vhodné nasadit metformin alespoň v malé dávce již v okamžiku stanovení diagnózy diabetu 2. typu -  a to hlavně u mladých pacientů. Kontraindikací může být samozřejmě kojení a některá onemocnění.

Dále je důležité, jak se chovají glykémie během noci. Ideální je kontrola glykémie před spaním, kolem 3 hodiny ráno a pak při vstávání (probuzení ráno).

Pokud narůstají glykémie v časných ranních hodinách může se jednat o vliv hormonů (např. kortizol, růstový hormon…), které jsou uvolňovány nad ránem (přibližně mezi 3-7 hodinou ranní). Tento proces je součástí běžného denního rytmu těla. Účinkem zmiňovaných hormonů může docházet k vzestupu glykémie právě ve zmiňované druhé polovině noci. Tento vzestup je také nazýván “ fenomén úsvitu”.

Ranní hyperglykémie může vznikat i jako reakce na noční hypoglykémii (nízkou glykémii). To je častější u pacientů s léky které mohou způsobovat hypoglykémii přímo (např. inzulin, deriváty sulfonylurey…). S ohledem na to, že jste pouze na dietě, bych u Vás výrazné noční hypoglykémie neočekávala. 

Kontrola glykémie kolem 3 hodiny může pomoci určit, zda v tento čas není glykémie např. hraničně nižší (mohla by přece jen vést k reaktivnímu zvýšení hladin cukru k ránu), nebo zda už je v tuto dobu hladina cukru vyšší než večer (to by spíše vylučovalo “fenomén úsvitu”).

Vliv na ranní glykémie může mít samozřejmě stravování předchozí večer:

Např. při večeři kolem 18-19 hodiny a pak vstávání kolem 6-7 hodiny ráno je až 12 hodin bez jídla. Tělo, které postupně zpracovává cukry pro svoji běžnou funkci, pak může mít “nedostatek” energie a  začít uvolňovat “zásobní cukr”, aby mělo z čeho pracovat. Ranní glykémie paradoxně může být poté vyšší. Hlavně u těhotných s gestačním diabetem je někdy hezky vidět při delším lačnění vyšší ranní glykémie.  Zde u některých pacientek pomáhá na ranní glykémii malá druhá večeře kolem např. 21 hodiny -  myšleno např. kousek sýra, šunky, hrnek mléka… - jen něco malého spíše bílkovino-tukového než s cukry. Tato potravina se postupně “přepracuje” v noci na energetický zdroj. Neříkám, že toto zrovna u Vás pomůže, ale pokud jste typ večeřící časně (bez druhé večeře), vyzkoušet to můžete. 

Naopak. Pokud večeříte později, může mít vliv, jak velké  porce jídla jíte a jakého jsou složení. Protože pokud je obsah vlákniny, bílkovin a tuků výrazný a večeře je později, můžou glykémie stoupat po jídle až s delších odstupem -  zde může být  2 hodiny po večeři glykémie relativně  normální a stoupá až později.  Na senzorech určených k měření hladin glukózy je někdy vidět po takovýchto jídlech dokonce druhý kopeček po několika hodinách od konce jídla.

Stoupání po probuzení (bez jídla) může být  způsobeno např. dobíhajícím efektem hormonů uvolňovaných nad ránem (jak jsem zmiňovala u “fenoménu úsvitu”). Tyto hormony mohou působit i po probuzení, v závislosti na čase, kdy vstáváte. Vliv může mít i stres, který vstávání způsobuje pro lidské tělo. Stresové hormony také vedou k nárůstu glykémie.

Následný pokles po jídle je pravděpodobně způsoben uvolněným inzulinem při jídle. Pokud je zde běžný pohyb (aerobní aktivita), jistě také působí na snižování hladin cukru.

Samozřejmě vliv mohou mít i další procesy, které v té naší tělesné chemické továrně probíhají.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den,

myslím si, že hodnota 6,2 mmol/l během dne je úplně normální hodnota. Současně jste nebyl nalačno - snídal jste. Ještě jste byl po noční směně a nevyspalý, což je stresový stav. Hormony a látky uvolňované v rámci stresu běžně zvyšují glykémii. Nemluvě o tom, že jste byl nemocný -  u většiny nemocí a hlavně zánětů dochází k zhoršení citlivosti na inzulin, nárůstu hladin cukru. Což je přirozená fyziologická reakce těla. Proto bych hodnotu 6,2 v tomto stavu vůbec neřešila. Samozřejmě je vhodné mít pravidelné kontroly praktickým lékařem dle současných doporučení stran screeningu diabetu, ale v tuto chvíli není třeba dělat nic speciálního.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den,

na tento dotaz špatně odpovídá.

Pokud máte vysoké glykémie (vysoké hladiny cukru) a nezměnila se Vaše citlivost na inzulin, medikace či stav je možné, že potřeba inzulinu bude stále podobná, ale samozřejmě jednoznačně se to nedá říct.

Bylo by ideální Váš stav, glykémie a dávku inzulinu konzultovat s Vaším ošetřujícím diabetologem.

Někdy je vhodné začít o něco nižší dávkou a dle vývoje hladin cukru případně dávku postupně navýšit, ale bez bližších informací -  znalosti důvodu vysazení inzulinu a celého Vašeho stavu si opravdu nedovolím na tento dotaz odpovědět.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den

s vyšším ranním cukrem bojuje řada diabetiků. Je to projev necitlivosti těla na inzulín (tzv. inzulínové resistence). Toto je jednou z příčin vzniku diabetu 2. typu.  Navíc je nad ránem nejvyšší hladina hormonů, které snižují účinek inzulínu.

Úkolem inzulínu je totiž přes noc, kdy si tělo samo vytváří ze zásob cukr pro činnost mozku, normalizovat ranní glykémii.

Pokud je inzulínu málo nebo špatně funguje zvyšuje se ranní glykémie i přes to, že držíte dietu. S nástupem dne klesá hladina ranních hormonů, začnete se hýbat, tedy inzulín začíná lépe fungovat a cukr klesá.

Jak zlepšíte ranní glykémii? Pokud nepomůže dieta a pohyb, přicházejí na řadu léky. Máme na výběr z více možností, lékař volí vždy individuálně  podle vašich výsledků, dalších chorob, váhy, věku. Cílem je ranní glykémie cca 5-6,5 mmol/l. Pokud bude přesahovat opakovaně 7,0 mmol/l, již doporučujeme léky.

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)