Obecné

Odpověď

Milý Michale, na váš dotaz nemohu poskytnout snadnou odpověď. Pokud tělo není schopno vytvářet inzulín, záleží regulace glykémií především na vašich:

znalostech

schopnostech

a vůli.

Někomu to jde lépe, jinému hůř. Je nutné pro sebe vypracovat určitá pravidla, podle nichž se snažíte správně dávkovat inzulín ve vztahu k činnosti, na kterou se chytáte a dle toho, co hodláte sníst.

Jistě už dávno víte, že inzulín člověk potřebuje pořád, i když zrovna nejí. Potřebuje určitý vhodný bazální inzulín, jako je ve vašem případě Abasaglar, i když existují jiné. Tento inzulín by měl působit 24 hodin nebo raději i déle, případně může být podáván i 2x denně, aby bylo jeho působení více vyrovnané. Je také možné používat inzulínovou pumpu, která podává jen rychle působící inzulín, ale za to po kapičkách po celý den.

Také musíte vhodně volit inzulín před jídlem a respektovat při tom např. plánovaný sport, protože při sportu většinou glykémie klesá a inzulínu pak stačí málo a nebo je nutné průběžně něco sníst.

Senzor může velmi pomoci, ale lepší je takový, který s člověkem aktivně komunikuje a oznamuje, když hrozí hodnoty nízké, nebo když glykémie stoupá příliš rychle, nebo nad stanovený limit.

Vy rozhodně potřebujete konzultaci s kvalifikovaným diabetologem a edukační sestrou, kteří vám vše rámcově znovu vysvětlí, doporučí vám potřebné a srozumitelné čtení a posílí vaši vůli. Možná i krátký edukační pobyt na specializovaném pracovišti by pro vás byl vhodný.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Martine,

já si myslím, že jste měl již před vaším onemocněním náběh na cukrovku, jenom se to nevyšetřovalo. Během nemoci Covid-19 stouply asi výrazně nároky na váš metabolismus a diabetes se projevil. Asi se to po uzdravení zlepšilo, ale ne úplně. Glykémie na lačno spadá již do pásma diabetu a je pravděpodobné, že po jídle hodnoty dále stoupají. Kromě toho si musíte přiznat, že máte dost nadváhu a asi se nyní také méně pohybujete.

Bylo by nejlepší, kdybyste si trochu o diabetu něco přečetl, např. na našich stránkách. Měl byste vědět, že mít glykémie v pořádku je pro vás důležité, stejně jako nemít zvýšený krevní tlak v zvýšené hodnoty krevních tuků. Určitě by pro vás bylo dobré mít vlastní glukometr a kontrolovat si hodnoty nejen na lačno, ale také po jídle. Podle toho byste sám viděl, zda je potřeba v léčbě něco učinit.

U diabetu 2. typu je ze všeho nejdůležitější snížit kalorický příjem, jíst jen omezené množství sacharidů a co nejvíce se pohybovat, ve vašem případě po nemoci alespoň dost chodit ven. Pokud vám glykémie výrazněji nestoupá nad těch 7,3 mmol/l, tak je pravděpodobné, že by ve vašem případě mohlo důsledné režimové opatření stačit. Mohly by se samozřejmě ještě přidat nějaké léky, ale ta dieta je nejdůležitější a měl byste to s ní nejprve zkusit. Léky se dají přidat později, když to nebude stačit, nebo když nebudete schopen ani ochoten pořádnou dietu držet. Nejde ani tak o to, co všechno nemůžete jíst. Spíš by toho mělo být málo a je pro vás výhodnější vyhýbat se kalorickým jídlům a dávat přednost zdravější stravě s dostatkem zeleniny a nesladkého ovoce.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Ivo,

Inzulín je skladován v beta buňkách Langerhansových ostrůvků v pankreatu ve formě granul (zrn,  patrných pouze při zvětšení s použitím elektronového mikroskopu). Tato granula obsahují tzv. proinzulín. Jakmile je beta buňka stimulována k uvolnění inzulínu, část granul se uvolňuje do malých krevních kapilár, kterými jsou Langerhansovy ostrůvky protkány. V té chvíli se proinzulín štěpí na 2 součásti, a to na inzulín a C-peptid. Z jedné molekuly proinzulínu tak vznikne vždy jedna molekula inzulínu a jedna molekula C-peptidu, a to v poměru 1 : 1.  Podnětem k uvolnění granul proinzulínu je nejčastěji zvýšená hladina krevního cukru, ale stimulace je možná i jiným způsobem (složkami potravy, stimulací různých receptorů aj.).

Granula proinzulínu představují v buňce zásobárnu tohoto zdroje inzulínu až na 3 dny. Granula se ale průběžně obnovují a inzulín se do zásoby v buňce vyrábí průběžně.

Tím ale společná cesta inzulínu a C-peptidu končí.

Inzulín se dostává nejprve do jaterního řečiště, kde má své významné působiště a velká část ho zde rovněž zaniká, takže se pak už nedostane skrz játra do ostatní cirkulace v lidském těle.

Naproti tomu C-peptid není tolik v játrech vychytáván a dostává se ho do cirkulace v těle mnohem více.

Inzulín, který projde játry, je navíc rychle vychytáván v cílových tkáních a zároveň je štěpen v krvi. Jeho koncentrace se sníží na polovinu během každých 4 minut.

Naproti tomu, C-peptid je v krvi štěpen mnohem pomaleji a významně se na jeho odstraňování z těla podílejí ledviny. Jeho koncentrace v krvi klesá na polovinu přibližně každých 30 minut.

Z uvedeného vysvětlení plyne, že hladina inzulínu stoupá v žilní krvi po stimulaci méně než hladina C-peptidu. Navíc, hladina inzulínu v žilní krvi rychle klesá, zatímco C-peptid klesá mnohem pomaleji. Kromě toho, pří závažnějším postižení ledvin se C-peptid odstraňuje z těla ještě pomaleji a jeho hladiny mohou být relativně vysoké, i když je inzulínu do těla uvolňováno velmi málo.

U zcela zdravých vytrénovaných osob se hladina inzulínu po jídle velmi rychle zvedá, ale potom zase rychle klesá. Pokud takový člověk déle hladoví, může mít hladinu inzulínu na lačno velmi nízkou nebo dokonce neměřitelnou, a to i když je zcela zdráv. C-peptid by ale měl jasně pozitivní.

Z uvedeného také plyne, že hladinu C-peptidu nelze přepočítávat na hladinu inzulínu. Existují sice matematické modely, které ze složitě naměřených dat vypočítávají, kolik inzulínu se do těla např. během glukózového tolerančního testu uvolňuje, ale ty slouží čistě jen k výzkumným účelům.

Hladina C-peptidu tedy může určit např.:

Je-li C-peptid v krvi měřitelný, znamená to, že se v těle tvoří také inzulín

Je-li hladina C-peptidu spíše v horní oblasti normy: inzulín se v těle tvoří významnou měrou, ale nemusí dostatečně fungovat. Tak je tomu např. u hodně osob s diabetem 2. typu nebo u osob s obezitou.

Hladina C-peptidu není měřitelná (je nulová): v těle se netvoří žádný inzulín. Pokud by někdo měl při tom hypoglykémii, znamená to, že si nejspíše  píchá injekční inzulín.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Martino,

Já se domnívám, že u vás došlo ke kombinaci hned tří věcí, které ovšem spolu souvisejí:

1. Máte zřejmě dlouhodobě nevyrovnaný diabetes. Vyšší glykémie zvyšují riziko kvasinkových infekcí. V intimních místech je tato predispozice výraznější u osob s nadváhou.
2. Dostala jste k léčbě vašich dechových obtíží inhalační přípravek s kortikoidy. Kortikoidy rovněž zvyšují riziko kvasinkových onemocnění. Proto je při inhalační léčbě kortikoidy důležité, aby se pacient naučil správně inhalovat tak, aby se léčivo dostalo do plicních sklípků a pokud možno neulpělo v dutině ústní. Měl by vám to vysvětlit plicní lékař, lékárník a také byste se o tom dočetla v návodu k použití. Po inhalaci je navíc dobré si vypláchnout ústa a vodu vyplivnout. Nakonec se malinko napít, aby v krku nezůstal žádný zbytek kortikoidu z inhalace.
3. Užíváte lék Jardiance, který funguje tak, že zvyšuje vylučování cukru močí. To sice snižuje glykémie, ale zvyšuje obsah cukru v moči, v každé kapičce. Cukr, který ulpí v okolí vyústění močové trubice, milují kvasinky. Proto je potřeba při používání léků typu Jardiance dbát obzvlášť na hygienu. Můžete se po vymočení krátce opláchnout prostou vodou, můžete také použít papír k odsátí všech posledních kapiček. Většina osob po takovémto poučení lék dobře toleruje, ale jsou osoby, které pro opakující se kvasinkové infekce nemohou lék používat.

Co doporučuji:

1. Dbejte na svoje glykémie. Vyrovnání diabetu by mělo být co nejlepší. Nejdůležitější je u osob s nadváhou úprava diety.
2. Na kandidovou infekci v ústech nejsou k dispozici pořádné léky, které by se např. daly jenom kloktat. Někdy se k tomuto účelu používají vaginální tablety, které se nechají v ústech rozpouštět. Lze použít např. Canesten vaginální tablety (nikoliv tobolky). Obsahují také kyselinu mléčnou a trochu to pění, není to určeno do úst, ale funguje to a neškodí. Ve vašem případě bych ale léčbu krátkodobě doplnil lékem proti kvasinkám i v podobě tablet nebo kapslí, aby lék fungoval v celém těle, tedy i v gynekologické oblasti. Jedná se např. o lék Mycomax 200 g jednou denně po dobu asi 5 dnů. Stejnou látku obsahuje např. Fluconazole či Diflucan. V lékárnách je k dispozici, ale pouze na lékařský předpis.
3. Věnujte zvýšenou pozornost intimní hygieně, a to podle výše uvedeného doporučení. Naopak není vhodné používat „drhnutí“ a mýdla. Stačí trochu běžné vody. Při obtížích je možné také přidat mast, např. Canesten krém.

Doufám, že po dodržení těchto doporučení budete mít za pár dnů pokoj...

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den, pokud je glykémie v druhé hodině při oGTT > 11 mmol/l, jedná se o diabetes mellitus. Proto u Vás naměřená hodnota 11,2 mmol/l jednoznačně znamená cukrovku.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Hladina cukru v krvi je regulována hormony, zejména pak inzulínem tak, aby se cukr pohyboval nalačno mezi 4-5  a po jídle  5-7 mmol/l.  U diabetiků dietou a léky regulujeme cukr tak, aby byl nalačno obvykle mezi  5-6 a po jídle 6-8 mmol/l. K poklesu cukru pod normu, tedy pod 4,0 dochází tehdy, pokud máme malý příjem cukrů nebo velký výdej energie (tedy fyzická práce).

Pokud užíváte léky na cukrovku, musí být rovnováha mezi příjmem cukrů a uvolňováním inzulínu, který glykémii snižuje. Když se více hýbete, inzulín více funguje, dochází k rychlejšímu poklesu cukru. Proto je důležité před pohybem snižovat dávky léků nebo doplňovat energii ideálně podobě rychlých cukrů. Před pohybem doplňte cukry např. 1 jablko. Pokud trvá aktivita déle, tak  doporučujeme podávat každou hodinu 20 g cukrů (to je např. jeden banán nebo 1kus pečiva, mohou to být i energetické nápoje s obsahem cukru) V dotazu nepíšete zda a jak se léčíte s cukrovkou, to je pro podrobnější odpověď důležité.

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milý Vladimíre, píšete příliš stručně na to, abych vám mohl odpovědět.

„Černá stolice“ může znamenat přítomnost natrávené krve, která pochází ze zahřívacího ústrojí. Stolice bývá, jak se říká, spíše mazlavá, dehtovitá a mívá určitý charakteristický zápach. Je-li krve více, je stolice o to řidší, člověk se cítí slabý, může mít nízký krevní tlak a rychlou srdeční frekvenci. Je to závažný stav a je nutné to hned řešit u lékaře. Ten většinou přítomnost krve ve stolici hned pozná, případně to může ověřit vyšetřením stolice.

Jinak ale je důvodů pro tmavou či skoro černou stolici více. Záleží na jídle, barvu mohou způsobit také některé léky, nejčastěji přípravky železa.

S cukrovkou to ale nemá nic společného.

Pokud jste již zažil, co se stane, když praskne žaludeční vřed, tak byste mohl stav sám posoudit. Pokud se ale cítíte špatně, stolice vám skutečně připadá mazlavá a jakoby dehtovitá, jděte k lékaři hned.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Josefíno, nejprve vám přímo odpovím na vaše dotazy a pak ještě něco dodám.

Diabetes typu LADA má podobnou, i když stejně nejasnou příčinu, jako diabetes mellitus 1. typu. Jedná se o autoimunitní onemocnění, které výhradně postihuje inzulín produkující beta buňky v pankreatu, jež produkují inzulín. V dospělosti či ve stáří ale autoimunitní proces probíhá pomaleji, nebo dokonce velmi pomalu. Proto se stává, že se zvýšená glykémie objeví spíš náhodou a postupně se ukáže, že jde o diabetes. Sekrece inzulínu je však do určité větší či menší míry zachována (je tedy pozitivní C-peptid), někdy k léčbě stačí jen perorální antidiabetika (tablety), i když to v tomto případě není úplně správný postup.
Protože jde o mírný průběh u starší osoby, myslí se na prvním místě na diabetes 2. typu. Máte pravdu v tom, že osoby s diabetem 2. typu bývají často obézní, či mají nadváhu a navíc toto onemocnění je v pokročilejším věku velmi časté. Proto bývá diabetes typu LADA často označován jako typ 2. Navíc, mnozí mají také nadváhu, ostatně, nadváha je velmi častý jev i u jinak zdravých osob.

Lékař tedy často usuzuje na typ LADA podle toho, že pacient je vysloveně štíhlý. Aby skutečně mohl ale příslušný typ diabetu označit jako LADA, je potřeba prokázat u pacienta přítomnost některých autoprotilátek, jako jsou anti-GAD, IA2 protilátky, anti-Zn8 protilátky aj. Alespoň jednu z těchto autoprotilátek.

Ve skutečnosti to ale není moc důležité. Diabetes se má léčit tak, aby byl dobře vyrovnaný, pacient neměl zbytečnou nadváhu nebo se snažil o její snížení, případně aby zbytečně dále nehubnul, je-li štíhlý. K tomu jsou dostupné mnohé léky ve formě tablet, z nichž některé zlepšují citlivost vůči inzulínu, jiné podporují dosud zbývající inzulínovou sekreci. Pokud je ale inzulínová sekrece nedostatečná a glykémie jsou vysoké, je většinou nutné přistoupit k léčbě inzulínem.

U diabetu 1. typu se nasazuje inzulín vždy, u typu LADA a u diabetu 2. typu tehdy, je-li to potřebné. Diabetes 2. typu je porucha, která se většinou postupně zhoršuje, a proto i v tomto případě bývá často nutný inzulín.

Pro vás tedy není nutné vědět, zda máte typ LADA či diabetes 2. typu. Prostě musíte být správně léčena, abyste měla glykémie vyrovnané. A to zřejmě máte, protože hodnota vašeho glykovaného hemoglobinu je vynikající. Pokud není prokázán autoimunitní proces, můžete klidně mít i diabetes 2. typu, protože u mnohých pacientů postupně klesá sekrece inzulínu a ne všichni pacienti s diabetem 2. typu jsou obézní! Nemusíte to tedy vědět. Ale pozor, až na jednu výjimku: Skutečně glykemický monitor FreeStyle Libre v současné době pojišťovna nehradí pro osoby s diabetem 2. typu. Přitom toto zařízení může být velmi užitečné pro mnoho osob s tímto typem diabetu, pokud jsou léčené inzulínem a pokud jsou odhodlány o svůj diabetes dobře pečovat. Klinicky váš typ diabetu odpovídá diabetu 1. typu či chcete-li diabetu LADA. Nepovažuji proto za nesprávné jej takto označit ve vaší diagnóze a učinit tak pro vás glukózový senzor dostupný. Není to žádný nekalý fígl. Ověřit přesně skutečný typ diabetu není  v mnoha případech možné, snad s výjimkou některých velmi silně geneticky vázaných typů. Ani negativní autoprotilátky či vyšetření C-peptidu k tomu nepostačují. Existuje také trochu opomíjený tzv. pankreatický diabetes, který není autoimunitní, ale vyvíjí se v souvislosti s postupným vazivovatěním celé slinivky břišní, včetně ostrůvků, kde se tvoří inzulín. Není to typ 2, není to typ 1 ani LADA, ale může se to projevovat velmi podobně. A pro pacienta znalost skutečného typu není pro život důležitá.

A nyní moje poznámka: Označení osob s diabetem 2. typu jako „vyvrhele společnosti“, osoby bez vůle, slabochy, tlusťochy a žravce považuji za velmi urážlivé. Mají poruchu metabolismu a často poruchu příjmu potravy, kterou sice mohou částečně ovlivnit, ale v podstatě za ni nemohou. Je to nemoc jako mnoho jiných. Není všechno dáno jenom vůlí. Vždyť mnoha lidem jíst střídmě nedělá vůbec žádné obtíže, nepotřebují k tomu žádné hrdinství a boj. Já bych snad označil jako málo disciplinované osoby ty, které na svůj zdravotní stav nedbají, a to se týká všech typů diabetu. Existuje bohužel mnoho osob s diabetem 1. typu, kteří o vyrovnání svého diabetu málo nebo velmi málo dbají, anebo se jim to prostě nedaří. Takže prosím, nedívejte se na sebe a na osoby s diabetem 2. typu z vrchu. Nijak jim tím nepomůžete a pokud vás někdo označí jako diabetika 2. typu, neste to hrdě. Oceňuje se snaha, oceňuje se pochopení sebe i druhých.

Milá Josefíno, málem bych zapomněl odpovědět na váš dotaz, co dělat, když si na noc místo „dlouhého“ inzulínu dáte „krátký“.

Dávka vašeho nočního inzulínu je 20 j. Pokud byste si omylem podala rychle působící inzulín, mohlo by vám to během 30 minut až tak 3 hodin po podání vyvolat pěknou hypoglykémii. Proto bych neopomněl vydatnější druhou večeři a pro jistotu a kontrolu si dal budíka na přibližně 3 hod. po podání inzulínu. Bude-li pak glykémie v přiměřeném rozmezí (5 – 10 mmol/l), podal bych dodatečně ten dlouhý inzulín v obvyklé dávce, jen bych doporučoval pro jistotu ještě sníst nějaké sacharidy.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Vladimíro,

Myslím, že hlavním problémem bude zbytečně vysoký příjem sacharidů v jídle, i když pochopitelně neznám podrobnosti o vašem zdravotním stavu. Janumet je lék, který zejména zlepšuje účinnost vašeho vlastního inzulínu. Gliclazid zase stimuluje sekreci inzulínu, zejména po jídle.

Vaše tělo zřejmě dokáže (i s pomocí vašich léků) srovnat glykémie během noci, kdy nic nejíte. Glykémie vám ale stoupne po obědě, který je nejspíš příliš vydatný. Vhodné by bylo zejména snížit obsah sacharidů, to znamená zejména chleba, rýže, brambor, knedlíků apod., případně byste je k obědu mohla klidně vynechat a vystačit si se zeleninou a kouskem nějakého masa. Pokud by dietní omezení nepomohlo (nebo spíš byste měla hlad a nebyla schopna dietní omezení dodržovat), byla by asi vhodná úprava vaší léčby, možná přidání jedné dávky inzulínu.

Jinak ale vaše vyrovnání snad ještě ujde, a proto si myslím, že zlepšení by se vám mělo podařit.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Kateřinu, zřejmě tušíte správně!

Než ale začnu, musím uvést, že hodně záleží na typu diabetu, na tom, jak je diabetes vyrovnaný a čím je léčený, a dále, zda je vaše tchýně obézní či přiměřené výživy, či dokonce vyhublá.

Pro léčbu diabetu je důležitá určitá pravidelnost. Je důležité vědět, kolik toho jíte a zejména, kolik to obsahuje sacharidů. Podle způsobu léčby může být jídlo rozdělené na 2, 3, 4 a někdy dokonce i 6 porcí. Je také důležité měřit si glykémie a podle toho si případně samostatně upravovat léčbu i jídlo.

K tomu ale musí být člověk jednak poučený, ale také motivovaný. Alkohol osoby s diabetem zakázaný nemají. Některé nápoje ale obsahují hodně sacharidů a ty je nutné započítávat a nepřekračovat rozumné množství.

Alkohol ale velmi snižuje bdělost a motivaci nezbytné pro léčbu diabetu. Někteří, když pijí více, jídlo zanedbávají a při léčbě inzulínem jim hrozí hypoglykémie, jiní zase množství sacharidů se zvyšující se „hladinkou“ ignorují a mají hodnoty glykémie vysoké.

Nevím, zda máte příjem alkoholu u vaší tchýně nějak ověřený, ale 2 litry vína denně, to už odpovídá slušnému alkoholismu a skončí to zaručeně špatně. Měli byste se pokusit najít k mamince citlivý přístup a pokusit se zjistit, jak moc je na alkoholu závislá, případně proč tolik pije. Možná by dokázala sama s tím něco udělat, ale pokud ne, měli byste jí nabídnou zprostředkování lékařské pomoci v protialkoholní poradně. Na vině může být samota, zklamání, nějaký žal. I zde je možné hledat pomoc. Na prvním místě z vaší strany, ale také prostřednictvím psychologa či psychiatra.

To ostatní vám říkat nebudu, protože to víte.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)