Obecné

Odpověď

Milý René, pokud je váš popis glykemických nálezů a vaší životosprávy přesný a nepodléhá skryté touze si věci malovat trochu více růžově, nemusel byste podle mého názoru nyní metformin užívat. Spolehlivě dodržovaná zdravá dieta a pravidelný tělesný pohyb bývají účinnější než podávání tohoto léku.

Jinak ale metformin je pro vás dobrý lék. Zlepšuje citlivost na působení inzulínu a tlumí nadbytečnou produkci glukózy v játrech během noci a rána. Přitom sám nepůsobí hypoglykémii a lze jej s klidem užívat při sportu a tělesné námaze. Lék se nemá používat spolu s alkoholem z bezpečnostních důvodů, protože může v těle podporovat tvorbu kyseliny mléčné (laktátu), jejíž produkci může zvyšovat také alkohol. Jako lékař vám nemohu doporučit, abyste užíval s klidem metformin a popíjel k tomu alkohol. Jednorázový exces ale nebude mít závažný efekt, případně můžete metformin jednorázově vynechat.

Metformin se má užívat dlouhodobě. Jednorázové podání nemá výraznější efekt a nemá cenu ho brát k rychlému snížení glykémie. Funguje pomalu tím, že zlepšuje efekt inzulínu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý tazateli (Pavle či Heleno?),

o své mamince neuvádíte žádné údaje ohledně léčby nebo diabetu. Pokud by se nejednalo o osobu s diabetem, lze považovat glykémii 4 mmol/l za 60 až 120 minut po jídle za normální hodnotu.

U pacienta s diabetem by mě zajímalo, jaká bývá glykémie před jídlem a jaké léky užívá. Pokud by se např. podával inzulín, tak bych u 82leté osoby považoval hodnotu 4 mmol/l po jídle za hraniční s rizikem hypoglykémie. Samotná hodnota 4 nebezpečná není, ale musel bych připustit, že jindy může být nižší a mohla by staršího člověka ohrozit. Proto bych asi doporučil lehce snížit dávku inzulínu před jídlem nebo přidat k jídlu o něco více sacharidů, např. o 10 nebo 20 g navíc (např. jedna menší houska, plátek chleba).

Pokud vaše maminka užívá perorální antidiabetika, např. metformin, tak bych nečinil nic, hypoglykémie bych se neobával.

U zdravého člověka probíhají procesy po jídle tak, že sacharidy se ve střevě štěpí na glukózu, která se postupně vstřebává do krve. To stimuluje přirozenou sekreci inzulínu, která rychle nastoupí a zabrání nadměrnému vzestupu glykémie. Vstřebaný cukr se zabuduje do jater, do tukové tkáně nebo se použije k výrobě energie v těle. Glykémie většinou trochu stoupne, zpravidla ne přes 10 mmol/l, a pak postupně klesá až k normální hodnotě, někdy i k dolní hranici normy. U zdravého člověka ovšem pod normální hodnotu neklesá.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Mirku,

nevím přesně, co to je jablečný ocet, ale představuju si něco strašně kyselého, co nejde pít. Ale proti gustu žádný dišputát! Jen doufám, že se do toho nepřidává cukr.

Jinak to, že by kyselé jídlo snižovalo glykémii je pouhá pověra. Nesnižuje. Efekt ale může mít větší příjem vody, protože ta trochu naředí krev a tím se může glykémie mírně snížit, aniž by množství glukózy v krvi kleslo.

Ostatně pokles z 12 na 10 mmol/l není žádný efekt, ale jen změna v rámci běžného kolísání hodnot.

Vy byste tedy měl jíst méně sacharidů, aby vám tolik glykémie po jídle nestoupala. Pokud ale máte hlad a jste se svojí hmotností spokojen, tak si také můžete zvýšit léčbu, což platí zejména při podávání inzulínu. U perorálních antidiabetik to tolik neplatí, důležitější je ta dieta.

Z hlediska vzniku komplikací diabetu je důležitá celková expozice organismu vysokým glykémiím. Krátkodobá hyperglykémie má tedy menší efekt než dlouhodobě mírně zvýšená hodnota. Na druhé straně se nyní hodnotí i tzv. variabilita glykémií, to znamená rozsah kolísání hodnot. Když je variabilita velká, udává se to také jako rizikový faktor. U vás ale nejsou glykémie příliš vysoké, tak bych se prozatím tou variabilitou nezabýval (někteří pacienti mají glykémie třeba až 20, potom si přidávají hodně inzulínu až dostanou hypoglykémii, musejí se znovu najíst a zase se to opakuje. A to je špatné).

Prostě jezte méně sacharidů či případně si je rozdělte na menší porce. Pijte si k tomu klidně ten svůj ocet, pokud v něm tedy není cukr.

Poznámka redakce: doporučujeme podívat se na naše fotojídelníčky s definovanou denní dávkou cukru
 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Natálie, já se mohu jako lékař vyjádřit, zda je pro vás určitá činnost vhodná či nevhodná, ale nemohu rozhodovat o tom, zda vás mohou či nemohou přijmout. Na to mají svoje pravidla různí zaměstnavatelé.

V tomto případě byste měla kontaktovat pracovního lékaře České policie, který vám podmínky sdělí. Já vám trochu práci usnadním, našel jsem předpis, na nějž posílám odkaz: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2008-444

Zde se dočtete v příloze 3, část II, bod 16, že tzv.  „závažná onemocnění endokrinní, výživy a přeměny látek“ mohou ale nemusí být překážkou pro povolání strážníka. K tomu je nutné doložit vyjádření odborného lékaře (diabetologa) jak na tom jste. Je to ale z roku 2008, mohlo se to změnit. 

Doporučení redakce: posíláme odkaz k prostudování

https://www.diastyl.cz/musi-diabetik-nahlasit-sve-onemocneni-zamestnavateli-zakon-to-nevyzaduje-omezeni-vsak-jsou/

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá (milý) Moni,

podle výsledku glukózového tolerančního testu cukrovku nemáte. Trochu málo máte zvýšenou hodnotu glykémie na lačno (hodnota do 5,6) a máte hraniční hodnotu glykovaného hemoglobinu. To ukazuje na mírnou poruchu glukózové tolerance, tedy určité riziko, že by se v průběhu doby mohla porucha prohlubovat. Doporučuji vám dělat to, co by měli dělat všichni, a to nepřibírat na váze, věnovat se pohybu a dejme tomu 2x ročně si nechat zkontrolovat glykémii ráno po celonočním lačnění.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Štěpánko,

váš dotaz je důležitý a zajímavý a na jeho zodpovězení nemohu poskytnout jednoznačnou odpověď. Nejsem dětský diabetolog, ale s diabetem včetně dětského, mám celoživotní zkušenost. Navíc jsem učinil určitou „rešerši“ v internetu a nalezl jsem zajímavé a kvalitní odkazy, které vám poskytnu.

Jako lékař s vámi musím souhlasit, že péče o dítě s diabetem v mateřské škole může být náročná. Z toho, co nepřesně formulujete, usuzuji, že uvažovaná dívenka používá inzulínovou pumpu a kontinuální senzor glykémií. Je navíc možné, že má obě zařízení propojená, takže funkce pumpy může být částečně regulována podle současných glykémií a jejího vývoje v posledních hodinách a minutách. Jde o zařízení, které se rodič musí naučit správně ovládat a potřebuje kvalitní edukaci od lékaře a od edukačních sester. Je-li správně nastavené, zpravidla dobře funguje a není třeba do jeho činnosti bezprostředně zasahovat. Pouze před jídly je nutné odhadnout množství sacharidů v jídle a podle toho určit tzv. bolusovou dávku inzulínu. Tu ovšem pumpa dokáže sama vypočítat, když na ní zadáte množství sacharidů.

Pumpa také hlásí různé situace, na které je vhodné reagovat. Např. hlásí hrozící příliš nízkou hodnotu glykémie (dítě by mělo včas sníst malé množství sacharidů), příliš vysokou hodnotu (nemusí se většinou zasahovat, pokud není hodnota vysoká příliš vysoká). Zařízení může být také propojeno s mobilním telefonem, takže výsledky mohou z dálky sledovat rodiče, ale to moc nedoporučuji, pro pedagogy je to příliš stresující, protože rodiče pak volají, často zbytečně.

Zejména při tělesném pohybu může (vzácně) dojít k vytažení inzulínové kanyly či odpojení senzoru, což vždy pumpa sama hlásí. Inzulínovou kanylu je nutné brzy znovu zavést. Není to složité. V nejhorším by mohl být přivolán rodič. Já osobně ale považuji za mnohem složitější zařízení automatickou pračku. A tu většina lidí ovládat umí, tedy pokud se tomu úmyslně nebrání, aby nemuseli prát. To se týká zejména mužů,  jak mohu potvrdit...

Toto jsou všechno úkony, které se ochotní pedagogové mohou při dobré vůli naučit. Samotné nastavení pumpy však provádějí jen dobře zaškolení rodiče. Samotná pumpa se senzorem péči o diabetes výrazně zjednodušuje, protože pumpa pracuje částečně samostatně. Při hrozící nízké glykémii se sama dočasně zastaví či zpomalí, při vysoké glykémii sama trochu přidá. Jen je potřeba zadávat množství sacharidů před jídly, ale to není příliš složité. Není nutné podávat inzulín injekcemi.

Každý člověk léčený inzulínem a malé děti zvláště mohou mít občas příliš nízkou glykémii. Pro tento případ musejí mít pedagogové dítě pod dohledem, ale tento dohled může odpovídat bez tak nutnému dohledu nad ostatními. Dítě musí mít možnost nahlásit obtíže a někdo by měl být připraven uslyšet alarmové hlášení pumpy se senzorem, který v takovém případě varuje. Zpravidla pak stačí 100 ml sladkého nápoje či půl až 1 tatranka. Nebezpečí vážné hypoglykémie vzniká jen při naprosto chybné manipulaci s pumpou nebo když dítě zůstane delší dobu bez dohledu, zejména při fyzické zátěži. I tak ale děti hypoglykémie snášejí dobře, zpravidla se vše dobře vyřeší.

Z tohoto mého líčení tedy plyne, že dítě s diabetem může chodit do školky a ochotné učitelky se mohou při dobré vůli naučit, jak dohlížet na inzulínovou léčbu a příjem potravy. Je třeba si uvědomit, že jde o celoživotní onemocnění, které když je léčené správně, umožní zdravý a téměř normální život. Děti s diabetem by se měly normálně integrovat mezi ostatní spolužáky a spolužáci by si měli zvykat, že každý je trochu jiný a je potřeba k tomu mít ohledy. Pro dítě je velmi důležité necítit se jako exot, ale jako normální spolužák. Většinou se pak děti naučí všechno zvládat samy, jen je nutné na ně dohlížet, zda si např. na procházku nezapomněly vzít něco sladkého do baťůžku. Časem se zpravidla také ukáže, že takové děti jsou většinou více samostatné a lépe připravené překonávat životní obtíže, protože jsou v tom od mala trénované.

Z mého výkladu asi také chápete můj názor, že učitelky v mateřské školy by měly být schopné rodičům s diabetickým dítětem pomoci a přijmout je do kolektivu. Musí ale k tomu být opravdu ochotné zhostit se tohoto úkolu a naučit se od rodičů a případně i od edukačních pracovníků základní postupy pro kontrolu dítěte. Musí přitom ale také přijmout určitá rizika. O nich musejí být poučeni od rodičů a ti zase musejí jasně uznat, že zodpovědnost za sledování diabetu ve školce nepřechází na pedagogy. Ti by měli mít zodpovědnost nad rámec běžné zodpovědnosti jen v tom směru, že nemohou kontrolu dítěte zcela zanedbat, ignorovat zjevné signály vážnějšího problému nebo nechat dítě delší dobu zcela bez dozoru. Zásadní je zde domluva s rodiči, nejlépe písemně potvrzená. Rodiče musejí připustit určitá rizika, která ovšem existují i doma mimo školku. Myslím tedy, že pedagogové mohou najít zdůvodnění, proč dítě do školky nepřijmou. Zda tak učiní, záleží hodně na nich, na kvalitě pracovníků ve školce a také na rodičích, kteří musejí s pedagogy spolupracovat a být vstřícní a zejména po celou dobu dostupní.

Já osobně bych tomu děvčátku moc přál, abyste jej do kolektivu přijali. Může to být přínos i pro ostatní děti i pro vás. Diabetes 1. typu má nyní přinejmenším 5 osob z tisíce. Počet pacientů s tímto onemocněním v ČR přibývá. Onemocnění se dá nyní dobře léčit a lze s ním dobře žít. Lidé by měli být o diabetu více informováni a nebát se ho. Dítě s diabetem vychovávané v izolaci si může odnášet poznamenání o své nemoci po celý život. Takových těžkostí jako je diabetes existuje dnes celá řada. Neměli bychom se lidí s obtížemi stranit, měli bychom jim pomáhat, nebo ještě lépe, brát to jako normální součást života. To není výchovné poučení a omlouvám se, pokud to tak zní. To je přání.

A nyní slíbené odkazy:

https://theses.cz/id/h2dge9/BP_-_Mikeov_Denisa.pdf

Jedná se o mimořádně kvalitní bakalářskou práci. Celou problematiku líčí lépe než já. Chtěl bych autorce moc poděkovat. Najdete zde i odkazy na některé právní normy.

https://www.diabetickaasociace.cz/radi/dite-s-diabetem-v-materske-skole-nejdulezitejsi-je-duvera-a-respekt/

Jde o velmi hezky připravený příspěvek na strunce Diabetické asociace ČR. Také moc děkuji a oceňuji.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Vlasto, Saxendu užívat můžete. Musí vám ji ale předepsat lékař, a ten by měl ověřit, že u vás není nějaký důvod, proč byste saxendu neměla užívat. Může jít třeba o nedávno prodělaný zánět slinivky a další poruchy a o tom já nemohu na dálku vědět.

Správné by ale bylo objednat se do obezitologické ambulance, kde vám navrhnou komplexní postup, jak hubnout. Myslím, že sama to nezvládnete ani s použitím Saxendy. Oni vám umí poradit a motivovat vás a dají vám různé návody, aby byl efekt trvalý. Nebojte se odhodlat k tomuto kroku, který vám doporučuji.

Doporučení redakce: Fotojídelníčky

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Jak rozlousknout váš případ?

Glykémie máte zcela v pořádku, "když se hlídáte". Glykovaný hemoglobin ale máte zvýšený až ke hranici diabetu. To ovšem znamená, že většinu času "se nehlídáte".

Nějaké léky byste na to na to bylo možné užívat, ale nebylo by pro začátek lepší "hlídat se"?

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

diabetes mellitus 1. typu je autoimunitní onemocnění, při kterém imunita ničí buňky v slinivce, které tvoří inzulin (tzv. beta-buňky) . Pokud není inzulin, tak cukr nemůže do buněk, kterým by měl dodávat energii. My poté naměříme vysoké hladiny glykémie v krvi, které tam mít nechceme, současně běžné buňky nemají vhodný energetický zdroj a “ nejsou šťastné”. U diabetu mellitu 1. typu je léčbou vždy inzulin.

Protože jste na prášcích, tak odhaduju, že jste spíše diabetik 2. typu.

Zde může hrát roli několik faktorů.

Pozitivní roli u diabetu samozřejmě hraje zdravá strava, po které tolik nestoupá glykémie. Pohyb je také důležitý, protože snižuje hladinu glykémie bezprostředně při pohybu. Při pravidelném pohybu navíc dochází k zlepšení citlivosti na inzulin a celkovému zvýšení spalované energie, což pozitivně ovlivňuje hladiny cukru v krvi.

Další vliv má samozřejmě hmotnost a hlavně množství tukové tkáně. Tuková tkáň výrazně zhoršuje citlivost na inzulin. Beta-buňky musí kvůli horší citlivosti tvořit hodně inzulinu, aby tělo mohlo stále normálně pracovat. Někdy už ale zvýšenou tvorbu nezvládnou (neutáhnou) a hladiny cukru v krvi se začnou zvyšovat. Proto se u obézních jedinců diabetes mellitus 2. typu vyskytuje častěji.

Důležitá je samozřejmě i produkce inzulinu samotná. U některých jedinců se s postupem věku snižuje tvorba inzulinu ve slinivce. Během života může docházet i k poškození buněk slinivky.  Zvyšovat glykémii mohou samozřejmě i další faktory jako stres, léky (např. kortikoidy)...  Vliv mohou mít i  jiná onemocnění.

A pak přichází klasická “nespravedlnost světa” a to je genetika. Někteří jedinci mají daný zvýšený předpoklad pro vznik diabetu. Většinou se jedná o souhru několika genů, jejichž kombinace zvyšuje pravděpodobnost DM. Existuje i diabetes s vazbou na jeden gen - ale zde se jedná o malé procento případů s tzv. MODY diabetem.  Mám v ordinaci i manželské páry, kdy jeden z páru má významnou obezitu (oproti hubenému partnerovi), minimální pohyb a nezdravé stravování a přesto má mnohem lepší kompenzaci diabetu a menší potřebu terapie než ten druhý. 

Bohužel vlivy na hladiny glykémie mohou být různorodé a “spravedlnost neexistuje” :o)

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Vážená paní Lenko, přeji dobrý den,

zvýšená hladina cholesterolu je samostatným rizikovým faktorem různých kardiovaskulárních onemocnění a vzniku nejrůznějších příhod jako je infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda. Snížení hladiny cholesterolu zcela jednoznačeně tato rizika snižuje, a to o desítky procent. Je proto velmi rozumné snížit hladinu cholesterolu na odpovídající hodnoty. Popravdě přírodnímu produkty to v podstatě nejde, pokud má pacient hladinu cholesterolu dvoj nebo i více násobnou oproti doporučeným hladinám. Přírodní produkty totiž snižují hladinu cholesterolu o 10-15 %, zatímco léky ze skupiny statinů v závislosti na dávce snižují hladinu cholesterolu o polovinu nebo i více. Je zajímavé, že omezení tuků má jen okrajový význam při redukci hladiny cholesterolu, samozřejmě pokud se nejedná o jejich zcela nepřiměřenou konzumaci, což evidentně není Vás případ. Já bych Vám zahájení užívání rosuvastatinu doporučil. Je totiž u naprosté většiny pacientů velmi dobře tolerován a jeho příznivé účinky jsou jednoznačně doloženy v klinických studiích u desetitisíců pacientů. Rosuvastatin se ale musí správně užívat. Je např. málo známo, že zelený nebo černý čaj snižují vstřebávání rosuvastatinu, podobný nepříznivý efekt má jablečný mošt, nebo pomerančová šťáva. Proto je nezbytné rosuvastatin zapíjet vždy jen vodou (kohoutkovou nebo balenou).

S přátelským pozdravem

Připojujeme současně názor nutriční terapeutky:

Dobrý den Lenko,

dle popisu vašeho jídelníčku si nemyslím, že máte chybu ve stravování. Není to ojedinělé, že i člověk se zdravým životním stylem má vysoký cholesterol.

Strava bez tuku v podstatě možná není, ale lze preferovat rostlinné tuky před živočišnými. Omezovat porci masa a četnost - především tučnějšího. Můžete zkusit zařazovat luštěniny a výrobky z nich, náhražky masa - soja, tofu, tempeh, šmakoun atd. 

Napadá mě pár věcí, které byste mohla do jídelníčku zařazovat:

místo másla floru pro activ, u které se ukazuje krásný vliv na cholesterol, zařadit lněný olej, který bohužel rychle oxiduje, ale za to má skvělý poměr omega 3/6Mk, k tepelné úpravě používat pouze řepkový olej, zařadit ořechy a semínka cca 30 g denně nebo avokádo cca 1/4 denně

Přikláněla bych se k Rosuvastinu, díky jeho užívání se nebudete muset tak omezovat a trápit dietou.

Beáta Bohnerová

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)