Obecné

Odpověď

Milá Vlasto, kromě vašeho dotazu jsem dostal do ruky také lékařskou zprávu vaší maminky z hospitalizace v lednu tohoto roku. Ze zprávy plyne, že jí je 94 let, má významnou srdeční arytmii, sníženou funkci ledvin. V minulosti prodělala plicní embolii a z důvodu srdeční arytmie (tzv. flutter srdečních předsíní) je trvale léčena lékem proti srážení krve, aby se neopakovala embolie krevních sraženin do plic či jinam do těla. Bylo jí zjištěno závažné zadržování moči v močovém měchýři, což svědčí o jeho nedostatečném vyprazdňování.

Důvodem přijetí v lednu byly prudké bolesti břicha, které vyzařovaly do zad, a dále nevolnost. Během krátkého pobytu se stav celkem upravil. Bylo provedeno také vyšetření CT (počítačovou tomografií) břicha, při kterém nebyl zjištěn žádný jasný patologický nález, který by potíže vysvětlil. Vaše maminka má kromě toho diabetes, o kterém se mnoho nepíše. Vy uvádíte 3 denní injekce inzulínu (nevím, jakého), glykémie tehdy v nemocnici byla 11 mmol/l.

Vy uvádíte, že mamince je lépe, když si vynechá injekce inzulínu a ptáte se, o jaký typ diabetu jde.

Vzhledem k tomu, že k vystupňování obtíží došlo již před více než 3 měsíci a nyní se stav nehorší, spíše bych se u vaší matky přikláněl ke zdrženlivému postupu, aby jí nějaký ukvapený výkon spíše nepřitížil. Potíže ukazují, že by se mohlo jednat o nějaké onemocnění střeva a na místě by asi bylo provedení kolonoskopie. Toto vyšetření je ale pro starého pacienta poměrně náročné a navíc má pacientka léčbu proti srážení krve. To by se pravděpodobně muselo přechodně upravit a nebylo by to jednoduché. Je-li mamince tedy lépe, raději bych toto vyšetření zatím nedělal. Kromě nějakého nálezu na střevě by se mohlo také jednat o porušené prokrvení ve střevní oblasti, např. v důsledku menší embolie. To se ale také prokazuje obtížně a byla by asi nutná arteriografie. Ani tu bych raději zatím neindikoval.

Jinak je celkem zjevné, že se jedná o diabetes 2. typu. Protože pro vaši matku nejsou příliš vhodné tablety pro léčbu diabetu, je podávání inzulínu na místě. Inzulín prakticky nemá žádné závažnější vedlejší účinky kromě případné hypoglykémie, tedy občasné příliš nízké hladiny krevního cukru. To sice může být velmi nebezpečné, ale u vaší matky to zatím nebylo zaznamenáno.

Co může působit výrazné obtíže a někdy i obraz, který popisujete, je hromadění moči v močovém měchýři, který se špatně vyprazdňuje. To může mít více příčin a jedna z nich je i dlouho trvající diabetes. Hromadění moči v měchýři se dá poměrně snadno zjistit např. ultrazvukem. Vaše matka by měla močit pravidelně, během dne asi každé 4 hod. Pokud přestane na delší dobu močit, např. na 12 hod., může to být již nebezpečné. Pomoci by mohl urolog a krátkodobou pomoc by přineslo zavedení močové cévky. Urolog by mohl posoudit, zda k městnání moči nejsou ještě jiné příčiny, případně zda se na tom nemohou podílet i některé léky, např. některé jejich složky, které se používají proti bolesti.

Že by potíže vaší matky pramenily ze samotného podávání inzulínu, to téměř vylučuji.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Michale, jistě vám musí být jasné, že čím méně informací o svém zdravotním stavu nám podáte, tím hůře vám budeme moci poradit s ohledem na vaši situaci.

Vlastně jediné, co víme je, že máte diabetes 1. typu, který není dobře vyrovnaný, a že máte epilepsii.

Epilepsii máte asi po úrazu hlavy. Diabetes 1. typu po úrazu nevzniká. Nicméně je pravděpodobné, že jste už určitou vlohu pro toto onemocnění dříve měl, a velké zatížení vašeho organismu v souvislosti s úrazem vedlo k tomu, že se diabetes projevil.

I když tedy toho o vás vím jen velmi málo, na prvním místě bych vám doporučoval, abyste se naučil zvládat dobře svůj diabetes.  Glykémie byste určitě měl mít nižší, ale zároveň byste měl předcházet hypoglykémiím. Hypoglykémie mohou být příčinou epileptických záchvatů. Tím ale vzniká riziko, že vy si budete schválně udržovat glykémie vysoko, aby vám hypoglykémie nehrozila. Myslím ale, že hodnoty mezi 9 – 10 mohou být pro začátek vyhovující. Až se to lépe neučíte, mohl byste usilovat o hodnoty nižší, 5 - 9 mmol/l.

Pro zlepšení vyrovnání diabetu budete potřebovat

1. Rozumět dobře diabetické dietě. Navrhuji návštěvu dietního terapeuta, který vám poradí, jak na to. Jedna návštěva ale asi stačit nebude.
2. Měl byste si pravidelně měřit glykémie. Já vám moc doporučuji kontinuální senzor hladiny glukózy v podkoží. Bude vám trvale ukazovat, jakou máte glykémii, zda klesá či stoupá, a bude vás varovat, pokud by hrozila hypoglykémie. To by také mohlo zlepšit průběh epilepsie a dodat vám víc klidu.
3. Ve spolupráci s vaším diabetologem a edukační sestrou byste se měl naučit upravovat si dávky inzulínu podle toho, jakou máte glykémii, co hodláte sníst a jak moc se budete fyzicky namáhat. K tomu je ale moc nutná motivace a snaha.

Nevím, jak vážná je vaše epilepsie, ale zlepšení diabetu a prevence hypoglykémií by vám mohlo hodně pomoci. Myslím také, že by vám to dodalo potřebnou sebejistotu a postupné uklidnění, že to zvládnete. Snažte se k tomu využít veškeré pomůcky, které jsou nyní pro diabetiky dostupné. Ale bez vaší velké snahy to nepůjde. Žádná pomůcka nefunguje sama o sobě.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Pavlo,

jedná se o dvě rozdílné věci.

1. Průběh mnoha onemocnění u pacientů s diabetem závisí na tom, jak jsou tito pacienti schopni o svůj diabetes pečovat, když jsou nemocní. Obecně se dá říci, že každé další závažnější onemocnění může komplikovat vyrovnání diabetu. V prvé řadě vyrovnání diabetu velmi záleží na schopnostech a motivaci pacienta. Když je člověk nemocný, může se o sebe hůře starat. Takovým příkladem je třeba vážnější úraz, kdy si pacient nemůže sám měřit glykémie, nemůže si přesně sám odměřovat sacharidy v dietě, injekce inzulínu mu musí dávat někdo jiný apod. U těžké formy onemocnění COVID-19 se pacient octne na jednotce intenzivní péče a o diabetes se sám starat nemůže vůbec.

Kromě toho některá onemocnění vyvolávají poruchu citlivosti tkání vůči inzulínu. Stává se tak např. při horečce, při nemožnosti se pohybovat nebo při vyplavení stresových hormonů, jak je tomu např. často u nově vzniklého infarktu myokardu. Někdy se dokonce podávají léky, které mohou glykémii zvyšovat.

To vše může vést k tomu, že diabetes je špatně vyrovnaný. To vytváří špatné podmínky pro hojení ran, pro zvládání stresu, pro imunologické překonání infekčního onemocnění apod.

2. Pacienti s déle trvajícím diabetem mají často přidružené komplikace. Některé mohou být zjevné, jako jsou např. vážnější postižení nervů nebo přítomnost diabetického onemocnění ledvin. V některých tkáních se dlouhodobé postižení nemusí při jinak dobrém zdraví projevovat. To se např. týká i plic, které jsou vstupní branou pro infekci COVID-19. Kromě toho, když je průběh virového onemocnění těžký, může snáze dojít k selhání orgánů, které jsou již diabetem poškozené. Může tedy snáze vzniknout selhání ledvin, jater, ale také plic.

S onemocněním COVID-19 u pacientů s diabetem je zajím málo zkušeností. Podle mého názoru ale se mohou kombinovat oba uvedené problémy současně. Očekával bych, že u dobře léčeného pacienta s diabetem 1. typu nebo typu LADA, který nemá pokročilé komplikace diabetu a který o sebe bude v průběhu onemocnění schopen dobře pečovat, by mělo onemocnění COVID-19 probíhat se stejným rizikem, jako u pacientů bez diabetu. U většiny by tedy případná nákaza měla proběhnout velmi lehce nebo lehce, u malé části hůře, a jen zcela výjimečně by onemocnění mohlo ohrozit život.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Marcelo, neznám věk vašeho přítele a také nevím, do jaké míry se u něho rozvinula metabolická porucha, než mu byl diabetes zjištěn a začala řádná léčba.

Při déle trvající poruše a vysokých glykémiích se tělo může částečně adaptovat na zvýšenou koncentraci tzv. osmoticky aktivních látek. Hlavními takovými látkami jsou ionty kuchyňské soli – sodík a chlorid. Z hlediska osmotického hraje glukóza za normálních okolností malou roli, protože její koncentrace v krvi je nízká. Nicméně u rozhozeného diabetu je koncentrace glukózy vysoká, a to se již může projevit. V důsledku toho se „osmotické poměry“ upraví i v oční čočce, která obsahuje hodně vody a její konsistence závisí na osmotickém tlaku.

Jen pro představu, osmotický tlak nebo osmotické síly je například to, co vede k tomu, že když k hromádce soli nebo cukru přidáte loužičku vody, voda se začne do sypké látky nasávat. V čisté vodě je totiž osmotický tlak velmi nízký. V silném roztoku soli nebo cukru je naopak osmotický tlak velmi velký. Když se tedy voda dostane k soli či cukru, začne se osmotickou silou „nasávat“.

S oční čočkou se může v menší míře dít něco podobného. Náhlé zlepšení glykémií mění její osmotické poměry a ona trochu mění svoji konsistenci. Může se trochu zakalit nebo dokonce měnit tvar. To se projeví pocitem zamlžení.

Tento stav se zpravidla sám postupně upraví, když se bude váš přítel správně léčit. Nicméně může se jednat také o jiné možnosti. Každý diabetik má být pravidelně sledován očním lékařem a oční vyšetření by mělo být vždy provedeno u nově zjištěného diabetu. Nebude-li se porucha rychle upravovat (do několika dnů), bude muset si váš přítel vyžádat oční vyšetření, a to navzdory současné epidemii. Jen bude nutné, aby lékaře ujistil, že nebyl v kontaktu s nikým infekčním. V horším případě bude muset napřed podstoupit vyšetření na přítomnost koronaviru, ale o tom rozhoduje epidemiolog a nikoliv oční lékař. Lékaři v době epidemie rozhodně nepřestávají pracovat. Jen je nutné omezit taková vyšetření, která nejsou nutná.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Dobrý den, máte pravdu dříve bylo k dispozici například pero HumaPen MEMOIR (od Eli Lilly) nebo NovoPen Echo (od Novo Nordisk). V portfoliích firem se sice na internetu nacházejí, ale běžně v lékárnách nebo zdravotnických potřebách v ČR dostupná nejsou. NovoPen ECHO jsem zahlédla na několika internetových stránkách ještě v prodeji (ale jak jsou validní je otázka). Pokud by Vám stačila trochu jednodušší funkce - ukázání času od posledního podání inzulinu - je nyní na trhu sehnatelný Timesulin (http://www.timesulin.cz/index.php) - což je speciální víčko, které se dá použít u jednorázových per -  slouží jako časovač a ukazuje dobu od poslední aplikace.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová z diabetologické stanice a ambulance Interní kliniky Fakultní nemocnice v Motole)

Odpověď

Milá Libuško, když to tedy chcete slyšet, tak máte prediabetes. Občas máte trochu vyšší glykémie na lačno, občas hraniční po jídle. Orální glukózový test vám vyšel dobře, jestli jste to dobře napsala. A máte trochu vyšší hodnotu glykovaného hemoglobinu.

Ale co z toho plyne? Já po letech v oboru s trochou přehánění rozlišuji osoby které mají diabetes a osoby, které ho ještě nemají, takže by se tomu dalo říkat prediabetes. To už je ale deformace letité praxe.

Vy jste celkem štíhlá. Tak bych vám doporučil zůstat štíhlá a dost se pohybovat. Nejíst mnoho sacharidů (tak do 150 g denně), dost zeleniny.

Někdo by možná doporučil ještě metformin, např. 2x 500 mg. To by mohlo pomoci předcházet zhoršování, ale já bych u vás vsadil spíš na dietu, protože jste štíhlá a dokážete to.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Dano, glukózový toleranční test není žádný šokující výkon, i když vypít půl litru sladkého čaje není moc velký gastronomický zážitek. Cukru je tam asi tolik, jako když si dáte k obědu normální českou porci žemlovky. To by vás asi nezabilo, že?

Já ale glukózového tolerančního testu velký milovník nejsem. Většinou se jen prokáže to, co stejně víme. Někdo má ale rád, když mu podle čísel vyjde: nejsem diabetik. Nebo doktor pacientovi ukáže: vidíte, tak jste diabetik. Ve skutečnosti však někdy mezi tím velký rozdíl není. Asi jako bych někoho hodnotil, zda je tlustý nebo ne.

Takže myslím, že vám občasné měření glykémie na lačno a občas po jídle poslouží spíš lépe. Uvidíte změny v čase. A ještě něco. V dnešní koronarové době bych zbytečně na vyšetření k doktorovi neběhal. Opravdu je lepší, když si sama změříte glykémii. Větší problém je, jak s výsledky naložíte. Když budou hodnoty vyšší, donutí vás to k nějaké úpravě režimu? Budete méně jíst a více se pohybovat? To bude spíše ten šok, až si dáte na talíř jedno jablko a kelímek bílého jogurtu a nazvete to obědem.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Naďo, vaše glykémie nejsou zase tak strašné a zatím kvůli nim běhat nikam nemusíte, zvláště když si můžete glykémie sama kontrolovat. Prvním opatřením je samozřejmě úprava životosprávy, viz naše rubrika dieta, jde zejména o omezení sacharidů v jídle. Sama uvidíte podle měření, zda to funguje. Měřte se občas po jídle.

Jinak nevím, jak moc máte ketony v moči. Jedno + vzniká u někoho po delším lačnění. Ale ++ a zejména +++ může už znamenat poruchu, kterou by měl řešit lékař. Já vás nevidím, ale kdybyste byla mladá a štíhlá a měla ketony ++ či více, tak bych také uvažoval, že může jít o projev diabetu 1. typu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Lucie, odpověď se pokusím zahájit pokusem o vtip. Molekula glukózy existuje v přírodě jako dvě formy L a D, které se od sebe liší jen tím, že jedna je zrcadlovým obrazem té druhé. Jako když se díváte do zrcadla a máte na levé tváři pihu. V zrcadle ji uvidíte na své pravé tváři, ale jinak jste to úplně vy.

Když rozpustíte L glukózu ve vodě, láme se v roztoku světlo doleva. Když rozpustíte D glukózu, světlo se láme doprava. Proto označení D (dexter, což znamená vpravo). V krvi má člověk ale pouze D glukózu. L glukózu člověk vůbec nedokáže metabolizovat. D glukóze se také dříve říkávalo dextróza. Tak byste podle všeho měla mít vyšší glykémii vpravo.

To je ale jen hloupý vtip, který mě napadl. Jinak to opravdu není možné, abyste v kapilární krvi měla odlišné koncentrace glukózy nalevo a napravo. Pamatujte, že osobní glukometr neměří přesně a ani k velmi přesnému měření není určen. Při hodnotách glykémie kolem 5 – 6 mmol/l je přípustná odchylka asi 1 mmol/l plus i minus.

Když se např. 2x píchnete do malíku či prsteníku na stejné ruce, nemusíte tedy dostat naprosto stejné výsledky. Záleží na náhodě, ale také na velikosti kapky, rychlosti, s jakou krev nasajete na testovací proužek, teplotě ruky a také na případných nečistotách na prstu (zbytky ovoce, např.) apod.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Tomáši, podle toho, co líčíte, bude možná správná odpověď spočívat v tom, co shledali lékaři před časem, kdy jste podstoupil podrobné vyšetření, tedy panická porucha. Tuto diagnózu může lékař – internista použít až jako poslední a napřed musí vyloučit ostatní možné příčiny. Já nevím, jaká vyšetření jste podstoupil, a navíc je opravdu doba nyní komplikovaná. Pokud by se vaše problémy výrazně zhoršily, tím myslím to bušení u srdce, tlak na hrudi a podobně, určitě byste ale měl vyžádat opětovné vyšetření i za dnešních okolností. Především je nutné vyloučit srdeční arytmii, což lze vyšetřit i doma po zapůjčení speciálního přístroje od kardiologa. Také se může jednat o náhle nízký krevní tlak. Proto byste asi časem měl být vyšetřen kardiologem.

Diabetu se ale nyní určitě nemusíte bát, i když jsou vaše hodnoty glykémií hraniční. Na nějaké bezprostřední léčebné opatření to není. Také jste se měřil jen osobním glukometrem (i když to chválím) a ne za zcela standardních podmínek.

Hodnota glykémie na lačno 5,6 mmol/l je hraniční, 11,1 za 2 hodiny již odpovídá diabetu. V budoucnu to bude třeba ověřit, nyní ale určitě stačí, když se změříte tak 1x týdně, abyste se ujistil, že se to nehorší.

Náhlé spontánní hypoglykémie byste klidně mohl mít. To ale nesouvisí s diabetem a jednalo by se tedy o jinou poruchu. Příčin je mnoho, i když jsou poměrně vzácné. Vy jste ale hypoglykémii nezachytil. Musel byste mít tak 3,5 a méně, nejspíše pod 3,2 mmol/l. V nemocnici se to testuje tak, že pacient dlouho nic nejí, klidně až 3 dny a čeká se, zda nebude mít příznaky hypoglykémie. Pokud ano, nabere se  opakovaně glykémie a současně se změří hladina inzulínu v krvi. Vysoká hladina inzulínu při hypoglykémii je známka nadměrné tvorby inzulínu a je pak nutné pátrat proč. Naopak mírná hypoglykémie s nízkou hladinou inzulínu se při hladovění může vyskytnout, u někoho ale snáze.

Pokud jde o vaše otoky, to nemohu posoudit. Především by bylo potřeba vědět, jak jsou velké a kam až sahají, či zda jsou i jinde na těle než na nohách. Mohl by to být projev srdečního či plicního onemocnění, onemocnění ledvin, ale také jen přílišné pití večer a příliš velký příjem soli.

Existuje řada možných příčin kolapsových stavů. Napřed tedy bude nutné vyloučit ty časté. Pak teprve by bylo vhodné podstupovat složitější sledování. Uklidnit vás nyní může, že závažnější formu diabetu nemáte. Doporučuji vám nyní dostatek pohybu a omezení sacharidů v dietě, např. na 200 g denně. Vzorový jídelníček najdete i na našich stránkách v rubrice ŽIVOTOSPRÁVA.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)